胆管横断后术中视频会诊促进向三级中心直接转运以实施机器人肝肠吻合术

摘要

术中视频会诊可加快并改善外科治疗。本文报告一例病例，通过乡村医院与学术型肝胆外科医生之间的术中视频会诊，在腹腔镜胆囊切除术期间及时诊断出胆管横断损伤，实现了医疗机构间直接转运至手术室，并采用机器人辅助的Roux-en-Y肝管空肠吻合术完成损伤修复。

摘要

胆囊切除术中胆管损伤最常归因于手术解剖结构的误判。重大胆管损伤发生后的初始处理具有时间敏感性，对患者的临床病程及总体预后至关重要。本文报告一名63岁男性患者，在一家资源有限的农村外科中心接受腹腔镜胆囊切除术时发生胆总管横断伤。损伤被识别后，立即通过术中视频会诊联系本院学术转诊中心的肝胆外科，实时解释解剖分离过程，并直接可视化展示手术解剖结构。这一快速流程促进了诊断性检查的实施，包括术中胆道造影，证实了胆总管横断伤；以及CT血管造影，显示动脉解剖结构完整。因此，患者被优先直接转运至三级医疗机构，避免了因等待损伤诊断与评估而可能经历的长时间床位滞留。患者在损伤发生的当天即接受了确定性修复手术——机器人辅助Roux-en-Y肝管空肠吻合术。本文提供了一段手术视频，介绍了一种简洁且可推广的确定性肝管空肠吻合术操作方法，适用于经专科培训的肝胆外科医师。

引言

胆囊切除术是治疗胆囊炎和胆石症的标准外科手术。该手术的并发症通常较为罕见但较为严重，包括医源性胆管损伤（BDI）。历史上，腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤的可能性更高^1,2,3，但随着过去几十年腹腔镜手术经验的积累，其发生率已逐渐下降，并接近开腹胆囊切除术的水平。事实上，近期报告显示，腹腔镜手术中胆管损伤的发生率仅为0.08%⁴。这类损伤通常发生在外科医生误判解剖结构时，最常见的情况是将胆总管误认为胆囊管^5,6。目前有多种分类系统用于描述胆管损伤，包括Strasberg-Bismuth⁷、McMahon⁸和Stewart-Way⁹分类系统。

对于所有重大胆道损伤（BDI）以及许多轻微胆道损伤，手术修复至关重要。需要手术修复的胆道损伤其全因死亡率为20.8%，相比预期死亡率上升了8.8%¹⁰。此类损伤对患者生活质量的影响不仅限于身体健康，还表现出明显的负面心理和情绪影响¹¹。此外，还可能引发代价高昂的法律纠纷，对患者和外科医生均造成不利影响¹²。在胆囊切除术中，必须尽一切可能避免医源性胆道损伤的发生。然而，一旦发生损伤，世界急诊外科协会（WSES）已根据损伤发现的时机——术中或术后——发布了相应的处理指南¹³。无论胆道损伤在何时被发现，均建议由具备肝胆外科专业能力的医疗中心负责患者管理，即使这意味着需要将患者转诊至其他医疗机构。这一点显著改善了患者的预后：由主刀外科医生进行修复的成功率仅为21%，而由肝胆外科医生操作时，修复成功率可达95%¹⁴。

并非所有地区都能获得专业的肝胆外科医生。农村地区在专科医疗资源方面尤其受限¹⁵。在新冠疫情之后，远程医疗变得无处不在，并持续改善着医疗服务的可及性。此类方法为患者提供了便捷、高效的诊疗服务，减轻了长途就医的负担，同时使其能够接触到更广泛的医疗提供者¹⁶。远程医疗的应用范围也已扩展至外科医生之间的临床会诊。术中远程会诊尽管尚属罕见，但可为外科医生提供实时的专家意见。这一模式已在多种手术中改善了外科治疗质量，包括腹腔镜胆囊切除术；在此过程中，外科医生能够获得识别关键胆道结构的帮助，从而降低胆道损伤（BDI）的发生风险¹⁷。资源有限的农村地区外科医生尤其能从这一策略中获益，其中78%的医生认为远程医疗对其临床实践具有积极意义，无论是在获取新技能方面，还是在处理术中并发症时获得支持方面均如此¹⁸。然而，现有已发表文献中明显缺乏关于发生医源性损伤后，通过远程方式寻求专家进行实时视频评估和术中管理决策的案例报告。与此病例相关的是，已有研究表明，若胆道损伤在术中被及时发现、由肝胆专科医生进行修复且修复迅速，则患者术后生活质量更佳^19,20。但在农村医疗机构中，这种情况并不总能实现。因此，在农村环境中，如何促进早期发现、确保肝胆专科 expertise 的参与以及实现快速修复，仍是亟待填补的重要知识空白。本病例支持将术中视频会诊作为一种尚未充分实现但具有潜力的策略，以弥补这一差距。

病例报告：
一名63岁男性患者，主诉右上腹间歇性疼痛3个月，疼痛向右侧放射。疼痛通常在进食后数小时内发生，尤其在摄入油腻和高脂肪食物后更为明显，伴有恶心，偶有呕吐。既往病史包括吸烟史（35包年）、胃食管反流病（GERD）、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高脂血症、高血压、高胆固醇血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及4年前曾发生非ST段抬高型心肌梗死并接受过经皮冠状动脉介入治疗及支架植入术。经检查，其白细胞计数、肝功能及电解质水平均在正常范围内。CT及既往超声检查显示胆囊结石但无胆囊炎，胆总管直径为5.5 mm。基于上述情况，患者选择在一家乡村医院接受腹腔镜胆囊切除术。术中发现胆囊存在炎症并收缩，大网膜与胆囊前表面有粘连。暴露Calot三角后，将一管状结构误认为胆囊管，予以游离并夹闭。当继续向胆囊底部方向近端游离时，发现一极短的结构，怀疑为患者真正的胆囊管。此时，术者怀疑已发生医源性胆总管横断损伤。

诊断、评估与治疗方案：
当术中发现胆管结构被横断后，主刀外科医生立即请求本院肝胆外科医生进行术中会诊。通过视频通话，会诊医生观察了胆管解剖结构，并与主刀医生实时讨论了该病例。为确认疑似胆管横断，会诊建议行术中胆管造影。使用Reddick导管对横断的胆管进行插管，并注入造影剂。胆管造影证实胆总管在距分叉处3 cm处发生横断（图1）。此时，主刀医生完成了胆囊切除术，但根据建议未在此过程中行开腹手术。在胆管远端放置了钛夹，近端则保持开放。建议放置腹腔引流管并将患者转运至我院学术中心。然而，该病例发生于COVID-19大流行期间，我院学术医院已处于满负荷状态，直接入院需等待3天床位。此外，手术医院地处偏远，无法立即安排救护车转运。鉴于上述情况，进行了腹部CT血管成像，确认无异常动脉解剖结构或损伤。由于术中会诊期间已完成全面评估，患者得以作为直接转诊病例转入我院学术医院手术室，接受机器人辅助Roux-en-Y肝管空肠吻合术。

方案

根据西弗吉尼亚大学人类研究保护办公室的方案，并符合联邦政策，本方案被归类为非涉及人类受试者的研究，无需经过机构审查委员会批准。患者已在我们的标准手术知情同意流程中，就术中视频录制提供了知情同意。

1. 患者体位与穿刺孔定位

1. 患者仰卧于分腿手术台上，双臂外展。按标准方法进行无菌准备和手术铺巾。在左上腹区域做一切口，以便使用光学分离装置进入腹腔。注入CO₂建立气腹，探查腹膜腔。此时移除先前放置的腹腔引流管。
2. 在上腹部放置四个机器人操作端口，在下腹部放置两个助手操作端口（图2）。左下腹的12 mm端口用于插入吻合器。
3. 端口就位后，将患者置于反特伦德伦堡位，并抬高右侧。

2. 确定被切断的胆道结构并对接机器人

1. 使用可调节的右侧腹腔肝拉钩将肝脏向头侧牵引，并对接机器人系统。外科医生坐在达芬奇Xi控制台前，床旁腹腔镜助手站立于患者两腿之间。
2. 评估近期胆囊切除术区域，确认被切断的胆道结构（图3，左图）。远端胆总管残端在先前胆囊切除术时已放置两个腹腔镜夹，现用2-0丝线行八字缝合加固。随后识别近端被切断的胆管，使用冷剪刀修剪，切缘可见活动性出血（提示血供良好，有利于吻合口愈合）。

3. 空肠袢的离断及其经结肠后隧道的通过

1. 确定屈氏韧带，并沿近端空肠向远端追踪40 cm，选定一段空肠作为未来与胆管吻合的预定节段。
2. 使用血管闭合装置在肠系膜上开窗，随后用60 mm紫色钉仓的Endo GIA腔内吻合器离断肠管。再使用血管闭合装置离断肠系膜，注意避开肠系膜血管。
3. 在横结肠系膜内通过钝性分离建立一结肠后隧道，将Roux支经此隧道引入小网膜囊，确保空肠节段无张力到达吻合部位。

4. 建立端侧吻合、胆管对黏膜肝管空肠吻合术

1. 使用烧灼剪刀在吻合口处的Roux支上做一个肠切口。然后在空肠对系膜缘的肠切口两个角处，用两根4-0 V-Loc缝线固定锚点。
2. 随后以端侧、胆管对黏膜的方式，沿肠切口两侧连续缝合V-Loc缝线，完成肝肠吻合。置入一根4法式Hobbs支架至胆管，以辅助重建并确保吻合过程中胆道通畅。吻合完成后，将缝线结扎（图3，右图）。

5. 通过空肠-空肠吻合术重建胃肠道连续性

1. 通过追踪 Roux 支和胆胰支来确认重建的胃肠道解剖结构。在空肠先前钉合的末端附近以及沿 Roux 支远端约 50 cm 处分别制作小的肠切口，然后使用 60 mm 紫色钉仓的 Endo GIA 吻合器完成侧侧空肠-空肠吻合术。
2. 共同肠切口先用 3-0 V-Loc 缝线连续缝合关闭，再以间断的 3-0 丝线 Lembert 缝合加固。此外，使用 3-0 丝线缝合 Roux 支周围结肠系膜所形成的系膜缺损。

6. 引流管的放置与腹腔关闭

1. 使用先前的机器人穿刺孔放置了一个19法国圆形通道引流管。将引流管穿过右上腹，位于肝肠吻合口前方。随后将镰状韧带包绕吻合口，作为带血管的瓣膜。然后移除肝脏牵开器。
2. 用生理盐水对腹腔进行广泛冲洗。使用腹腔镜穿刺孔闭合装置，以#1 Vicryl线缝合关闭12毫米辅助穿刺孔。随后冲洗并用4-0 Monocryl线缝合皮肤及皮下组织。

结果

该患者成功接受了Roux-en-Y肝管空肠吻合术以修复胆管损伤（BDI）。完成的端侧、胆管对黏膜连续肝管空肠吻合口在图3的右侧面板中突出显示。由于术中可通过视频会诊实现直接转入手术室，该患者避免了在本中心长期等待入院。在患者于基层医院完成首次胆囊切除术后的10小时内，本中心即完成了BDI修复手术（图4）。其术后病程总结见表1。患者对Roux-en-Y肝管空肠吻合术耐受良好，无即刻并发症。术后第3天出现发热，予以静脉抗生素治疗。病情改善后，于术后第5天出院当日转为口服抗生素。术后2周随访时未见明显手术并发症，且餐后疼痛发作已消失。然而，术后6个月时，患者不幸再次出现餐后疼痛，白细胞计数升高，CT显示肝周/包膜下存在一个10 × 5 cm的脓肿。经皮CT引导下置管引流并联合抗生素治疗后，引流管于2周后拔除，未再出现感染后遗症。此外，术后14个月时发现患者肝功能检查（HFP）异常（碱性磷酸酶288 U/L，丙氨酸氨基转移酶[ALT] 79 U/L，天冬氨酸氨基转移酶[AST] 37 U/L），并伴有餐后疼痛发作。随后行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）并经推送式小肠镜进入输入袢空肠，发现肝管空肠吻合口处存在一段短段狭窄。予以置入覆膜金属支架治疗。3个月后复查ERCP时发现支架已自发移位，胆管造影可见气体，提示吻合口通畅，同时HFP开始呈下降趋势（碱性磷酸酶214 U/L，ALT 43 U/L，AST 38 U/L）。目前患者已术后逾3年，恢复良好，无任何进一步症状，也未再行支架置入。

图1：术中胆管造影。 术中视频会诊时拍摄的胆管造影图像，证实胆管在肝分叉远端发生横断，造影剂注入后突然中断。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：机器人辅助肝肠吻合术推荐的端口布局。在脐部上方设置了四个机器人操作端口（绿色和红色圆点），摄像头置于中线位置的端口。另在脐下增加两个助手操作端口，其中包括一个较大的12 mm端口（橙色圆点），用于插入腹腔镜吻合器。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：机器人辅助肝肠吻合术中的代表性图像。左侧：进入腹腔后可见已切断的胆总管。 右侧：已完成端侧、胆管对黏膜连续缝合的肝肠吻合口。 请点击此处查看此图的放大版本。

图 4：有无术中视频会诊情况下胆道损伤修复的时间线。术中视频会诊下（黑色）与估计无术中视频会诊情况下（红色）行 Roux-en-Y 肝肠吻合术修复胆道损伤的时间线对比。请点击此处查看该图的放大版本。

从术中会诊至完成转流后 Roux-en-Y 肝肠吻合术的时间 （小时）	10
技术结果	完成端侧、胆管对黏膜的 肝肠吻合术。参见 图3
住院时长（天）	6
杰克逊-普拉特引流管留置时间（天）	6
围手术期并发症（术后90天内）	术后第3天发生菌血症，需接受为期7天的抗生素治疗
是否需要再次手术	无
是否需要高级介入操作	* 术后6个月，行CT引导下引流管置入，处理大小为10 × 5 cm的肝周积液 * 术后14个月，因肝肠吻合口短段狭窄，置入覆膜金属支架；术后17个月复查ERCP显示吻合口通畅
术后月数	36
死亡情况	不适用

表1：行Roux-en-Y肝肠吻合术后患者的治疗结果。

讨论

本文报道了一例患者在一家资源有限的农村医疗机构接受常规腹腔镜胆囊切除术治疗胆石症时，发生医源性胆总管横断的病例。如果该医院具备肝胆外科专业能力，对于术中发现的这种重大胆道损伤（根据Strasberg分类），应采取直接修复或行Roux-en-Y肝管空肠吻合术进行重建。然而，手术医院没有肝胆外科医生可协助修复胆道损伤。在此情况下，世界急诊外科协会（WSES）指南建议在0–48小时内放置引流管，并将患者转诊至具备肝胆外科经验的医疗中心¹³。但鉴于特殊背景，本病例发生于新冠疫情期间，医院床位极为紧张。患者要么需等待数天才能进入三级医疗机构，要么只能在手术机构依靠有限资源接受治疗，而该机构不具备高级胃肠道诊疗能力。幸运的是，远程医疗改变了这一病例的诊疗进程。

在重建效果方面，肝肠吻合口的建立需考虑多种因素，应根据患者个体情况及外科医生的经验选择具体方法。我们采用带倒刺缝线进行连续缝合。尽管已有多种缝线类型（如 V-loc 和聚对二氧环己酮 [PDS]）被报道，但目前尚缺乏直接比较其临床效果的文献。我们倾向于使用带倒刺缝线，因其可在吻合过程中维持更大的缝线张力。为尽量降低因意外操作导致吻合口梗阻的风险 "背壁法，" 我们选择在缝合时放置一根4-French的塑料支架，尤其是在胆管较细的情况下。一项研究发现，使用支架后，吻合口狭窄的发生率并无差异，但尚需进一步研究以更好地了解使用管内支架时的临床结局。²¹另一种值得考虑的替代方法是在吻合口创建过程中采用间断缝合技术。多项近期的随机试验和一项荟萃分析显示，在总体胆道并发症方面无显著差异，包括胆漏、胆道狭窄、胆管炎或肝脓肿。^22,23,24然而，持续有报道称，采用间断缝合时，材料成本和手术时间均显著增加，且具有统计学意义。

文献中吻合口狭窄的发生率相对常见，许多研究引用的数据为20%，但也有报道高达69%²⁵。一项包含17项研究的荟萃分析发现，合并血管损伤（OR 4.96；p = 0.001）、修复后胆漏（OR 8.03；p = 0.003）以及由非专科外科医生进行修复（OR 11.29；p < 0.0001）是吻合口狭窄的预测因素²⁶。有趣的是，在接受胰十二指肠切除术的患者中，多项研究表明较小的胆管直径可预测吻合口狭窄的发生。一项回顾性队列研究分析了241例手术视频，发现胆管直径≤10 mm者发生狭窄和/或胆管炎的可能性是较大胆管的12倍（p = 0.018）²¹。另一项针对103例患者的回顾性研究发现，胆管直径<6 mm者发生狭窄的概率显著高于≥6.0 mm者（25.9% vs 1.3%，p < 0.01）²⁷。本例患者不幸因腹痛及肝酶升高被诊断为无胆管炎的短段吻合口狭窄，需行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）并置入覆膜金属支架。随访内镜评估显示吻合口通畅，肝功能检查亦有所改善。目前对该患者进行临床及生化监测，未见复发迹象。

自从电话和无线电发明以来，远程医疗便以各种形式存在，使临床医生能够向远方的同行和患者提供医疗建议²⁸。从那时起，其应用已扩展至多种模式。远程医疗为患者带来的显著益处包括：能够获得远距离临床医生的诊疗服务，避免传染病传播，以及减少因出行、 childcare（儿童照护）或误工所产生的费用²⁹。然而，由于缺乏面对面诊疗，远程医疗在某些情况下存在应用局限性。尽管如此，在 COVID-19 大流行期间，远程医疗的使用量显著上升。这一趋势在外科专科领域尤为明显；一项综述指出，外科专科在此期间大量应用远程医疗，并发表了大量相关文章³⁰。通常情况下，远程医疗对外科患者尤其有用，特别是那些居住地距离过远、难以方便地进行术后门诊随访的患者。

另一种远程医疗方式——术中会诊，在外科领域应用较少。在本病例中，术中视频会诊使我们三级医疗机构的一名肝胆外科医生能够直接观察横断的胆管，并实时提供治疗建议。一旦通过胆道造影确认胆管损伤（BDI），显然需要尽快将患者转至我院学术中心以获得最佳治疗。会诊医生建议不转为开腹手术，并指导术者放置腹腔引流管以减少腹腔内污染。这一决策旨在为后续采用机器人辅助方式行肝管空肠吻合术进行重建创造条件。在等待手术室转运期间，建议进行CT血管造影以排除血管损伤的可能。综合这些指导意见，使该患者具备了直接转入手术室（OR）的条件，这一流程早已被证实可降低多种严重创伤患者的发病率和死亡率³¹。快速转诊至关重要，因为胆管损伤后延迟转诊至三级中心是预后不良的独立预测因素³²。相反，如果会诊延迟至手术结束后才进行，初期重点将集中在确认和评估损伤情况，随后可能需等待数天才能获得住院床位，且与介入科同事合作进行的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮经肝胆道造影将进一步延长延误时间。这无疑会使患者错过早期重建的有利时机，原因在于持续存在的腹腔内污染和术后炎症反应。总体而言，本病例展示了通过术中会诊这一相对新颖的远程医疗应用所体现出的重要价值。据我们所知，此前仅报道过另一例实时术中远程会诊的案例，提示在这些复杂情况下，远程医疗在改善患者诊疗方面仍具有尚未充分开发的潜力³³。

最后，此次胆道损伤（BDI）发生的农村地区在该病例中起到了重要作用。事件发生在西弗吉尼亚州，根据2020年美国人口普查数据，该州有55.4%的人口居住在农村地区，是全美第三大农村人口占比的州³⁴。西弗吉尼亚州55个县中有51个被认定为卫生专业短缺地区（Health Professions Shortage Areas, HPSAs）或医疗资源不足地区（Medically Underserved Areas, MUAs），导致患者必须长途跋涉才能获得医疗服务³⁵。因此，患者所在地区缺乏具备肝胆外科专业知识的医疗机构和外科医生也就不足为奇。这种有限的医疗可及性也是导致西弗吉尼亚州成为美国最不健康州之一的可能因素。上述因素共同作用，使西弗吉尼亚州居民处于不利境地：他们更可能患有多种合并症，同时更难获得及时治疗。尽管这一问题是多因素所致，需要多种解决方案，但远程医疗可以通过提供快速诊疗通道和同行会诊支持，缓解患者和当地医生的压力，正如本病例所示。一项研究显示，专家通过远程指导或远程机器人辅助在农村医院开展结直肠手术，证明这是一种有效方法，既能为基层外科医生提供先进的手术技术培训，又能在出现手术并发症时提供即时处理建议，进一步提高了社区医院外科医生的手术信心和可开展手术的范围³⁶。类似策略的广泛实施有望惠及所有农村地区。

该病例提供了一个独特的范例，展示了不同偏远地区外科医生之间高效沟通如何在腹腔镜胆囊切除术期间迅速发现并修复完全性胆管横断损伤。它凸显了远程医疗，特别是术中视频会诊的优势。在此病例中，通过会诊实现了患者术中快速全面评估"workup"，从而能够直接将患者转运至手术室，而在新冠疫情期间，若无此会诊机制，这一过程原本无法实现。该病例还强调了术中会诊对于可能缺乏多种外科专科资源的乡村医院尤为有益。这一系列独特的事件以及多家医院间的多学科协作共同促成了患者胆道损伤（BDI）的高效修复。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
#1 Vicryl 缝线	Medtronic	CL-64-M
0 Vicryl 结扎线	Ethicon	J646H
2-0 丝线缝线 — 剪至 8"	Ethicon	K833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3	Covidien	VLOCM0604
4-0 Monocryl	Ethicon	Y496G
4-0 Prolene 带 RB 1	Ethicon	8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2	Covidien	VLOCM0024
5-0 聚对二氧环己酮 RB-2 剪至 5"	Ethicon	Z148-H
带状袋 28" x 36"	McKesson	13628	覆盖非无菌设备于无菌区域
BD ChloraPrep Hi-Lite 橙色 26 mL 涂抹器，含无菌溶液	BD (Becton, Dickinson and Company)	930815	无菌氯己定消毒液
无刀片光学穿刺器，5 mm 规格，100 mm 长度	Covidien	ONB5STF
无刀片穿刺器，12 mm 规格，100 mm 长度	Covidien	NONB12STF
无刀片穿刺器，15 mm 规格，100 mm 长度	Covidien	NB15STF
无刀片穿刺器，5 mm 规格，100 mm 长度	Covidien	NONB5STF
BLAKE 硅胶引流管，19 Fr 规格，圆形	Ethicon	2232	腹腔引流管
Cadiere	Intuitive Surgical	471049
清洁并保护腹腔镜镜头	McKesson	21345
同轴脐带电缆	Medtronic	203CXC
达芬奇 XI 机械臂铺巾	Intuitive Surgical	470015	机器人机械臂用无菌铺巾
达芬奇 XI 立柱铺巾	Intuitive Surgical	470341	床旁机器人用无菌铺巾
达芬奇 XI 通用密封圈 5-12 mm	Intuitive Surgical	470500	机器人穿刺器密封圈
内窥浮动球电极	Medtronic	122011	单极电凝设备
Endo GIA Ultra 通用吻合器	Covidien	EGIAUXL	腹腔镜吻合器
内窥镜手术棉片	Covidien	173019	用于吸液及辅助钝性分离
Exofin 皮肤粘合剂	McKesson	EX71010	皮肤胶
带孔双极钳	Intuitive Surgical	471205
初次进入通路系统，5 x 100 mm	Applied Medical	CTF03
中号小腿加压服	Zimmer Biomet	VG501M	用于小腿的间歇性加压装置，预防深静脉血栓
钩形电凝设备	Intuitive Surgical	470183
Jackson-Pratt 引流球 100 cc	McKesson	SU1301305	引流负压球
腹腔镜刀片电极，6.5"	Coviden	E14506	腹腔镜电凝刀片
腹腔镜夹钳施放器 10 mm	Covidien	176657	腹腔镜夹钳施放器
腹腔镜夹钳施放器 5 mm	Covidien	176630	腹腔镜夹钳施放器
腹腔镜电极 平头 L 形钩	Covidien	E3774-36C	腹腔镜电凝钩
腹腔镜闭合/切割器，马里兰型，弯曲钳口	Covidien	LF1944
剖腹手术海绵，4" x 18"，可X线及射频检测	Medtronic	L041804P01C1
大型持针器	Intuitive Surgical	471006
大型 SutureCut 持针器	Intuitive Surgical	471296
马里兰双极钳	Intuitive Surgical	471172
单极弯剪刀头保护附件	Intuitive Surgical	400180
单极弯剪	Intuitive Surgical	470179
光学钝头穿刺锥，8 mm，无刀片	Intuitive Surgical	470359	用于放置机器人穿刺器的穿刺锥
手术室液体加温铺巾	Medline	SDREC44
Pneumoclear 烟雾抽吸管套装	STRYKER	620050350	烟雾抽吸管路
Prograsp	Intuitive Surgical	471093
皮肤缝合器	Covidien	8886803712	皮肤缝合器
小型抓取钳	Intuitive Surgical	471400
4 英寸电极用烟雾管理延长喷嘴	Medtronic	VSMEN4	带烟雾抽吸功能的电凝笔
带边缘电极的烟雾电凝笔，10 英尺	Medtronic	VSMP10	电凝用电极
吻合器钉仓，60 mm，加强型	Covidien	SIGTRSB60AXT
阶梯式气腹/进入针，100 mm	Covidien	S100000	腹腔镜钝头进入针
无菌手术护腿，31" 宽 x 48" 长	McKesson	89408
无菌手术台铺巾，4 英尺	Grayline Medical	418HDS
电池供电吸引灌洗系统	McKesson	250070520
吸引管手柄，球头 Yankauer	McKesson	K86	Yankauer 吸引手柄
吸引管路 20 英尺，9/32 英寸	McKesson	N720A	吸引管路
手术衣	McKesson	41734
带胶带的手术通用铺巾	Medline	DYNJP2405	用于无菌区域的铺巾
SURGICEL 可吸收止血剂	Ethicon	1952S	止血纤维素
上翘抓钳	Intuitive Surgical	471344
硅胶血管环	McKesson	31145660	用于血管、胰腺颈部牵拉的血管环
血管闭合器延长头	Intuitive Surgical	480422