本文介绍一种采用可旋转Jackson手术床的单一体位俯卧位侧后方胸膜后椎体切除术。该技术适用于多种病因，包括脊柱畸形、感染、创伤和肿瘤。
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本文内容
摘要
摘要
俯卧侧卧单体位脊柱手术可同时操作脊柱的前、后柱，避免重新铺巾并改善腰椎前凸对线。微创经胸膜后入路可避免单肺通气和膈肌松解可能带来的并发症。
使用可旋转的透射线Jackson手术台，我们对T7至L1节段的病变实施微创经胸膜后入路椎体切除术。将患者以俯卧位用胶带及对侧体位固定器妥善固定后，将手术台向非手术侧旋转30°。通过术中C型臂透视获取真实的前后位（AP）和侧位影像。在目标椎体的前、后边界之间做一5–6 cm的切口。切除切口下方最近的一段肋骨，长度约8–9 cm，以建立手术通路。仔细分离胸膜后间隙，避免穿透壁层胸膜，沿肋骨腹侧延伸至目标椎体的肋骨头。切除肋骨头，并结扎节段血管。暴露相邻的椎间盘水平及椎体前缘。准备上下椎间盘，并使用适当器械完成椎体切除。如有需要，可切除椎弓根以暴露椎体后壁，实现对腹侧硬脊膜的直接减压。在侧方入路过程中，可同时经皮置入椎弓根螺钉；若需截骨，则可在将手术台转回水平位后进行螺钉置入。关闭切口前进行漏气试验；若胸膜受损，可放置胸腔引流管。
这种俯卧位侧方微创胸膜后椎体切除术技术可实现侧方与后方入路的同时操作，且无需重新铺巾。该技术特别适用于在不损伤后方韧带复合体的情况下，对前方病灶进行微创手术治疗。
引言
胸部病理学的处理方法仍然具有挑战性。病灶可以通过基于后侧的方法（经椎弓根、肋横突切除或外侧胸膜外入路）或基于外侧的方法（开胸或胸腔镜入路）进行处理1。
在前外侧入路中，开胸手术可通过经胸膜（TP）或后胸膜（RP）途径进行。TP与RP的主要区别在于入路相关并发症的发生情况。TP入路需要单肺通气并破坏胸膜，导致较高的入路相关并发症发生率，尤其是肺部并发症和肋间神经痛，发生率介于16.7%至50%之间2,3,4,5。RP入路可最大限度减少组织侵袭，并避免单肺通气，从而降低肺部并发症的发生。Soda等人的一项直接比较研究表明，与TP入路相比，RP入路相关的胸腔积液合并肺炎的发生率显著更低（5.2% vs. 20%）6。此外，在必要时，RP入路可在胸腰段区域与腹膜后入路联合使用，而无需切开膈肌7,8。
近年来，单一体位双入路技术因其能够提高手术室效率而受到关注。一项纳入1196例患者的荟萃分析显示，与术中翻转体位的患者相比，采用单一体位的患者手术时间更短，住院时间更少。然而，在单一体位组中，侧卧单一体位患者的椎弓根螺钉置入相关并发症发生频率高于俯卧单一体位患者。这表明，外科医生在俯卧位下实施后路手术可能更为熟练和舒适9,10。
采用可旋转的Jackson手术台进行俯卧位侧方胸膜后入路具有三个显著优势。第一，胸膜侵袭最小化：胸膜后入路可减少胸膜损伤，从而降低术后肺部并发症的风险。第二，术者对俯卧位下后路手术操作更为熟悉：术者对侧卧位下进行后路手术较为陌生，会增加螺钉置入相关并发症的风险。第三，提高手术室效率：使用可旋转的Jackson手术台，可快速从旋转俯卧位转换至水平俯卧位，无需重新铺巾和调整体位。
本研究旨在评估俯卧侧位经胸腹入路（prone lateral RP approach）的可行性，并报告一系列病因各异的连续患者的手术结果。此外，本研究还旨在比较俯卧侧位经胸腹入路与传统分阶段侧卧位经胸椎体切除入路（decubitus TP approach）联合水平俯卧后路入路在肺部并发症及外科手术结果方面的差异。
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方案
本研究经长庚医疗财团机构审查委员会批准（IRB 编号：202400604B0）。已获得参与本研究患者的知情同意。
1. 术前体位准备
- 术前沟通
- 脊柱外科医生与麻醉医生之间的术前沟通对于俯卧侧位手术至关重要。为此，术中需将患者体位调整为30°–40°的旋转角度，并维持一定时间。
- 入路侧别的决策
- 对于胸段（T8–T11），应采用右侧入路以避免主动脉的移动。相反，对于胸腰段（T11–L2），应采用左侧入路，因其可能与左侧腹膜后腰大肌前方入路相关。
注：然而，入路侧别的选择可能根据病变的侧位性而有所不同。
- 对于胸段（T8–T11），应采用右侧入路以避免主动脉的移动。相反，对于胸腰段（T11–L2），应采用左侧入路，因其可能与左侧腹膜后腰大肌前方入路相关。
- Jackson手术台垫片放置
- 对于胸膜后入路，无特定的垫片位置规定。应确保不遮挡手术视野（图1）。
注：若需联合采用腹膜后入路，应确保入路侧的髋部垫片向下延伸至大腿上部，以便在俯卧位时充分暴露从肋骨至髂嵴的区域。
- 对于胸膜后入路，无特定的垫片位置规定。应确保不遮挡手术视野（图1）。
- 患者体位摆放
- 所有俯卧侧位手术均应使用Mizuho Jackson模块化手术台系统。全身麻醉诱导后，将患者俯卧于可旋转的透射线Jackson手术台上。
- 侧方定位器的放置
- 在对侧放置两个透射线的侧方定位器，用于在体位旋转过程中支撑肋骨和股骨大转子区域，并在植骨过程中作为背部阻挡结构。
- 若使用非透射线定位器，应确保其不遮挡术中透视视野，例如在放置S2骶髂关节螺钉（S2AI螺钉）时的闭孔斜位“泪滴”影像。
注：目前实施此类手术的机构对患者体重无限制。本病例系列中最肥胖患者的体重为108.7 kg。外科医生可在患者与定位器之间添加脂肪垫以防止皮肤压力性溃疡或擦伤。
- 固定胶带的使用
- 为进一步稳定患者，应对腿部、手臂和头部使用胶带固定。应小心将头部用胶带固定于手术台上，避免过度牵拉，并确保在手术台旋转过程中头部始终由定位垫支撑（图2）。
- 手动旋转患者体位
- 患者安全固定后，手动将其向远离入路侧的方向旋转30°–40°。对于胸段或胸腰段脊柱手术，通常手动旋转约30°（图3）。
注：若计划联合采用腹膜后入路，旋转约40°可优化对下腰椎节段（L3–L5）腰大肌前方通路的显露。
- 患者安全固定后，手动将其向远离入路侧的方向旋转30°–40°。对于胸段或胸腰段脊柱手术，通常手动旋转约30°（图3）。
- 手术节段标记
- 在C型臂透视下，于标准侧位和正位（AP）影像中标记侧方和后方的手术节段。
- 对于胸段或胸腰段节段，皮肤切口应以目标节段最近的肋骨为中心，该肋骨随后将被取下作为自体骨移植物。对于单节段或双节段椎间盘切除术，通常4–5 cm的切口已足够（图4）。
注：标准侧位影像的特征是终板与椎弓根平行；标准正位影像则表现为棘突对称地平分两侧椎弓根。
- C型臂的定位
- 标记完成后，对患者进行消毒并铺巾，暴露侧方和后方的手术通路。将C型臂置于标准正位（AP）位置并固定（图5）。必要时，可通过旋转C型臂获得标准侧位影像。
- 为便于在旋转后的俯卧位患者中重新定位标准正位和侧位影像，应记录C型臂的具体旋转角度。
2. 手术技术
- 工作流程
- 对于俯卧侧方手术，首先在旋转的俯卧位下采用胸膜后入路进行椎间融合，随后在水平体位下置入椎弓根螺钉。
- 外科医生的人体工学
- 在患者腹侧进行操作。
注：外科医生在显露手术通道时站立操作，后续侧方手术的其余步骤可坐位完成。
- 在患者腹侧进行操作。
- 肋骨剥离
- 在约30°旋转的俯卧位下切开皮肤，然后尽可能靠背侧进行肋骨的环周骨膜下剥离。
- 在将肋骨从肋下血管神经束和壁层胸膜分离后，使用肋骨剪和咬骨钳进行部分肋骨切除。
- 胸膜后间隙的建立
- 参照Uribe等11所述方法，在胸内筋膜与壁层胸膜之间仔细建立胸膜后间隙。
- 为降低后续操作中意外撕裂壁层胸膜的风险，应在目标椎间盘上下方充分进行胸膜后钝性剥离。
- 肋骨头切除与牵开器固定
- 在建立胸膜后间隙后，将固定于手术台的斜外侧椎间融合（OLIF）牵开器就位，将壁层胸膜向腹侧牵开。随后，根据需要切除邻近目标椎间盘及椎弓根处的肋骨头，以暴露手术视野（图6）。
- 椎间盘准备
- 在充分暴露手术通道后，使用刀具行纤维环切开，并使用椎间盘刨削器和咬骨钳行椎间盘切除，以准备上下相邻椎体间的椎间盘区域。
- 椎体切除术与融合器置入
- 完成椎间盘准备后，使用骨凿、咬骨钳和高速磨钻小心切除椎体。如需直接减压，可切除同侧椎弓根，以便直视后纵韧带（PLL）和腹侧硬脊膜。
- 在手术显微镜下进行直接减压。当需要显著矫正成角畸形时，切开前纵韧带（ALL）。
注：若松解了ALL，应确保融合器不要放置过偏腹侧；若松解了PLL，则应确保融合器不要放置过偏背侧。
- 漏气测试
- 在30°旋转俯卧位下完成胸膜后手术操作后，使用注射器向伤口内注入无菌水，以检测胸膜完整性。
- 伤口充满液体后，开始使用呼吸球囊通气。若脏层胸膜受损，水面将出现气泡，此时需放置胸腔引流管。
- 后路手术
- 完成漏气测试后，将手术床旋转至水平位，无需重新铺巾。
注：此体位更符合外科医生习惯，便于实施基于后路的手术操作，如椎弓根螺钉置入（开放或经皮）、减压、截骨术、骨水泥增强及内镜手术。
- 完成漏气测试后，将手术床旋转至水平位，无需重新铺巾。
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结果
队列人口统计学
从2022年4月至2025年1月，共有27例连续患者接受了单一体位俯卧侧卧位胸膜后（RP）椎体切除术。该队列与54例接受传统两阶段仰卧侧卧位胸膜内（TP）入路联合俯卧位后路入路椎体切除术的患者进行了比较。在RP组中，平均年龄为62.3岁，男性占队列的63%。平均体重指数（BMI）为26，Charlson合并症指数平均为3.2。患者的手术指征具有多种病因，包括脊柱畸形（30%）、感染（37%）、创伤（19%）和肿瘤（15%）。在上述所有参数中，RP组与TP组之间未观察到显著差异。更多详细信息请参见表1。
手术室效率
在手术室效率方面，RP 组在单次麻醉过程中同时接受前后路手术的患者比例显著更高（一期 A+P：88.9% vs. 37.0%，p < 0.001）。对于接受一期 A+P 手术的病例，RP 组的手术时间与 TP 组相比无显著差异（443 分钟 vs 394 分钟，p = 0.054）。关于术后引流，RP 组仅在术中发生胸膜损伤时置入胸腔...
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讨论
本研究介绍了一种单一体位俯卧位侧方经胸膜后椎体切除术的详细操作方案。手术过程中应特别注意椎间盘的准备，因为椎间盘切除程度与骨性终板保留之间的平衡对于实现骨性融合及预防融合器沉降至关重要12。此外，若在漏气试验中发现胸膜意外破损，应放置胸腔引流管（具有更大直径和更强负压），而非使用Hemovac引流装置。
在手术室效率方面，与TP组相比，RP组在单次麻醉过程中同时接受前路和后路手术（A+P）的患者比例显著更高（88.9% vs. 37.0%，p < 0.001）。当采用旋转俯卧位下的胸膜后入路手术时，外科医生更倾向于实施一期A+P手术。在接受一期A+P手术的病例中，RP组与TP组之间的手术时间无显著差异（443分钟 vs. 394分钟，p = 0.054）。然而，该结果可能受到选择偏倚的影响，因为在TP组中耗时较长的手术更可能被分为二期进行。
此外，经肋骨入路（RP）需要钝性分离胸内筋膜与壁层胸膜，而经胸膜入路（TP）则直接切开胸膜，自然节省了操作时间。值得注意的是，对于在...
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披露
所有作者均无利益冲突需要声明。
致谢
我们感谢叶育成在整个研究过程中提供的宝贵指导与支持。 这项工作由 Chang 资助 恭和纪念医院（资助） 无 CMRPG3P0411）
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 股骨支撑同种异体移植物和肋骨自体移植物 | N/A | N/A | |
| 肱骨支撑和松质同种异体移植物 | N/A | N/A | |
| Obelisc 椎体替代系统 | Ulrich | CS 2920-17 | 可扩张 Cage |
| Obelisc 椎体替代系统 | Ulrich | CS 2920-20 | 可扩张 Cage |
| Obelisc 椎体替代系统 | Ulrich | CS 2920-23 | 可扩张 Cage |
| T2 STRATOSPHERE | Medtronic | 436013D | 可扩张 Cage |
| 胫骨松质同种异体移植物、肋骨自体移植物和胫骨支撑同种异体移植物 | N/A | N/A | |
| 胫骨支撑同种异体移植物和胫骨松质同种异体移植物 | N/A | N/A | |
| 胫骨支撑同种异体移植物和肋骨自体移植物 | N/A | N/A | |
| 胫骨支撑同种异体移植物、股骨头松质同种异体移植物和肋骨自体移植物 | N/A | N/A | |
| 胫骨支撑和松质同种异体移植物 | N/A | N/A | |
| 尺骨支撑同种异体移植物和局部骨自体移植物 | N/A | N/A |
参考文献
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