强脉冲光治疗与射频治疗在眼表疾病治疗中的临床应用

摘要

采用光学脉冲技术平台的强脉冲光已获得美国食品药品管理局批准，用于治疗与睑板腺功能障碍（MGD）相关的干眼症（DED），其作用机制为改善睑板腺功能并减轻炎症。射频治疗可使睑酯熔化。联合治疗可能在干眼症和睑板腺功能障碍的治疗中提供更优的疗效。

摘要

干眼症（DED）是一种多因素疾病，其病因中泪膜不稳定和炎症起着重要作用。DED可引起疼痛、灼烧感、异物感和视力下降等症状，若不及时治疗，症状可能逐渐加重，导致眼表损伤。强脉冲光（IPL）治疗和射频（RF）治疗已成为管理DED的重要手段，尤其适用于伴有睑板腺功能障碍（MGD）和玫瑰痤疮的患者。这两种情况均显著促进眼表炎症、泪膜不稳定以及DED相关症状的发生。传统的治疗方法在治疗与MGD相关的DED时常效果不佳，因其未能针对根本的病理生理机制。IPL治疗通过发射可被皮肤吸收的广谱光，作用于异常扩张的毛细血管等发色团，从而靶向炎症通路。IPL在DED中的作用机制包括调节泪膜中的炎症性细胞因子、减轻睑板腺炎症以及改善睑脂质量，从而共同促进泪膜稳定性的提升。

射频治疗利用电磁电流产生热能，促进皮肤紧致和 rejuvenation（再生）。这种电流在皮肤中产生热量，从而刺激胶原蛋白的生成并改善组织张力。对于睑板腺功能障碍（MGD），射频治疗效果良好，因为热量可使眼睑内的睑脂液化，进而增强睑板腺分泌。临床研究支持强脉冲光（IPL）与射频（RF）治疗联合使用，作为与MGD相关干眼症（DED）的有效辅助治疗方案。治疗通常需要多次疗程，并需进行维持治疗以持续发挥疗效，且两种疗法通常耐受性良好。本文将介绍推荐的治疗方案，以推动这些疗法临床指南的标准化。IPL与RF的协同作用为DED患者提供了一种有前景的非药物治疗选择。

引言

干眼症（DED）是一种多因素疾病，其特征是泪膜不稳定、高渗性和炎症，可能导致眼表稳态失衡和眼部损伤¹。DED 影响美国（US）数以百万计的人群^2，3，以及全球范围内的大量患者^4，5，6，并导致慢性眼部不适⁷、视力下降⁸和生活质量降低⁹。在美国50岁及以上的成年人中，DED 的患病率可能高达75%，女性和老年人群中的发病率更高¹⁰。女性性别是已知的 DED 危险因素，且女性患者的病情通常比男性更严重¹¹。其他危险因素包括生活方式因素，如屏幕使用时间¹²、佩戴隐形眼镜¹³和吸烟¹⁴，以及包括自身免疫性疾病、糖尿病、甲状腺疾病和抑郁症在内的医学状况^13，15。

干眼症是一种慢性疾病，需要针对其根本机制和炎症恶性循环的治疗¹⁶睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfunction, MGD），定义为一种 "睑板腺的慢性、弥散性异常，其特征为终末导管阻塞和/或腺体分泌物在质或量上的改变"¹⁷，导致泪膜不稳定，在86%的干眼症患者中可检测到¹⁸睑板腺功能障碍的相关机制，包括炎症、微生物因素和脂质缺乏¹⁹，可能导致泪膜蒸发增加、眼表干燥性应激以及继发性眼表炎症^20,21,22因此，采用能够同时靶向干眼症（DED）和睑板腺功能障碍（MGD）两种炎症循环的治疗方法，将对患者有益。

强脉冲光（IPL）治疗已越来越多地用于治疗与干眼症（DED）及眼部玫瑰痤疮相关的睑板腺功能障碍（MGD）²³。IPL 是一种非激光技术，利用多色光脉冲，可被扩张的毛细血管中的发色团吸收，从而引起血管内损伤和凝固，减少异常的毛细血管扩张（这是整个治疗过程中的一项临床终点指标）。IPL 在皮肤科已被用于治疗玫瑰痤疮——一种以红斑和毛细血管扩张为特征的皮肤神经血管性炎症性疾病^24,25。由于高达 80% 的玫瑰痤疮患者伴有 MGD，IPL 对玫瑰痤疮和 MGD 均有益处^26,27。研究表明，IPL 可显著降低泪液中白细胞介素（IL）-6、IL-17A 和肿瘤坏死因子（TNF）-α 等炎症细胞因子水平，这与 MGD 的临床体征和症状改善相关^28,29,30。

强脉冲光（IPL）治疗的理想候选者是因睑板腺功能障碍（MGD）和慢性眼表炎症而出现干眼症状的患者。在裂隙灯检查中，这些患者会表现出睑缘毛细血管扩张和睑板腺分泌物黏稠等体征。皮肤类型为浅色至中等肤色（Fitzpatrick I-IV型）且无活动性感染、光敏性疾病或近期使用异维A酸等禁忌证的患者适合接受IPL治疗。IPL治疗方案通常包括多次治疗，每次间隔2至4周，具体取决于所采用的治疗方案；一般建议至少进行三到四次治疗，但部分患者可能从五次或六次治疗中获益。成功的IPL治疗可改善泪膜稳定性及睑板腺功能^28,31。用于评估治疗效果的临床终点包括采用标准化问卷进行患者症状评估、睑板腺分泌评分以及眼部炎症程度（参见代表性结果）。

面部射频（RF）治疗是一种非侵入性操作，利用电磁电流产生热能，促进皮肤紧致、 rejuvenation（再生）以及改善皮肤松弛^32,33,34,35。当皮肤受热时，胶原纤维发生重塑，并形成新的胶原蛋白，从而改善组织张力³⁶。射频还可通过改善伤害性疼痛信号传导，在缓解疼痛方面发挥作用³⁷。单极和双极射频设备常用于治疗。单极射频设备可深入穿透皮肤，电流通过接地电极返回，当对面部进行治疗时，该电极通常放置于患者背部³⁸。双极射频作用较表浅，电流在置于皮肤表面的两个电极之间流动。皮肤射频治疗的频率范围通常为1 MHz至6 MHz，其中1 MHz可更深入地穿透皮肤，而6 MHz穿透较浅，作用更表浅³⁵。射频治疗对睑板腺功能障碍（MGD）效果良好³⁹，因为所产生的热量可安全维持在41 °C，使眼睑内的睑脂液化，从而增强睑板腺分泌并改善其功能⁴⁰。针对MGD的治疗方案始于1 MHz频率，可刺激真皮层中新胶原的生成以及睑脂的液化^32,41，随后切换至4 MHz频率，以改善表皮上层的皮肤松弛和质地⁴²。

适合接受射频（RF）治疗的理想候选者应具有与睑板腺功能障碍（MGD）相关的蒸发过强型干眼症体征，包括脂质层质量差以及睑板腺分泌的睑酯减少。由于该疗法不靶向发色团，射频治疗适用于所有Fitzpatrick皮肤类型的患者。鉴于MGD的下游效应可能引发炎症¹⁹，Chelnis等人探索了强脉冲光（IPL）与射频（RF）联合治疗方案，结果显示，与单独使用IPL相比，联合治疗在减轻患者症状和改善睑板腺分泌方面具有更优的疗效⁴³。这种联合疗法似乎具有协同作用，可为干眼症（DED）患者提供更显著且持久的症状缓解。本文中，我们描述了一种 commercially available IPL 设备的治疗方案及临床结果，该设备适用于DED治疗，并采用最优脉冲技术（OPT）平台。本研究旨在为使用IPL治疗DED和玫瑰痤疮患者提供标准化的操作流程，以及IPL与RF联合治疗的具体步骤。

方案

注意：照片已获得患者的书面许可和授权后打印。

1. 强脉冲光（IPL）治疗

1. 强脉冲光治疗前准备
   1. 通过实施Fitzpatrick皮肤分型问卷评估患者的Fitzpatrick皮肤类型。强脉冲光能量水平将根据皮肤分型评分设定。如有疑问，或为患者首次治疗时，应始终从更高一级的Fitzpatrick皮肤类型开始。
      注：Fitzpatrick皮肤类型评分基于患者皮肤中的色素含量、皮肤对阳光中紫外线照射的反应以及种族背景（表1）。
   2. 准备患者面部。使用无香精的市售卸妆湿巾、眼睑清洁片或面部清洁布，彻底清除患者面部的所有化妆品和有色乳霜。
   3. 采用以下方法之一保护患者的眼睛。
      1. 若治疗将直接应用于眼睑部位，请使用Cox II型金属激光角膜眼罩。每只眼睛滴入1滴表面麻醉眼药水，随后滴入2–3滴浓稠的人工泪液。对每只眼睛，将金属眼罩插入眼睑下方，轻轻提起远离眼球，避免眼罩与角膜接触。
      2. 若治疗不直接作用于眼睑，则在患者闭合的眼睑上覆盖商用级遮光贴片或护目镜。
   4. 使用压舌板或类似工具，在患者面部从耳前点至对侧耳前点区域（包括鼻部、前额和下巴）均匀涂抹一层约2 mm厚的透明超声耦合凝胶。若需直接治疗眼睑，应在闭合的上眼睑表面涂抹薄层透明凝胶，并注意避免凝胶进入眼睛。
      ​注：强脉冲光治疗过程中，治疗室内所有人员均须佩戴具有光学密度3级着色镜片的安全护目镜。
   5. 若患者面部存在明显玫瑰痤疮，应先执行玫瑰痤疮治疗方案，再进行干眼治疗方案。若无面部玫瑰痤疮表现，则直接执行干眼治疗方案。
   6. 确认强脉冲光设备的水冷却储液罐已加满，并按下绿色按钮启动设备。
2. 玫瑰痤疮治疗方案
   1. 在正式实施玫瑰痤疮治疗前，建议先在颧骨外侧区域进行1–2个测试光斑，尤其是针对Fitzpatrick皮肤类型为4型及以上者。若皮肤类型不明确，或近期有紫外线（UV）暴露史，应先行数个测试脉冲，并于24–48小时后评估组织反应。若组织反应过强，应降低能量密度。延长脉冲宽度及脉冲间休息时间，以调整至可耐受水平并确保黑素细胞安全。
   2. 开启设备后，如有需要，输入密码解锁触摸屏，然后按下设备触摸屏上的IPL按钮。
   3. 在应用选项下选择皮肤治疗。
   4. 在皮肤治疗预设窗口中，根据拟实施的治疗选择以下设置：
      1. 根据Fitzpatrick问卷结果选择患者的皮肤类型。
      2. 选择患者需治疗的主要病症。本例中为玫瑰痤疮/毛细血管扩张或玫瑰痤疮性红斑。
      3. 选择病变深度。通常为浅层或中层。预设程序将显示在屏幕上。
   5. 确保已将大型矩形导光器及根据所选皮肤治疗设置推荐的滤光片正确插入设备手柄中。使用酒精棉片清洁导光器表面。
   6. 按下触摸屏上的准备就绪按钮，并从支架上取下设备手柄。
   7. 将矩形治疗头轻柔地贴合于皮肤，起始位置可选择患者面部右侧或左侧耳前点附近的颧骨外侧区域。
   8. 按下设备手柄上的黄色按钮施加首次治疗脉冲，随即立即抬起离开皮肤。在完成1–2次治疗后观察皮肤反应，应仅出现轻微潮红。根据皮肤反应情况上下调节能量密度，以达到适宜的治疗反应。
   9. 在面部相邻区域继续施加治疗，与前一区域重叠约10%。持续使用设备手柄施加脉冲，向鼻部方向移动，但保持在眶缘下方。沿下颌线并在同侧的下巴和前额区域追加脉冲，使整侧面部均接受治疗，但应避开男性患者的面部毛发生长区。在面部另一侧重复上述操作，使整个面部完成一次完整的脉冲覆盖。
   10. 重复治疗过程，从初始选择的颧骨外侧区域开始，使用导光器向对侧耳前点方向移动（包括鼻部），治疗区域之间重叠约10%（图1）。确保导光器与皮肤充分贴合，尽可能保持与面部轮廓平行且平整。
   11. 执行干眼治疗方案。
3. 干眼治疗方案
   1. 在主屏幕的触摸屏上选择OptiLight治疗。
   2. 根据Fitzpatrick问卷结果选择患者的皮肤类型。这些预设基于治疗干眼病（DED）的推荐参数设置（表2）。
   3. 确保已将大型矩形导光器及OptiLight专用滤光片正确插入设备手柄中。
   4. 按下触摸屏上的准备就绪按钮，并从支架上取下设备手柄。
   5. 将矩形导光器轻柔地贴合于皮肤，起始位置可选择患者面部右侧或左侧耳前点附近的颧骨外侧区域。将导光器尽可能平整地轻放于皮肤表面，避免施加压力。
   6. 测试脉冲：按下设备手柄上的黄色触发按钮施加首次治疗脉冲，随即立即抬起离开皮肤。
   7. 检查皮肤对能量的反应。若出现发红或患者报告不适感难以忍受，应降低焦耳值或上调一个Fitzpatrick皮肤类型等级。重复测试直至达到患者可耐受且皮肤反应正常的状态。
   8. 在前一次脉冲区域基础上重叠10%进行下一次治疗。继续使用设备手柄施加脉冲，横跨鼻部并在眶下缘下方移向对侧颧骨外侧区域（靠近对侧耳前点）（图1）。确保导光器与皮肤充分贴合，尽可能保持与面部轮廓平行且平整。
   9. 重复施加脉冲，从一侧耳前点至另一侧耳前点（包括鼻部），共完成两遍治疗。两遍治疗应沿同一方向进行（即第一遍和第二遍均为从左至右，或均为从右至左），以便实现真皮层冷却。
   10. 在触摸屏上按下待机按钮。拔出矩形导光器，用纸巾擦去凝胶，将带有新更换尖端的矩形笔式附件安装至手柄上。
   11. 将笔式附件连接至设备后，在触摸屏上按下“准备就绪”按钮。
   12. 从右侧或左侧眼外眦附近开始，将笔尖轻触皮肤，按下黄色按钮释放脉冲。
   13. 继续沿眶下缘使用笔式附件施加脉冲，确保每次施加位置距离睫毛边缘至少3 mm。
   14. 重复此治疗模式，共完成两遍治疗。两遍均应沿同一方向进行。
   15. 若已放置角膜保护罩，可在上眼睑表面直接追加脉冲治疗，覆盖整个眼睑区域。每侧上眼睑共进行两遍治疗。

2. 射频处理

1. 治疗前准备
   1. 使用无香精的市售卸妆巾、眼睑清洁巾或面部清洁布清洁患者面部。
2. 射频治疗操作步骤
   1. 开启设备后，选择开始治疗。
   2. 选择所需电极尺寸（10 mm 或 20 mm），并将其插入治疗手柄中。
   3. 在治疗区域涂抹厂家推荐的射频凝胶。
   4. 将治疗手柄放置于治疗区域皮肤上，按下触摸屏上的播放按钮。系统将启动针对干眼症预设的治疗程序，包括在 1 MHz 频率下 41 °C 治疗 3 分钟，随后在 4 MHz 频率下 41 °C 治疗 3 分钟。
   5. 在治疗区域以沿眶缘从眶上孔至泪前嵴的曲线赛道式 C 形路径持续移动电极。操作过程中应保持连续移动（转弯而非停止或反向）。禁止在眶缘内侧进行治疗。
   6. 实施射频治疗时，必须始终保持手柄与患者皮肤完全接触。移动速度越慢，加热效果越明显。

3. 治疗后睑板腺表达

1. 将患者安置在裂隙灯前，前额紧贴额托，下颌置于下颌托上。
2. 用非优势手持棉签固定下眼睑，同时用睑板腺挤压钳从腺体底部向顶部轻轻挤压（类似于挤压牙膏管底部），从颞侧向鼻侧持续进行眼睑表达，过程中用棉签持续拉紧眼睑。
3. 评估每只眼睑三个区域（颞侧、中央和鼻侧）各五个睑板腺，以及上下眼睑中央各八个睑板腺⁴⁴，记录有分泌物排出的腺体数量，并对每个腺体分泌物的质量进行分级。根据Bron等提出的以下标准对每个腺体按质量分级：0 = 清亮，1 = 浑浊，2 = 颗粒状，3 = 牙膏样/不透明⁴⁵。
4. 对双眼的上、下眼睑重复上述操作。

结果

本文的目的是为眼科护理提供者提供一种详细的强脉冲光（IPL）和射频（RF）治疗方案，用于治疗与睑板腺功能障碍（MGD）相关的干眼症（DED）和眼部玫瑰痤疮。在接受IPL和RF治疗后，评估疗效的主要结局应包括主观和客观指标。在主观方面，患者应报告与DED相关症状的改善情况，可通过经过验证的问卷进行评估，例如眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index, OSDI）⁴⁶ 或标准干眼症状问卷（Standard Patient Evaluation of Eye Dryness, SPEED）⁴⁷。应在患者接受任何治疗前进行问卷评估，并在治疗开始后的每次随访时重复进行。

客观而言，睑板腺分泌液体的腺体数量（MGYLS）应有所增加。在实施任何治疗前，应按照本方案所述，对上下眼睑进行睑板腺挤压，以评估睑板腺分泌物的质量及可排出性。可采用睑板腺分级量表记录所观察到的睑脂质量。Bron 等人提出的一种分级量表分为 0 至 3 级：0 = 透明、正常的睑脂；1 = 浑浊的睑脂；2...

讨论

强脉冲光和射频治疗对因睑板腺功能障碍（MGD）引起的干眼症（DED）均具有良好的疗效，且由于两者作用机制不同，联合使用可产生协同效应。强脉冲光利用多波长光脉冲减轻炎症并改善睑板腺功能。临床疗效包括眼表疾病指数量表（OSDI）评分的改善⁴⁶、泪膜破裂时间（TBUT）延长，以及能够分泌液态物质的睑板腺数量增加⁵²。射频治疗则利用电磁波产生热量，使睑脂液化，从而提高睑板腺的可排出性。IPL与RF联合治疗已被证实可显著降低OSDI评分，表明症状严重程度减轻，同时睑板腺分泌评分也得到改善（即MGYLS数量增加）。

治疗注意事项 
在同一就诊期间联合进行强脉冲光（IPL）与射频（RF）治疗可能改善治疗效果。若在同一就诊期间实施两种治疗，建议先进行IPL，再进行RF。在治疗的初始诱导阶段建议进行多次治疗，之后定期进行维持治疗，以最大化治疗效果。建议至少进行四次IPL治疗，每次间隔2-4周。对于严重病例，诱导阶段可能需要更多治疗次数。病情较重的患者...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
酒精棉片	任意品牌
透明超声耦合剂	Aquasonic
Cox II 金属角膜保护罩	Ambler Surgical	21-264E	中号适用于大多数患者
医生/工作人员强脉冲光眼镜	Innovative Optics	8x2.Pi14	强脉冲光（IPL）3 级遮光眼镜
眼睑清洁湿巾或卸妆湿巾	任意品牌
避光眼贴	Innovative Optics	816009	IPL V型护眼贴，一次性患者眼部防护装置
Optilight	Lumenis		强脉冲光治疗设备
Optiplus	Lumenis		射频治疗设备
0.5% 丙美卡因眼科麻醉剂	任意品牌
Refresh Celluvisc 人工泪液	Allergan