3D 数字荧光显微镜和吲哚菁绿血管造影术在腹股沟下精索静脉曲张切除术中的初步经验

Summary

本研究探讨了三维 （3D） 数字显微镜平台联合吲哚菁绿 （ICG） 血管造影术在腹股沟下精索静脉曲张切除术中的应用，突出了手术精度、动脉保留和患者预后的改善。

Abstract

本研究报道了使用吲哚菁绿 （ICG） 荧光血管造影的三维 （3D） 荧光数字外视显微镜平台在腹股沟下精索静脉曲张切除术中的应用和初步经验，并探讨了其对手术结局和术后恢复的影响。2024 年 9 月 1 日至 2024 年 10 月 25 日期间，使用该技术对 23 名患者进行了 26 例显微镜辅助腹股沟下精索静脉曲张切除术。

在每次手术期间，通过外周静脉注射给予 3 mL ICG 染料进行血管造影。荧光模式下，动脉和静脉结构可视化;动脉被标记和保留，静脉被结扎。所有手术均成功完成，每个手术的平均手术时间为 52.65 ± 8.48 分钟。从 ICG 注射到动脉荧光的平均时间为 45.88 ± 2.10 s，静脉荧光的平均时间为 81.61 ± 3.61 s。平均每例患者保留 2.1 ± 0.84 条动脉 （范围 1-4），在大多数患者的精索血管中观察到数条毛细血管网状动脉。

使用 ICG 血管造影的 3D 荧光数字外显微平台在腹股沟下精索静脉曲张切除术中显示出广阔的潜力。它可能成为显微镜辅助精索静脉曲张切除术中一种可靠的辅助技术，帮助外科医生准确识别和定位各级动脉分支，从而防止手术过程中的动脉损伤。

Introduction

精索静脉曲张是指精索内 pampiniform 静脉丛异常扩张、伸长和迂曲，可导致同侧阴囊不适和肿胀和/或精液质量下降。它是一种常见的男性生殖系统疾病，发病率为 10%-15%，在精液质量异常的男性中高达 25.4% ^1,2。精索静脉曲张切除术是治疗精索静脉曲张的有效方法，主要包括开放手术、腹腔镜手术和显微外科手术。理想的手术方法是完全结扎精索静脉，同时有效保留精索动脉和淋巴管 ^3,4。显微外科精索静脉曲张切除术目前被认为是最有效的技术⁵。然而，一些动脉在显微镜下仍然难以识别，这可能是由于它们的直径较小、周围的组织包膜或脉冲微弱，这使得它们在直接观察下难以检测⁶。

吲哚菁绿 （ICG） 是一种新兴的荧光示踪剂，具有独特的荧光特性。当被特定波长的光激发时，它会发出荧光，可与高精度荧光成像技术配合使用，以精确识别目标结构。ICG 可用于血管造影、肿瘤定位以及淋巴结标测和跟踪，并已广泛用于涉及乳房、胃肠道、肝脏、胆囊和胰腺的手术^{7， 8}。几项研究报道了 ICG 在（机器人辅助）腹腔镜精索静脉曲张切除术中的应用，并证明了其可行性 ^9,10,11。然而，关于 ICG 在显微外科精索静脉曲张切除术中的应用的报道很少。

基于 ICG 的荧光成像能力，可以有效显示血管系统，更好地识别动脉、静脉和淋巴管，我中心在 ICG 荧光引导下进行了显微外科精索静脉曲张切除术。本研究旨在初步总结我们使用这种方法的经验。

Protocol

本研究涉及人类受试者，并已获得浙江中医大学第一附属医院伦理委员会的批准（批准文号：2024-X-163）。获得所有患者的书面知情同意书。授权使用患者的手术视频和数据进行演示。本研究严格遵守赫尔辛基宣言和相关道德准则。研究中使用的所有耗材和设备均详见 材料表。

1. 手术准备

1. 患者筛查
   1. 根据以下标准确定患者资格。
      1. 应用这些纳入标准： 被诊断患有少弱精子症或经历同侧阴囊不适或通过体格检查确定的患者。
         注：所有患者均通过体格检查和超声检查诊断为精索静脉曲张。
      2. 应用这些排除标准：既往手术后复发性精索静脉曲张的患者，有腹股沟疝修补史、胡桃夹综合征，或由于睾丸或前列腺病变引起的阴囊肿胀/疼痛或其他已知因素引起的少精症。
2. 术前检查
   1. 进行术前碘过敏试验。将少量碘试剂涂抹在患者的皮肤上，观察是否有发红、瘙痒或其他过敏反应的迹象。
   2. 在进行手术准备之前，确保所有患者的碘过敏检测呈阴性。
3. 手术区域准备和麻醉
   1. 手术前用肥皂清洁手术区域，以去除皮肤上的污染物。
   2. 在无菌条件下使用 5% 聚维酮碘对手术区域进行消毒，直到皮肤干燥。
   3. 将患者置于仰卧位并通过插管进行全身麻醉。

2. 外科手术

1. 精索暴露
   1. 在耻骨结节外侧约 2.0 cm 处做一个 3.0-1 cm 的斜切口。
   2. 通过皮肤、皮下组织、Camper 筋膜和 Scarpa 筋膜进行逐层解剖。
   3. 用组织镊子露出精索，通过切口拉出，并用橡胶管固定，以防止损伤周围组织。
2. 显微镜解剖
   1. 在显微镜下（图 1），解剖外精筋膜和提睾肌以暴露内部精索结构。
      注意：与需要通过目镜进行眼手协调的传统双目显微镜不同，3D 数字外视显微镜允许外科医生在观察高清 3D 屏幕的同时进行手术，增强人体工程学并允许手术团队共享相同的视野。
   2. 识别并隔离输精管及其伴随的血管，用橡皮筋轻轻固定以避免损坏（图 2）。
3. 荧光引导下解剖
   注意：吲哚菁绿对光敏感;确保已将其存放在黑暗的环境中。
   1. 注射前确认患者没有碘过敏（检查碘过敏测试结果）。静脉注射 3 mL ICG。
   2. 激活荧光模式以观察精杆内动脉和静脉的可视化。
   3. 使用显微外科器械仔细解剖精索内动脉，避免损伤周围的淋巴管（图3）。
      注意：如果需要暂停程序，建议在完成步骤 2.3 后暂停，以确保在随后的组织重新定位期间血液和淋巴管流动顺畅。
4. 静脉结扎术
   1. 在显微镜下识别精索内静脉，并使用 4-0 丝缝合线进行双重结扎。
   2. 用微型剪刀切开静脉，确保切口末端无出血。
   3. 静脉结扎后，再静脉注射 3 mL ICG，以确认没有遗漏静脉结构。
5. 组织重新定位和伤口闭合
   1. 用可吸收缝合线缝合精索外筋膜和提睾肌。
   2. 对切口进行分层皮下闭合，确保精确对准而无张力。

3. 术后观察

1. 检查手术伤口是否有感染、渗出或血肿的迹象。
2. 监测术后并发症，例如阴囊水肿、复发或其他不适。

4. 数据收集和分析

1. 数据记录
   1. 使用标准化表格记录手术时间、荧光可视化时间、保留的动脉数量、静脉结扎的详细信息以及术后并发症的发生率。
2. 统计分析
   1. 分析数据
      1. 将连续变量表示为 SD （标准差） ±平均值。
      2. 使用 t 检验或非参数检验进行组间比较。

Results

患者平均年龄为 28.92 ± 9.24 岁 （范围：12-59 岁），其中 20 例患者表现为左侧精索静脉曲张，3 例患者表现为双侧精索静脉曲张。通过超声测量的平均精索静脉直径为 3.13 ± 0.80 毫米。所有手术均成功完成，平均手术时间为 52.65 ± 8.48 分钟 （范围： 40-67 分钟）。外周静脉注射 ICG 后，注射至动脉荧光显现时间为 45.88 ± 2.10 s（范围：42-51 s），而静脉荧光显现时间为 81.61 ± 3.61 s（范围：77-91 s）。在 26 例手术中，7 例 （26.9%） 显示 1 条动脉，11 例 （42.3%） 显示 2 条动脉，7 例 （26.9%） 显示 3 条动脉，1 例 （3.9%） 显示 4 条动脉，平均每例 2.1 条动脉。在任何病例中均未发生动脉粘接或损伤。术后 1 例患者手术侧出现阴囊水肿，对症治疗。患者在随访期间 2 个月内完全康复。其余患者未观察到明显的术后并发症，例如阴囊水肿或睾丸疼痛。未发现过敏反应或其他 ICG 相关不良事件。 表 1 提供了患者队列和关键手术结果的概述。

Discussion

虽然 ICG 通常是安全的，但必须考虑肾功能不全患者罕见的过敏反应和限制。本研究中的所有患者在给药前均进行了碘过敏检测，未观察到不良反应。静脉注射 ICG 后，可以使用荧光手术显微镜观察大多数动脉和静脉。动脉和静脉荧光的不同时间允许有效区分动脉和静脉，从而提高血管可视化。当动脉和静脉紧密粘附时，动脉的搏动可以受到抑制，传统的显微外科手术可能难以清楚地识别血管簇内的搏动动脉。

在这种情况下，ICG 具有明显的优势，因为它可以在单独解剖小血管之前清楚地看到手术区域的动脉。这允许更早、更准确地识别动脉，降低意外受伤的风险¹²。先前的研究表明，腹腔镜和机器人辅助腹腔镜精索静脉曲张切除术可有效保留精索动脉，证实了这些方法的安全性和有效性¹³。几项研究报道了 ICG 在腹腔镜和机器人辅助精索静脉曲张切除术技术中的应用 10,14,15,16。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
数码手术显微镜	Aesculap Aeos	PV010-CN	数码手术显微镜由相机、机械臂、推车、控制屏、3D显示器支架、26'全高清3D显示器、键盘、镜头盖、选项
用吲哚菁绿	东益创药业有限公司，ITD H20055881		用于脉络膜造影，确定脉络膜疾病的位置。
SPSS 23.0			数据分析