使用可旋转射线可透 Jackson 台的俯卧位外侧微创胸膜后小体切除术

摘要

在这里，我们介绍了一种带有可旋转 Jackson 台的单位俯卧外侧胸膜后体切除术。该技术适用于多种病因，包括畸形、感染、外伤和肿瘤。

摘要

俯卧位单位脊柱手术允许同时作前柱和后柱，避免重新悬垂并改善前凸对齐。微创胸膜后入路可避免与单肺通气和膈肌复位相关的潜在并发症。

使用可旋转的射线可透 Jackson 检查台，我们对 T7 至 L1 的病变进行微创胸膜后小体切除术。用胶带和对侧定位器将患者固定在俯卧位后，将手术台从手术侧旋转 30°。真前后位 （AP） 和侧位视图使用术中 C 臂透视获得。在目标椎骨的前缘和后缘之间做一个 5-6 厘米的切口。切口下方最近的肋骨被切除约 8-9 厘米，以方便进入。在不穿透壁层胸膜的情况下仔细解剖胸膜后间隙，沿肋骨腹侧延伸至目标椎骨的肋骨头。切除肋骨头，结扎节段血管。相邻的椎间盘水平和前椎体暴露出来。准备上下椎间盘，并使用适当的器械进行尸体切除术。如果需要，可以切除椎弓根以露出椎后壁，以便直接减压腹侧硬脑膜。如果需要截骨术，可以在外侧入路期间或将手术台旋转回水平位置后进行同时经皮椎弓根螺钉插入。伤口闭合前进行漏气试验;如果胸膜受阻，可以插入胸管。

这种俯卧位外侧微创胸膜后椎体切除术技术允许同时进行侧位和后位入路，而无需重新铺设。它特别适用于在不牺牲后韧带复合体的情况下对前部病变的微创入路。

引言

胸部病理学的方法仍然具有挑战性。病变可以通过基于后部的方法（经椎弓根、肋横断术或腔外外入路）或基于侧的方法（开胸术或胸腔镜^方法）1 进入。

在前外侧入路中，开胸手术可以通过经胸膜 （TP） 或胸膜后 （RP） 入路进行。TP 和 RP 之间的主要区别在于入路相关的并发症。TP 入路需要单肺通气和胸膜侵犯，导致入路相关并发症的发生率更高，尤其是肺部并发症和肋间神经痛，范围从 16.7% 到 50% ^不等2,3,4,5。RP 方法可最大限度地减少组织浸润并避免单肺通气，从而减少肺部并发症。正如 Soda 等人的直接比较所证明的那样，与 TP 方法相比，RP 方法与胸腔积液伴肺炎的发生率显着降低相关（5.2% 对 20%）⁶。此外，如果需要，RP 入路可以与胸腰椎区域的腹膜后入路相结合，而无需膈肌下拉 ^7,8。

最近，单位置双入路因其能够提高手术室疗效而受到关注。据证明，在一项包括 1196 名患者的荟萃分析中，与翻转患者相比，单体位患者的手术时间和住院时间更短。然而，在单卧位组中，与俯卧位单位相比，卧位单位更频繁地观察到椎弓根螺钉放置并发症。这表明外科医生可能更愿意在俯卧位进行后路入路 ^9,10。

使用可旋转 Jackson 台的俯卧外侧胸膜后入路具有三个显着的好处。首先，轻微的胸膜浸润：RP 方法减少了胸膜侵犯，从而降低了术后肺部并发症的风险。其次，外科医生对水平俯卧位的后路手术的熟悉程度：外科医生不太熟悉在卧位进行后路手术，这增加了螺钉放置并发症的风险。第三，提高手术室效率：使用可旋转的 Jackson 病床可以从旋转的俯卧位置快速过渡到水平俯卧位置，而无需重新悬垂和重新定位。

本研究的目的是评估俯卧位侧向 RP 方法的可行性，并报告具有不同病因的连续系列患者的结局。此外，该研究旨在比较俯卧位外侧 RP 入路与传统的两阶段褥疮 TP 入路尸体切除术联合水平俯卧位后入路之间的肺部并发症和手术结果。

方案

本研究经长庚医学基金会机构审查委员会批准（IRB No. 202400604B0）。从参与本研究的患者那里获得知情同意。

1. 术前体位准备

1. 术前沟通
   1. 脊柱外科医生和麻醉师之间进行术前沟通对于俯卧位外侧手术至关重要。为此，在术中将患者以 30°-40° 旋转 30° 的位置放置指定的持续时间。
2. 方法侧决策
   1. 对于胸段 （T8-T11），使用右侧入路以避免主动脉活动。相反，对于胸腰椎段 （T11-L2），使用左侧入路，因为它可能与左侧腹膜后前腰肌入路有关。
      注意：然而，入路侧的选择可能会根据病变的偏侧性而有所不同。
3. Jackson 工作台的焊盘放置
   1. 胸膜后入路没有特定的垫位置规定。确保不要阻塞手术区域（图 1）。
      注意：如果需要联合腹膜后入路，请确保接近侧的髋垫向下至大腿上部，在俯卧位时提供从肋骨到髂嵴的充分暴露。
4. 患者体位
   1. 利用 Mizuho Jackson 模块化手术台系统进行所有俯卧侧位手术。全身麻醉诱导后，将患者俯卧在可旋转的射线可透 Jackson 治疗台上。
5. 横向定位器放置
   1. 在对侧放置两个射线可透的侧卧定位器，在旋转过程中支撑肋骨和股骨转子区域，并在移植物放置期间用作后挡板。
   2. 如果使用非射线可透定位器，请确保它们不会阻碍术中透视视图，例如用于放置 S2-耳髂 （S2AI） 螺钉的闭孔斜视图的泪滴。
      注意：目前在进行这些手术的机构中的患者没有体重限制。病例系列中最肥胖的患者体重为 108.7 kg。外科医生可能会在患者和定位器之间添加一个脂肪垫，以防止皮肤压疮或擦伤。
6. 用于稳定的胶带
   1. 为了进一步稳定患者，请在腿部、手臂和头部贴上胶带。小心地将头部粘在桌子上，以避免过度紧张，并在桌子旋转期间保持支撑在定位垫内（图 2）。
7. 患者手动旋转
   1. 将患者牢固定位后，手动将患者从入路侧旋转 30°-40°。对于胸椎或胸腰椎手术，手动旋转约 30°（图3）。
      注意：如果计划联合腹膜后入路，旋转约 40° 可优化进入腰椎前腰走廊的通道，以降低腰椎水平 （L3-L5）。
8. 标记手术水平
   1. 在 C 臂下的真实侧位和 AP 视图下标记横向和后部手术水平。
   2. 对于胸椎或胸腰椎段，将皮肤切口置于最近的肋骨上，使其达到目标水平，随后将作为自体移植物采集。4-5 cm 的切口通常足以进行单节段或两节段椎间盘切除术（图4）。
      注意：真正的侧视图的特点是终板和椎弓根平行，而真正的 AP 视图是由对称地将椎弓根一分为二的棘突定义的。
9. C 臂定位
   1. 标记后，对患者进行消毒和覆盖，以露出手术的外侧和后侧走廊。将 C 型臂置于真正的 AP 视图中并将其固定到位（图 5）。如果需要，通过旋转 C 臂来获得真正的横向视图。
   2. 为了便于在旋转俯卧位患者中重新定位真正的 AP 和侧位，请记录特定的 C 臂旋转角度。

2. 手术技术

1. 工作流
   1. 对于俯卧位外侧手术，首先采用胸膜后入路，以旋转俯卧位进行椎体间融合，然后在水平位放置椎弓根螺钉。
2. 外科医生的人体工程学
   1. 在患者的腹侧进行手术。
      注意：外科医生在手术走廊暴露期间站立，并且可以在外侧手术的剩余时间内坐着。
3. 肋骨夹层
   1. 以大约 30° 旋转的俯卧位，切开皮肤。然后，对尽可能背侧的肋骨进行圆周骨膜下解剖。
   2. 将肋骨从肋下神经血管束和壁层胸膜上分离后，使用肋骨切割器和咬骨进行部分肋骨切除。
4. 胸膜后发育
   1. 如 Uribe 等人 ¹¹ 所述，仔细开发胸内筋膜和壁层胸膜之间的胸膜后间隙。
   2. 为了尽量减少后续手术中偶发壁层胸膜撕裂的风险，在目标椎间盘的上方和下方进行大量的胸膜后钝性清扫术。
5. 肋头拆卸和牵开器对接
   1. 胸膜后间隙发育后，对接安装在手术台上的斜外侧椎间融合 （OLIF） 牵开器，以将壁层胸膜向腹侧缩回。然后，如果需要，去除目标椎间盘和椎弓根附近的肋骨头，以暴露手术区域（图 6）。
6. 光盘制备
   1. 完全暴露手术走廊后，通过用刀进行瓣环切开术和用椎间盘剃须刀和咬骨器进行椎间盘切除术，准备目标椎体上方和下方的椎间盘。
7. 尸体切除术和笼子放置
   1. 椎间盘制备后，用截骨器、咬骨和高速毛刺小心地去除椎体。如果需要直接减压，请切除同侧椎弓根，以便直接观察后纵韧带 （PLL） 和腹侧硬脑膜。
   2. 在手术显微镜下进行直接减压。当需要显着的角度重新对齐时，切割前纵韧带 （ALL）。
      注意： 如果 ALL 被释放，请确保笼子不要放置得太靠前，而如果 PLL 被释放，请确保笼子不要放置得太靠后。
8. 气密性测试
   1. 以 30° 旋转俯卧位完成胸膜后手术后，使用注射器用无菌水填充伤口，测试胸膜的完整性。
   2. 伤口填满后，开始 Ambu 装袋。如果脏层胸膜受到侵犯，水面上会出现气泡，需要放置胸管。
9. 后路
   1. 漏气测试后，将工作台旋转到水平位置，不要重新悬垂。
      注意：外科医生更熟悉这个位置，用于执行基于后部的手术，例如椎弓根螺钉插入（开放或经皮）、减压、截骨术、骨水泥增强和内窥镜手术。

结果

同期群人口统计
从 2022 年 4 月到 2025 年 1 月，连续 27 例患者接受了单位俯卧外侧胸膜后 （RP） 椎体切除术。该队列与 54 例接受常规两阶段经胸膜 （TP） 入路卧位尸体切除术联合俯卧位后路入路的患者进行了比较。在 RP 组中，平均年龄为 62.3 岁，男性占队列的 63%。平均体重指数 （BMI） 为 26，查尔森合并症指数平均为 3.2。患者的适应证表现出多种病因，包括畸形 （30%） 、感染 （37%） 、外伤 （19%） 和肿瘤 （15%）。在上述所有参数中，RP 组和 TP 组之间均未观察到显著差异。更多详情请参考 表 1。

手术室效率
关于手术室效率，RP 组在单次麻醉过程中接受前路和后路手术的患者明显更多 （1 期 A+P：88.9% vs. 37.0%，p < 0.001）。对于接受 1 期 A+P 手术的病例，RP 组的手术时间与 TP 组相比没有显著差异 （443 min vs 394 min，p = 0.054）。关于...

讨论

本研究提出了单位俯卧位外侧胸膜后体切除术的详细方案。在手术过程中，应特别注意椎间盘的准备，因为椎间盘切除和骨终板保留之间的平衡对于实现愈合和防止保持架下沉至关重要¹²。此外，如果在漏气试验期间发现意外的胸膜侵犯，则应放置直径更大、负压更大的胸管，而不是 Hemovac。

在手术室效率方面，与 TP 组相比，RP 组在单次麻醉中接受前路和后路手术 （A+P） 的患者明显更多 （88.9% vs. 37.0%，p < 0.001）。外科医生在旋转俯卧位使用胸膜后手术时，更倾向于进行一期 A+P 手术。在接受一期 A+P 手术的病例中，RP 组和 TP 组之间的手术时间无显著差异 （443 min vs. 394 min，p = 0.054）。然而，这一结果可能受到选择偏倚的影响，因为 TP 组更有可能进行较长的手术。

此外，RP 方法需要从壁层胸膜中钝性解剖胸内筋膜，而 TP 方法涉及直接切开胸膜，这自然可以节省时...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
股骨支柱同种异体移植物和肋骨自体移植	不适用	不适用
肱骨支柱和松质同种异体移植物	不适用	不适用
方尖碑椎体置换术	乌尔里希	CS 2920-17	可扩展笼子
方尖碑椎体置换术	乌尔里希	CS 2920-20	可扩展笼子
方尖碑椎体置换术	乌尔里希	CS 2920-23	可扩展笼子
T2平流层	美敦力	436013D	可扩展笼子
胫骨松质同种异体移植物、肋骨自体移植物和胫骨支柱同种异体移植物	不适用	不适用
胫骨支柱同种异体移植物和松质胫骨同种异体移植物	不适用	不适用
胫骨支柱同种异体移植物和肋骨自体移植	不适用	不适用
胫骨支柱同种异体移植物、股骨头松质同种异体移植物和肋骨自体移植物	不适用	不适用
胫骨支柱和松质同种异体移植物	不适用	不适用
尺骨支柱同种异体移植物和局部骨自体移植物	不适用	不适用