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病例报告

机器人辅助十二指肠袖状切除术治疗经新辅助伊马替尼治疗后携带罕见外显子8 KIT突变的胃肠道间质瘤

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DOI：

10.3791/68372

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2026年4月3日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, West Virginia University

本文内容

摘要

本视频病例报告展示了一例罕见且研究较少的外显子8 KIT突变导致的十二指肠胃肠道间质瘤的独特治疗方案。经新辅助治疗后，肿瘤体积缩小了30%，使患者得以接受机器人辅助下的十二指肠套管状切除术，而非创伤更大的胰十二指肠切除术。

摘要

胃肠道间质瘤（GIST）主要发生于胃组织，仅有5%发生于十二指肠。尽管手术仍是治疗的基石，但肿瘤较大或复发风险较高的患者可能从靶向治疗中获益。大多数GIST携带KIT受体酪氨酸激酶的突变，因此可能对伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）产生应答。外显子9、11、13和17的突变最为常见，因此被纳入大多数基因检测 panel。然而，多达15%的患者在这些外显子中无突变，且对TKI的应答存在差异。

本视频展示了位于壶腹附近的十二指肠GIST的处理方法。鉴于肿瘤的大小和位置，切除手术可能需要进行胰十二指肠切除术（PD）。为评估靶向治疗以减轻肿瘤负荷并实现更局限性切除的可能性，进行了基因检测。尽管在外显子9、11、13和17中未发现突变，但进一步检测发现了一种罕见的KIT外显子8突变。外显子8突变既往在造血系统恶性肿瘤中有报道，但在GIST中极为少见，其对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的敏感性尚不明确。在获得知情同意后，患者开始接受伊马替尼治疗，6个月时肿瘤体积缩小了30%。随后，患者接受了机器人辅助下的十二指肠袖状切除术及侧侧十二指肠-空肠吻合术。术后恢复顺利，未出现并发症，术后第5天出院。患者术后接受了伊马替尼辅助治疗，随访三年至今无复发。

鉴于GIST中外显子8的KIT突变较为罕见，标准基因检测 panels 未包含该突变。尽管仍需进一步研究，但本病例提示，携带外显子8突变的GIST可能对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）产生应答，从而可能实现范围更小的手术切除。

引言

胃肠道间质瘤（GIST）可发生于整个胃肠道的任何部位，但最常见于胃部（60%）和小肠（30%）。仅有5%的肿瘤位于十二指肠，而该部位的手术切除具有较大挑战性1,2。尽管手术仍是GIST治疗的主要手段，但对于肿瘤负荷较高或复发风险较大的患者，可考虑采用靶向系统性治疗，例如酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）。在预后评估和风险分层中，关键的病理学因素包括肿瘤大小、核分裂率，而近年来肿瘤发生部位也被认为具有重要意义，其中胃部肿瘤通常较为惰性，而肠部肿瘤则更具侵袭性3,4。

大多数胃肠道间质瘤（GIST）存在KIT受体酪氨酸激酶或血小板源性生长因子受体α（PDGFRA）的突变。然而，高达15%的病例在常规检测的KIT外显子9、11、13和17或PDGFRA外显子12、14、18中均未发现突变。5,6评估肿瘤的突变状态对治疗管理和临床结局具有重要影响，包括在其他检查结果不明确时协助确诊和判断预后，以及预测靶向全身治疗的反应性。2缺乏这些明确描述的突变的肿瘤通常被定义为“野生型GIST”，通常认为其对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗几乎没有反应。6然而，这种GIST亚型的分类可能过于简化，因为肿瘤的遗传异质性可能比此前认为的更为复杂。近期的研究报道对此观点提出了质疑，表明携带激活型外显子8突变的野生型GIST具有 体外 对伊马替尼的反应，携带此突变的患者可能从伊马替尼治疗中获益7,8,9.

对于所有胃肠道间质瘤（GIST）而言，实现R0切除且无需清扫淋巴结仍是获得最佳肿瘤学预后的目标。然而，由于十二指肠独特的解剖结构及其与胰腺、胆道系统和乏特壶腹等重要结构的毗邻关系，十二指肠GIST的治疗可能面临显著挑战10,11。总体而言，切除方式的选择包括局限性十二指肠切除术或更为广泛的胰十二指肠切除术（PD）。影响该决策的因素包括肿瘤大小、与壶腹的距离以及肿瘤破裂的风险。在实施肿瘤根治性切除时，另一个重要考虑因素是尽量减少术后手术相关并发症，以免影响后续是否需要进行的全身性治疗。因此，目前十二指肠GIST尚无标准化的手术方式，治疗方案仍需高度个体化10,11。

病例介绍：

一名73岁男性患者，既往无特殊内科及外科病史，因出现症状性贫血于外院接受了食管胃十二指肠镜检查（EGD）和结肠镜检查。结肠镜检查未发现异常，但在EGD检查中发现十二指肠乳头附近存在一个较大的溃疡性肿块。虽已取组织活检，但结果未发现恶性证据。随后，该患者被转至我院接受进一步诊治。

诊断、评估与方案：

再次行EGD检查并结合内镜超声，显示存在一个低回声、分叶状肿块，表面伴有溃疡形成（图1）。该肿块似乎起源于肌层，位于壶腹对侧，且在壶腹下方1 cm处。行细针穿刺（FNA）活检，免疫组织化学染色显示KIT（CD117）和DOG1强阳性，提示为胃肠道间质瘤（GIST）标志物。遗憾的是，由于取材量过少，未能获得有丝分裂计数。分期用计算机断层扫描（CT）显示病变局限于十二指肠，肿块大小为4.7 × 3.3 × 2.9 cm（图2）。

由于肿块的大小和位置，如果在初次就诊时选择手术切除，可能需要进行胰十二指肠切除术（PD）。因此，进行了基因检测，以评估是否有可能采用靶向治疗来减轻肿瘤负荷，从而实现范围更小的手术切除。初步基因检测结果为阴性，但进一步检测发现存在一种罕见的KIT基因第8号外显子突变。在与患者充分沟通后，开始使用伊马替尼进行新辅助治疗，每日剂量为400 mg，以期实现更为保守的手术方案。治疗3个月和6个月时的影像学检查显示，肿瘤大小分别缩小了18%和30%。鉴于对该治疗方案的良好反应，随后进行了手术治疗。

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方案

1. 患者体位与机器人放置 端口

  1. 患者仰卧于分腿手术台上，双臂外展。完成无菌准备后，按标准方式铺巾。
  2. 通过左上腹象限切口插入光学分离装置。进入腹膜腔后，进行CO2气腹操作。
  3. 仔细检查腹膜内层及内脏器官表面，评估是否存在可能改变预定手术方案的转移性疾病。
  4. 在上腹部放置四个机器人操作端口，两个助手操作端口置于下方（图3）。位于左下象限的12 mm端口用于引入吻合器。
  5. 完成端口置入后，将患者置于反特伦德伦堡体位，随后对接机器人系统。

2. 进入小网膜囊和十二指肠的柯彻化

  1. 使用可调节的右侧腹腔肝牵开器实现肝脏的颅侧牵拉。
  2. 沿胃大弯使用双极电凝设备进入小网膜囊，同时仔细保护胃网膜血管。
  3. 游离右结肠的肝曲，并实施广泛的柯彻尔手法以游离十二指肠。

3. GIST 和空肠的游离

  1. 在本案例中，十二指肠肿块于第3处被观察到rd 十二指肠部分
    注意：观察到其侵入横结肠系膜。
  2. 将肿块从腹膜后间隙分离。由于横结肠系膜受累，需进一步游离以向内侧牵拉图4).
  3. 通过电灼从患者右侧游离并切断屈氏韧带。将空肠游离至患者右上腹象限。
  4. 使用双极电凝设备打开肠系膜窗口。采用60毫米紫色Endo GIA吻合器钉仓横断近端空肠。随后继续解剖空肠系膜，直至胰腺水平。

4. GIST 切除及标本取出

  1. 完成十二指肠游离，使用额外的60 mm紫色钉仓切除无血供的十二指肠及肿块。
  2. 将标本置入15 mm内镜取物袋中，延长脐上穿刺口以便取出标本。在体外对标本进行定位后送病理检查。
  3. 在扩大的取标本切口处放置密封凝胶装置，重新建立气腹。

5. 胆囊切除术及十二指肠-空肠吻合术的建立

  1. 采用自上而下的方法行胆囊切除术：使用钩形电刀将胆囊从肝脏床剥离，并清除周围所有组织，直至辨认出进入胆囊的两个结构（"安全视野"）。使用结扎夹夹闭胆囊动脉，随后用双极电凝设备将其切断。
  2. 使用机器人剪刀在胆囊管上做一横向切口。
  3. 经横断的胆囊管将Fogarty导管插入十二指肠，以确认胆总管十二指肠壶腹（Vater壶腹）完整无损。
  4. 在十二指肠肠系膜侧做一切口，另于空肠做一切口。使用Endo GIA吻合器，以60 mm紫色钉仓完成侧侧吻合的十二指肠-空肠吻合术。
  5. 在此步骤中，可直接观察到Fogarty导管经Vater壶腹穿过，通过共同肠切口进入新形成的十二指肠腔内。
  6. 确认胆道解剖结构完整后，取出Fogarty导管并完成胆囊切除术：在胆囊管近端放置两个内镜夹，远端切口下方放置一个结扎夹，随后在两夹之间切断胆囊管。
  7. 共同肠切口以两层缝合关闭：内层采用3-0 V-Loc连续缝合，外层采用3-0丝线Lembert缝合以覆盖肠切口缝合线。
  8. 十二指肠吻合钉线处采用3-0丝线Lembert缝合进行加固。

6. 引流管放置与腹腔关闭

  1. 使用数升生理盐水彻底冲洗腹腔，并检查以确保止血充分。
  2. 在右上腹放置一根19弗氏布莱克引流管，引流管走行于十二指肠空肠吻合口后方。
  3. 此时将机器人系统撤出，使用腹腔镜穿刺孔闭合装置，以#1 Vicryl缝线行八字缝合固定左下腹12毫米穿刺孔，随后进行腹腔减压。
  4. 采用#1 PDS缝线行八字缝合关闭腹正中线延长的标本取出切口。
  5. 冲洗皮肤及皮下组织层，随后使用4-0 Monocryl缝线缝合关闭。

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结果

患者在术后即刻恢复过程中无特殊异常。由于新建立的十二指肠-空肠吻合口，患者被转入外科病房，并留置鼻胃管以进行胃部减压。该鼻胃管于术后第1天拔除，患者耐受清流质饮食，随后在术后第3天逐步过渡至正常饮食。手术引流液量少，性质为浆血性，最终于术后第4天拔除引流管。患者于术后第5天出院，无需额外的家庭物理治疗或作业治疗（表1）。出院两周后，患者返院复诊，未见明显并发症，亦无持续性的恢复问题。

患者最终的手术病理结果显示为一个4.3 × 4.0 × 2.1 cm的胃肠道间质瘤（GIST），其核分裂指数为每5 mm2 1个核分裂象，所有切缘均为阴性。根据AJCC癌症分期指南12，病理学分期为ypT2Nx。术后一个月，患者开始接受伊马替尼辅助治疗。尽管在治疗期间疲劳症状逐渐加重，但辅助治疗仍持续满一年。在与肿瘤内科团队充分讨论治疗的风险与获益后，患者虽被建议继续全身性治疗，但最终因疲劳而决定停药。术后三年（即停止辅助全身治疗两年后），患者未出现疾病复发的证据。他目前仍定期接受外科及肿瘤内科团队...

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讨论

本文介绍了一例十二指肠间质瘤（GIST）病灶紧邻壶腹部位患者的特殊治疗过程。就诊时，该肿瘤虽具潜在可切除性，但很可能需要行多脏器联合切除并实施胰十二指肠切除术（PD），而非范围更局限的十二指肠套袖式切除术。此外，由于活检病理无法确定核分裂象指数，且标准基因检测 panel 结果为阴性，常规预后评估与风险分层难以进行。进一步检测发现患者存在罕见的 KIT 基因第8号外显子突变，对此类突变，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的疗效尚不明确7,8。最终，患者在接受新辅助伊马替尼治疗后肿瘤体积缩小了30%，并成功接受了机器人辅助下的十二指肠套袖式切除联合侧侧十二指肠空肠吻合术，实现R0切除且无手术并发症。术后给予辅助伊马替尼治疗1年，目前患者术后已逾三年，未见肿瘤复发。随文附上手术关键步骤的视频演示。

本病例凸显了当前对新辅助和辅助治疗中酪氨酸激酶抑制剂（TKI）作用认知的多重局限性，尤其在复发风险评估受限以及遇到罕见遗传亚型的情况下。如上所述，多达15%的肿瘤被归类为野生型胃肠道...

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披露

作者声明无利益冲突。

致谢

图3 使用 BioRender 制作。Sestito, M. (2025) https://BioRender.com/ x13h100

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
#1 Vicryl 缝线MedtronicCL-64-M
0 号 Vicryl 结扎线EthiconJ646H
2-0 丝线 - 剪至 8"EthiconK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3CovidienVLOCM0604
4-0 Monocryl 缝线EthiconY496G
4-0 Prolene 缝线，配 RB 1 针Ethicon8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x 2CovidienVLOCM0024
5-0 聚二氧杂环己酮线，RB-2 针，剪至 5"EthiconZ148-H
带状袋 28" x 36"McKesson13628用于覆盖无菌区域内的非无菌设备
BD ChloraPrep Hi-Lite 橙色 26 mL 涂抹器，含无菌溶液BD (Becton, Dickinson and Company)930815无菌氯己定消毒液
无刀片光学穿刺器，5 mm 规格，100 mm 长度CovidienONB5STF
无刀片穿刺器，12 mm 规格，100 mm 长度CovidienNONB12STF
无刀片穿刺器，15 mm 规格，100 mm 长度CovidienNB15STF
无刀片穿刺器，5 mm 规格，100 mm 长度CovidienNONB5STF
BLAKE 硅胶引流管，19 Fr 规格，圆形Ethicon2232腹腔引流管
CadiereIntuitive Surgical471049
清洁和保护腹腔镜镜头McKesson21345
同轴脐带电缆Medtronic203CXC
达芬奇 XI 机械臂铺巾Intuitive Surgical470015机器人机械臂用无菌铺巾
达芬奇 XI 立柱铺巾Intuitive Surgical470341床旁机器人用无菌铺巾
达芬奇 XI 通用密封圈 5-12 mmIntuitive Surgical470500机器人穿刺器密封圈
Endo Catch Gold 一次性标本袋Covidien173050G腹腔镜标本袋
Endo 浮动球电极Medtronic122011单极电凝设备
Endo GIA Ultra 通用吻合器CovidienEGIAUXL腹腔镜吻合器
腹腔镜手术棉片Covidien173019用于吸液及辅助钝性分离
Exofin 皮肤粘合剂McKessonEX71010皮肤胶
带孔双极钳Intuitive Surgical471205
首次进入通路系统，5 x 100 mmApplied MedicalCTF03
中号小腿加压服Zimmer BiometVG501M用于小腿的间歇性加压装置，预防深静脉血栓
Gelpoint 牵引套管导入器Applied MedicalCNGL2
Gelseal Alexis Mini 套管 10 mm，12 mmApplied MedicalCNGL3
钩形电凝设备Intuitive Surgical470183
Jackson-Pratt 引流球 100 ccMcKessonSU1301305引流负压球
腹腔镜刀形电极，6.5"CovidenE14506腹腔镜电凝刀片
腹腔镜施夹器，10 mmCovidien176657腹腔镜施夹器
腹腔镜施夹器，5 mmCovidien176630腹腔镜施夹器
腹腔镜电极，平头 L 形钩CovidienE3774-36C腹腔镜电凝钩
腹腔镜闭合/切割器，Maryland 型，弯曲钳口CovidienLF1944
剖腹手术海绵，4" x 18"，可 X 线及射频检测MedtronicL041804P01C1
大型持针器Intuitive Surgical471006
大型 SutureCut 持针器Intuitive Surgical471296
Maryland 双极钳Intuitive Surgical471172
单极弯剪尖端保护附件Intuitive Surgical400180
单极弯剪Intuitive Surgical470179
光学钝头穿刺锥，8 mm，无刀片Intuitive Surgical470359用于机器人穿刺器置入的穿刺锥
手术室液体加温铺巾MedlineSDREC44
Pneumoclear 烟雾抽吸管套装STRYKER620050350烟雾抽吸管路
PrograspIntuitive Surgical471093
皮肤缝合器Covidien8886803712皮肤缝合器
小型抓取钳Intuitive Surgical471400
4 英寸电极用 Smoke MGMT EXTD 喷嘴MedtronicVSMEN4带烟雾抽吸功能的电凝笔
带边缘电极的烟雾笔，10 英尺MedtronicVSMP10电凝用电极
吻合器钉仓，60 mm，加强型CovidienSIGTRSB60AXT
阶梯式气腹/穿刺针，100 mmCovidienS100000腹腔镜钝头穿刺针
无菌手术护腿，31" 宽 x 48" 长McKesson89408
无菌手术台铺巾，4 英尺Grayline Medical418HDS
电池供电吸引灌洗系统McKesson250070520
吸引管手柄，球形头 YankauerMcKessonK86Yankauer 吸引手柄
吸引管路 20 英尺，9/32 英寸McKessonN720A吸引管路
手术衣McKesson41734
带胶带的手术通用铺巾MedlineDYNJP2405用于无菌区域的铺巾
SURGICEL 可吸收止血剂Ethicon1952S止血纤维素
上翘抓钳Intuitive Surgical471344
脐带绳EthiconW276
硅胶血管环McKesson31145660用于血管、胰腺颈部牵拉的血管环
血管闭合器延长头Intuitive Surgical480422

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