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病例报告

识别与治疗Kleefstra综合征中的紧张症

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DOI：

10.3791/68333

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2025年9月30日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Child and Adolescent Psychiatry, University of Colorado, 2Department of Pharmacy, Children's Hospital Colorado, 3Pediatric Mental Health Institute, Children's Hospital Colorado

本文内容

摘要

克莱弗特综合征是一种罕见的遗传性疾病，会对身体功能产生多种影响。尽管相关报道有限，但克莱弗特综合征患者常伴有精神科共病。本文强调了在一名患有克莱弗特综合征的青少年中及时识别和治疗紧张症的重要性。

摘要

克莱弗特综合征是一种罕见的遗传性疾病（发病率低于百万分之一），与第九号染色体上的常染色质组蛋白赖氨酸甲基转移酶1基因突变相关。该基因调控组蛋白甲基转移酶1酶的生成，这种酶对人体正常功能具有广泛影响。与克莱弗特综合征相关的基因异常可导致多种生理影响，包括精神和行为方面的共病情况。其中一种共病为紧张症。紧张症是一种神经精神综合征，表现为精神运动障碍，患者通常表现为运动减少，较少情况下表现为运动增多。该病由一系列症状定义，涵盖沟通、动作和行为方面的改变。尽管文献中尚无相关病例报告，但已知紧张症与克莱弗特综合征存在关联。此外，针对与克莱弗特综合征相关的紧张症的成功治疗尚未见报道。本病例描述了一名17岁男性患者，既往诊断为克莱弗特综合征并伴有紧张症，通过定时使用劳拉西泮得到成功治疗。在文献中报道此类病例对于帮助其他临床医生准确诊断和治疗复杂遗传综合征患者中常被忽视的精神疾病具有重要意义。

引言

克莱弗特综合征（9q34.3微缺失综合征）是一种罕见的遗传性疾病，由常染色质组蛋白赖氨酸甲基转移酶1（EHMT1）基因单倍剂量不足引起1。该综合征的特征包括多种畸形表现、发育异常（如智力障碍（ID）和自闭症谱系障碍（ASD））以及其他共病情况2。

Kleefstra综合征的共病包括听力损失、先天性心脏缺陷、胃食管反流病、肾脏异常以及癫痫发作等2。其他显著的相关表现还包括在青春期及青春期后多种精神共病的发生率升高3。这些表现包括攻击行为、冲动性、睡眠障碍、功能退化、精神病/情绪障碍以及紧张症1。

紧张症是一种严重的神经精神综合征，其特征是运动和行为异常，限制日常生活活动并对生活质量产生负面影响4。由于自主神经功能不稳定和高热，紧张症还可能引发严重且危及生命的并发症5。紧张症的其他严重后果包括深静脉血栓、肺栓塞、营养缺乏、横纹肌溶解、压疮、失能以及关节挛缩。无论是良性还是恶性紧张症，其不良后果均凸显了早期治疗的重要性6,7,8,9,10,11。

紧张症的一线治疗是使用苯二氮䓬类药物。据推测，紧张症与γ-氨基丁酸（GABA）活性降低有关7。患者在开始使用可增强GABA活性的苯二氮䓬类药物治疗后症状显著改善，这一现象支持了上述关联7。苯二氮䓬类药物的治疗反应率估计为65%至100%，通常在治疗开始后数天内出现。延迟或不规律的治疗已被证明会降低单用苯二氮䓬类药物的疗效，可能需要额外的药物干预或定期进行电休克治疗（ECT）7。鉴于延迟治疗会导致疗效下降，早期识别至关重要。

尽管治疗指南为克莱弗特综合征（Kleefstra syndrome）的多种共病提供了指导，但关于其精神科共病的信息仍较为匮乏2,5,6。目前尚无针对克莱弗特综合征患者出现紧张症（Catatonia）的治疗报道。有一份报告描述了两名成年患者表现出显著的淡漠综合征，并观察到包括肌强直和手指刻板动作在内的运动症状，使其在布什-弗朗西斯紧张症评定量表（Bush-Francis Catatonia Rating Scale, BFCRS）上评分为阳性3。然而，这些症状持续多年，因此被认为不符合紧张症的诊断标准。此外，其中一名患者对苯二氮䓬类药物治疗无效3。苯二氮䓬类药物是紧张症公认的一线治疗方案。

BFCRS 是一种用于诊断和监测紧张症症状的量表，常作为紧张症管理的辅助工具。该量表共包含23个项目，其中前14个问题用作筛查工具。该量表依据《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）所定义的紧张症症状进行评估。th 版本（DSM-V）。得分越高，表明对紧张症的担忧程度越高。

本病例突出了Kleefstra综合征患者中紧张症的症状及治疗。尽管该患者紧张症的诊断工具和治疗方法较为典型，但本病例的呈现提高了人们对Kleefstra综合征患者中易被忽视的紧张症诊断的认识。此外，本病例描述了使用苯二氮䓬类药物成功治疗与Kleefstra综合征相关的紧张症，这与以往文献报道的情况形成对比。值得注意的是，具有神经发育复杂性的个体可能表现出BFCRS的症状，但这并不一定提示存在紧张症。本病例报告可作为区分神经发育障碍相关的基础症状与真正紧张症的临床指导。

病例报告

J 先生，17岁男性，既往诊断为Kleefstra综合征（9q34.3缺失），因症状加重就诊于门诊精神科 clinic "类似冻结的行为"他的病史显示患有与克莱弗特拉综合征相关的多种疾病，包括自闭症谱系障碍（ASD）和智力障碍（ID）。在青春期之前，该患者通过单字言语和手势进行交流。据描述，他是一位好奇心强的个体，能够积极参与周围环境，并在轻度协助下维持日常生活活动。在初次精神科评估前两年，患者父母报告称，J先生出现了上肢运动，这些运动被描述为 "抽动" 以及长时间间歇性地出现僵直不动。这些异常静止的时段在频率和持续时间上均逐渐增加，直至他变得 "始终冷冻"其他观察到的行为包括进食量逐渐减少（需由父母亲自喂食，直至患者需完全依赖流质饮食）、吞咽困难导致呛咳、完全丧失语言能力，以及无法参与任何日常生活活动。该患者还出现 "一直做着奇怪的噘嘴表情" 基线水平的模仿言语和模仿动作不再出现。在精神科评估之前，已咨询遗传学和神经科专家，患者代谢和感染相关实验室检查结果正常，脑电图（EEG）显示背景活动减慢，但无癫痫样放电。家长曾间断使用Charlotte's Web大麻二酚治疗，但症状未见改善。

患者初次在学术医疗中心的神经精神专科诊所就诊时，表现出精神运动性迟滞，眼神接触有限，且无互动反应。由一名主治精神科医生完成了布劳恩精神科昏迷评定量表（BFCRS）评估，患者得分为17分，症状包括不动/木僵、缄默、凝视、做作/蜡样屈曲、退缩以及运动性僵住。随后进行了门诊劳拉西泮试验性治疗，J先生被逐步滴定至劳拉西泮2 mg每日三次，未联用其他药物（图1）。治疗开始12个月后，由同一位治疗精神科医生再次完成BFCRS评估，J先生的BFCRS评分降至4分，言语功能恢复，能够参与日常生活活动，并可耐受正常固体饮食。

诊断、评估与方案：

患者J先生基线时存在与孤独症谱系障碍（ASD）和智力障碍（ID）相关的症状，但近期出现行为的急性改变，影响了其日常生活活动能力，表现为经口摄入减少、动作迟缓以及异常姿势。给予劳拉西泮试验性治疗后症状改善明显，因此继续予规律使用劳拉西泮，病情持续好转（图1）。根据患者的临床表现、BFCRS评分以及对劳拉西泮的良好反应，医疗团队明确诊断为紧张症（Catatonia）。

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方案

本研究已获得科罗拉多大学机构审查委员会对病例报告的批准。已从患者监护人处获得病例发表的知情同意。

1. 建立基线

  1. 筛查
    1. 与患者及其家属讨论患者行为的改变，以筛查紧张症。针对紧张症行为的具体筛查问题包括：不动、缄默、眼神接触、姿势保持、做鬼脸、奇异动作、僵直、违拗、退缩及相关特征。
    2. 强调行为改变必须明显不同于患者既往基线状态，这一点需与家属共同确认。
      注：筛查时应特别关注刻板行为、模仿动作/模仿言语以及眼神接触差等表现，这些在孤独症谱系障碍（ASD）患者中较为常见，无论其是否合并紧张症。
  2. 检查
    1. 在与精神科医生的交谈过程中，同时纳入患者及其家属参与。精神科医生评估是否存在紧张症行为，并尝试使用BFCRS12诱发相关表现。所使用的商业化量表见于补充文件113。
    2. 兴奋被定义为"极度多动、持续的无目的性运动不安，且不能归因于静坐不能或目标导向的激越"4。对患者进行了该行为的观察与评估，但未发现兴奋表现。
    3. 不动/木僵被定义为"极度活动减少、身体静止、对刺激反应极弱"4。患者几乎不与外界互动，但未达木僵状态，仍可对刺激产生反应。
    4. 缄默被定义为"无言语反应或反应极少"4。在与精神科医生及家属互动期间评估了患者的言语参与情况。患者在5分钟内说话少于20个词。
    5. 凝视被定义为"目光固定、几乎不扫描周围环境、眨眼减少"4。患者注视时间超过20秒，偶有注意力转移。
    6. 姿势保持/蜡样屈曲被定义为"自发维持某种姿势，包括日常姿势（例如长时间坐着或站着而无反应）"4。患者在坐位时表现出日常姿势，并在整个90分钟就诊期间维持该姿势而无移动。
    7. 做鬼脸被定义为"维持异常面部表情"4。患者维持异常面部表情的时间超过1分钟。
    8. 模仿动作/模仿言语被定义为"模仿检查者的动作或言语"4。检查者将手放在头上，并评估患者是否模仿所说词语。未观察到模仿动作或模仿言语。
    9. 刻板行为被定义为"重复性、无目标导向的运动活动"4。未观察到刻板行为。
    10. 奇异动作被定义为"奇特但有目的的动作，其本身存在行为异常"4。未观察到奇异动作。
    11. 言语持续症被定义为"重复短语或句子"4。未观察到言语持续症。
    12. 僵直被定义为"尽管受到外力移动尝试，仍维持僵硬姿势"4。精神科医生在未给予指令的情况下尝试移动患者手臂。患者保持静止，但可被移动且无阻力。
    13. 违拗被定义为"对指令或移动/检查尝试表现出明显无动机的抵抗，并伴有相反行为"4。精神科医生在给予指令的情况下尝试移动患者手臂。未见相反行为，患者对指令无反应。
    14. 蜡样屈曲被定义为"患者在被重新摆位时最初有抵抗，随后允许改变"12。检查者移动患者前臂以评估此特征。未见蜡样屈曲。
    15. 退缩被定义为"拒绝进食、饮水和/或进行任何眼神接触"4。家属报告患者口服摄入极少，且互动缺失持续超过1天。
    16. 冲动性被定义为"突然出现的不适当行为"4。未观察到冲动行为。
    17. 自动服从被定义为"对检查者要求表现出过度合作，或自发延续所要求的动作"4。检查者要求患者伸出舌头以便进行针刺测试。未见自动服从现象。
    18. Mitgehen是指尽管有相反指令，轻压手指仍引起手臂抬高4。轻压手指未诱发Mitgehen。
    19. Gegehalten是指对被动运动产生自动抵抗4。被动移动手臂时未发现Gegehalten。
    20. 双趋矛盾被描述为表现为"在犹豫、迟疑的运动中显得动作上“卡住”"4。患者表现出双趋矛盾，在某些动作（如坐起和站立）过程中会暂时停滞。
    21. 抓握反射通过按压手掌进行测试。未观察到抓握反射。
    22. 持续言语被定义为"反复回到同一话题或持续进行某一动作"4。未观察到持续言语。患者在评估期间保持沉默和静止。
    23. 攻击性通过观察进行评估。未见攻击性或对抗性行为。
    24. 自主神经异常通过测量体温、血压、脉搏、呼吸频率及有无出汗来评估。生命体征在年龄范围内正常，无出汗现象。
  3. 评分
    1. 根据来自患者及家属的信息、行为观察以及特定检查结果完成BFCRS评分。较高分数提示紧张症行为的数量更多、严重程度更高，而较低分数则提示紧张症行为更少且较轻。初始评估结果见图1。

2. 咪达唑仑的使用

  1. 治疗启动
    1. 根据升高的BFCRS评分，并在与患者及其家属讨论治疗风险、益处及替代方案后，开始口服劳拉西泮（Lorazepam）1 mg，每日三次（TID）。
  2. 家属教育
    1. 使用BFCRS对家属进行有关紧张症症状的教育，方法如前所述。指导家属在家中监测这些症状，并利用BFCRS追踪症状严重程度的变化。
    2. 向家属讲解苯二氮䓬类药物可能的不良反应（包括镇静作用），相关知识基于药理学研究数据14。

3. 随访评估

  1. 评估时间线
    1. 由精神科医生在1至2个月的间隔内对患者进行重新评估。评估在临床环境中与患者及其家属共同进行。
  2. 讨论
    1. 与步骤1.1相同，讨论一个月前开始使用苯二氮䓬类药物后行为的持续或变化情况。重点关注紧张症行为及苯二氮䓬类治疗的潜在副作用。通过整合家属在家庭环境中对行为变化的观察来评估治疗效果。
  3. 检查
    1. 重复步骤1.2。
  4. 评分
    1. 使用来自家属和临床检查的信息重复步骤1.3，以完成BFCRS评分。新得分为12分，反映了对不动/木僵、缄默、凝视、蜡样屈曲、僵直、退缩、自动服从和矛盾意向的观察。
  5. 与基线比较
    1. 将新得分与劳拉西泮治疗前的基线得分进行比较。BFCRS得分的降低表明对苯二氮䓬类治疗有反应。

4. 滴定与随访评估

  1. 剂量调整
    1. 家属报告 BFCRS 评分及家庭行为有所改善。询问家属是否出现劳拉西泮的不良反应，例如镇静作用。在未出现上述不良反应的情况下，经讨论并取得知情同意后，将劳拉西泮剂量增加至每日三次，每次 2 mg。
  2. 重新评估
    1. 时间线
      1. 后续重新评估安排在 1 至 2 个月的间隔内进行。
    2. 讨论与检查
      1. 在后续就诊中重复执行步骤 3.3 和 3.4。
    3. 评分
      1. 重复步骤 3.4，获得新的 BFCRS 评分。这些评分见图 1。
    4. 不良反应评估
      1. 询问家属在家中是否观察到劳拉西泮的不良反应，例如镇静作用。若报告存在影响生活质量或情绪的不良反应，则将劳拉西泮剂量减少 1 mg。
    5. 后续剂量增加
      1. 若未报告与劳拉西泮不良反应相关的顾虑，且 BFCRS 评分较前次评估有所改善，则将劳拉西泮剂量每日三次各增加 1 mg。
  3. 维持剂量
    1. 评分
      1. 在第六次就诊时，患者在不动/木僵、缄默、凝视和作态方面的 BFCRS 评分为 5 分。当时劳拉西泮剂量为每日三次，每次 2 mg，如图 1所示。
    2. 与既往评分比较
      1. 将评分为 5 分的结果与既往就诊情况进行比较，显示自第四次就诊（在不动/木僵、缄默、凝视和作态方面评分为 5 分）和第五次就诊（在不动/木僵方面评分为 6 分，缄默、凝视和作态更为明显）以来变异最小。
    3. 与基线比较
      1. 询问家属关于克莱弗特拉综合征的基线行为表现。家属确认患者已恢复至紧张症症状出现前的基线状态。
    4. 剂量
      1. 患者继续维持劳拉西泮每日三次、每次 2 mg 的剂量。后续重新评估安排在每 3 个月一次的间隔进行。

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结果

采用BFCRS评估治疗反应程度。评分升高提示紧张症症状数量增多或症状严重程度加重；反之，评分降低提示紧张症症状数量减少或严重程度减轻。该患者BFCRS评分的下降（图1）表明使用苯二氮䓬类药物治疗其紧张症总体上取得了成功。经治疗后，患者的BFCRS总分为4分，仅在不动/木僵（1分）、缄默（2分）和凝视（1分）项目上有评分。需注意的是，该患者本身存在基础沟通障碍，因此BFCRS未能充分反映其实际改善情况。

Bush-Francis 缄默症评定量表图示；12个月内劳拉西泮剂量增加与症状减轻情况。
图1

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讨论

本文重点介绍了一名患有Kleefstra综合征并伴有紧张症的青少年在接受劳拉西泮治疗后，紧张症症状得到改善的情况。治疗反应通过Bush-Francis紧张症评定量表（BFCRS）进行监测，该量表是评估紧张症的一种广泛使用、经过验证且可靠的工具。需要注意的是，在目前可用于评估紧张症的量表中，仅有一种专门针对儿科人群，即儿童紧张症评定量表，且尚无任何量表充分考虑了自闭症谱系障碍（ASD）患者以及常在Kleefstra综合征中出现的行为退化患者所共有的症状重叠问题12。例如，ASD个体在基线时可能表现出被视为BFCRS阳性的情况，但这并不等同于紧张症的诊断。刻板行为、缄默和违拗是BFCRS中可用于识别紧张症的症状，但这些症状同样也见于ASD。因此，BFCRS可作为评估行为退化前基线状态与治疗后变化的工具。

尽管存在这些局限性，BFCRS 仍是监测该患者症状改善的有效且实用的工具。不仅观察到 BFCRS 评分有所改善，患者的机能和行为结果也明显好转。鉴于 BFCRS 尚未针对自闭症谱系障碍（ASD）或其他神经发育障碍患者进行特异性验证，因此在...

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
布什-弗朗西斯紧张症评定量表George Bush 博士和 Andrew Francis 博士 不适用用于评估紧张症症状的存在及其严重程度的量表 
劳拉西泮不适用不适用药物

参考文献

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