食管平滑肌瘤的机器人剜除术

摘要

本文描述了机器人辅助食管平滑肌瘤剜除术的手术技术，可为类似病例提供参考。

摘要

食管平滑肌瘤是一种罕见的食管良性肿瘤。根据局部并发症的情况，完全切除是首选治疗方法。当内镜下剥离不可行时，应采用微创外科剜除术。本文中，我们描述了机器人辅助下中段食管平滑肌瘤剜除术的技术方法。一名58岁患者因进行性吞咽困难就诊于我院门诊。内镜检查发现距门齿约25 cm处存在一黏膜下肿瘤。CT扫描显示，在奇静脉汇合处与气管分叉之间有一直径为7 cm的食管肿瘤。对取样标本进行活检，结果提示为平滑肌瘤。经多学科肿瘤讨论会讨论后，建议行手术切除。手术采用四臂机器人系统完成。肿瘤剜除顺利完成，术中未损伤食管黏膜，亦无其他术中并发症。术后恢复顺利，术后第1天开始经口进食。伤口愈合良好。患者于术后第5天出院。组织病理学检查证实诊断为食管平滑肌瘤。本文旨在介绍作为保器官手术的食管平滑肌瘤外科切除的先进术式。该技术可为致力于为患者提供最佳治疗的外科医生提供有价值的参考。

引言

食管平滑肌瘤是一种罕见的间叶性肿瘤，其发病率约为食管癌的1/50¹。尽管该肿瘤为良性，但其生长常引起局部症状，如吞咽困难²。平滑肌瘤是食管最常见的良性肿瘤，多发生于食管的中段和下三分之一；而位于食管近端的肿瘤则较为罕见³。

食管平滑肌瘤的诊断至关重要。内镜及内镜引导下的超声检查可显示局限于黏膜下层的管腔内肿瘤生长。计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）显示肿瘤呈均质的管腔内表现，特征为后纵隔内光滑隆起的无蒂病变⁴。内镜检查期间所取活检是精确诊断的金标准。

一旦确诊食管平滑肌瘤，建议进行治疗，尤其当出现局部症状（主要是吞咽困难）时具有临床意义。根据病灶大小，只要技术上可行，应优先选择内镜治疗⁵。然而，内镜下切除肿瘤存在穿孔风险，可能导致纵隔炎、脓毒症及其他危及生命的严重健康状况。

食管平滑肌瘤的手术切除是一种有效的治疗方法，主要适用于肿瘤体积较大的情况⁶。手术可通过开胸经胸途径或微创方式实施，后者包括胸腔镜手术或机器人辅助手术。近年来，微创手术在临床实践中应用日益广泛，目前在专业中心已常规开展⁶。微创手术的局限性可能包括肿瘤直径超过10 cm，以及病灶位置距上切牙大于15 cm。与胸腔镜手术相比，机器人辅助手术由于具备高倍、基于三维的放大能力和三角定位操作优势，可减少手术创伤。目前临床实践中应用了多家公司生产的多种机器人系统。

大量胸腔内手术已安全地采用机器人辅助方式开展，包括食管或肺切除术^7,8。机器人辅助食管平滑肌瘤剥除术的报道则较为罕见，文献中仅见个别病例报告^9,10,11。机器人手术与较少的术中及术后并发症、更高的手术精确度以及更快的术后恢复相关，从而缩短住院时间¹²。

本文旨在报道一例男性患者食管中段平滑肌瘤的病例。手术采用机器人辅助下的肿瘤剥除术进行切除。本文提供了从机器人穿刺孔布置到标本剥除及胸腔闭合的逐步操作教程。可为其他外科医生在治疗食管平滑肌瘤患者时的进一步手术操作提供参考指南。

病例报告：

我们报告一例58岁男性患者，其进行性吞咽困难病史已持续6个月。上消化道内镜检查显示在距门齿25 cm处存在黏膜下肿瘤生长。随后进行CT扫描，显示食管内有一个7 cm的肿瘤。组织学检查诊断为良性平滑肌瘤。该病例需进行手术治疗。

方案

患者的治疗遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。在患者签署书面知情同意书后实施了手术。此外，患者还签署了同意撰写本文的书面知情同意书。

1. 术前操作

1. 使用双腔管进行气管插管，确保在右侧胸腔进行手术时实现左肺单肺通气。
2. 全身麻醉维持后，将患者置于左侧卧位。在移动过程中确保左上肢呈游泳者样体位。
3. 对手术区域进行无菌消毒后，铺置手术巾。

2.  套管放置与 机器人对接

1. 采用四臂技术的机器人平台：使用8 mm机器人穿刺套管和一个12 mm助手穿刺套管。
2. 将第一个8 mm机器人穿刺套管置于肩胛骨顶点内侧上方4 cm处，位于第四肋间隙。
3. 在胸腔镜引导下，将剩余三个8 mm机器人套管针分别置于第六、第八和第十肋间隙。
4. 将12 mm助手套管针置于第四肋间隙，位于最初放置的8 mm套管针内侧10 cm处（图1）。 随后对接机器人。 
5. 第一臂配备抓钳，第二臂配备双极电凝钳，第三臂配备30°摄像头，第四臂配备单极电钩。
6. 建立气腹，压力维持在8 mmHg。使用第一臂牵拉肺组织，助手以纱布辅助暴露。

3. 手术

1. 手术开始时显露奇静脉连接处，经辅助套管使用塑料夹结扎该静脉。
2. 随后游离食管，同时保留右侧迷走神经。当食管游离长度达约10 cm后，开始对病灶进行剥除。
3. 使用单极电钩进行肌层切开。若出现出血，可使用双极抓钳处理。
   注意：本病例无需进行标准的肌层切开术。我们仅部分使用了电钩的能量，其余步骤通过推移肌纤维残端即可顺利进行。
4. 在剥除过程中，确保食管黏膜下层保持完整。必要时，可使用第二臂及双极抓钳，经12 mm穿刺套管以抓钳辅助牵引。当平滑肌瘤完全切除后，将其置入取物袋中。
5. 采用连续缝合方式关闭肌层切口。随后进行术中内镜检查，以排除食管黏膜损伤。内镜检查过程中，置入并固定鼻胃管。

4. 术后步骤

1. 分离机器人系统，并通过12 mm切口取出标本。为此，需将切口扩大至3 cm。确保肋骨已使用小型Roux钩小心撑开。必要时放置伤口保护器。
2. 取出标本并送组织学检查（图2D-F）。
3. 置入并固定一条16 Charrière胸腔引流管。移除伤口保护器后关闭胸腔。在打结前，对右肺进行通气，并目视确认肺复张充分。
4. 使用3-0聚丙烯缝线缝合皮下组织。使用3-0单股缝线材料缝合皮肤。
5. 注射2%罗哌卡因，以确保充分镇痛。

结果

术后，患者在恢复区接受监护，并转入重症监护室观察一晚。次日，拔除鼻胃管，允许饮水。口服食物摄入量在当天持续增加。实验室检查结果保持在正常的术后范围内：白细胞（WBC）计数为 7,300/µL，C-反应蛋白（CRP）水平为 25.6 mg/L。伤口愈合良好，无异常。患者于术后第五天出院。出院一周后，患者来我院门诊复诊，吞咽功能正常，无任何不适。

标本的组织学检查证实了食管平滑肌瘤的诊断，并实现了完整切除（R0切除）（图2E，F）。结果已在多学科肿瘤会诊团队中与患者本人进行了充分讨论。由于复发可能性极低，无需进行随访。

讨论

食管平滑肌瘤的最佳治疗策略始终基于多学科讨论。既往已有报道，通过内镜下黏膜下隧道剥离术成功切除食管黏膜下肿瘤¹³。因此，最佳治疗方案还取决于当地的医疗条件与资源可及性。较大的平滑肌瘤可通过手术安全治疗。肿瘤剥除的首选技术为机器人辅助手术。与胸腔镜手术相比，该方法的优势超过其较高的操作成本。机器人辅助手术与较少的术中及术后并发症、更快的恢复以及更短的住院时间相关。此外，机器人辅助手术对术者而言具有更佳的人体工程学设计。因此，机器人辅助食管平滑肌瘤剥除术应被视为外科治疗的金标准。对于存在潜在恶性进展风险的病灶，机器人辅助手术相比内镜治疗更具优势。然而，机器人手术的成本可能高于内镜治疗；这一局限性需与该技术的潜在获益进行权衡。

食管黏膜的意外损伤是一种潜在但重要的并发症。在使用缝线闭合损伤后，应通过多学科协作讨论是否采取内镜干预措施，例如放置支架或腔内海绵。应避免进行标准的食管切除术。对于直径大于10 cm的病变，应考虑开放性切除，并限制使用机器人技术。综上所述，这些优势支持将机器人辅助剥除术作为食管平滑肌瘤外科治疗的金标准。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
亚历克西斯伤口保护器	应用医学	C8702
Dafilon 缝合线	B. Braun	C0932213
DaVinci Xi	直观的	IS4001-01
内袋	母港	SL-A1
Hem-o-lok夹	Teleflex	544204
PDS 缝合线	Ethicon	ZX2026
Stratafix 缝线	Ethicon	SXMP1B425
Vicryl 缝合线	Ethicon	VP2401