失败的Latarjet手术与轨道外Hill-Sachs损伤的处理：关节镜辅助下Remplissage术与开放式Eden-Hybinette手术

摘要

本文介绍了一种改良技术，用于对Latarjet手术失败且存在非滑车Hill-Sachs损伤的患者进行关节镜辅助下Remplissage术及开放式Eden-Hybinette手术。

摘要

本病例报告描述了一名49岁的前半职业柔道运动员，其自2006年首次肩关节脱位后，反复出现右侧肩关节不稳。他曾接受两次关节镜下Bankart修复术，但因锚钉位置不当而失败。2020年3月，为解决持续的肩关节不稳，患者接受了开放Latarjet手术，但在2023年1月跌倒后再次发生脱位。体格检查显示肩关节活动范围正常，肩袖肌力正常，恐惧试验阳性。X线检查显示喙突骨块断裂、螺钉移位以及明显的Hill-Sachs损伤。CT检查证实既往移植的喙突移植物已被吸收，且存在轨迹外（off-track）的Hill-Sachs损伤。患者随后接受了翻修手术，联合采用关节镜辅助下的Remplissage术与Eden-Hybinette手术。术后一年，患者报告症状明显改善。对于手术失败后反复肩关节不稳的管理具有挑战性。尽管Latarjet手术的复发率为10%，但采用远端胫骨异体移植物或Eden-Hybinette手术等翻修方案可取得良好疗效。本病例强调了联合手术策略与个体化治疗方案的重要性，尤其适用于肱骨侧骨量缺损显著的患者，以增强肩关节稳定性并降低复发风险。

引言

复发性肩关节不稳是一种棘手的临床问题，尤其多见于既往接受过外科手术干预的患者^1,2,3。为此，已发展出多种软组织手术（如 Bankart 修复术、关节囊折叠术、Remplissage 术）以及骨性手术（如 Eden-Hybinette⁴、Trillat⁵、Bristow⁶ 和 Latarjet 手术^7,8,9,10）。然而，临床上仍存在 Latarjet 手术失败的报道，需采用替代性的翻修外科策略^11,12。本病例研究报道一例 Latarjet 手术失败后采用关节镜辅助下 Remplissage 术联合开放 Eden-Hybinette 手术治疗的患者，旨在探讨该联合术式的手术技术细节、理论依据及临床疗效。

病例报告
一名49岁男性，曾为半职业柔道运动员，ISI评分¹³ 10分中的5分，于2006年因楼梯跌倒导致右肩首次脱位后，出现反复性右肩关节不稳。该患者于2006年和2007年先后接受了两次关节镜下Bankart修复术，但因锚钉位置欠佳而失败。由于症状未得到解决，患者于2020年3月接受了开放性Latarjet手术。图1展示了Latarjet手术前后的X线影像。2023年1月，该患者再次从多级楼梯跌落，导致右肩关节再次脱位。

诊断、评估与治疗方案
患者返回我院门诊进行随访。体格检查显示肩关节活动范围（ROM）完整，肩袖肌力正常，无肩胛骨运动功能障碍或关节松弛迹象；所有神经血管检查均在正常范围内。恐惧试验呈阳性，凹陷征为1级。X线片显示喙突骨块断裂，腋袋周围螺钉移位，并存在巨大的Hill-Sachs损伤（HSL）（图2A、B）。计算机断层扫描（CT）成像证实既往喙突移植物已被吸收，且HSL为“轨迹外”损伤，其大小为44.5单位，大于关节盂轨迹的43.4单位（图2C、D）。由于反复出现恐惧试验阳性，患者接受了翻修手术，包括关节镜辅助下的Remplissage手术¹⁴以处理HSL，以及开放性Eden-Hybinette手术⁴联合自体髂骨嵴植骨，并用两枚空心螺钉固定。既往手术中松动的螺钉被取出。

方案

本研究已获得本机构伦理委员会的批准，并已获取患者的知情同意。

1. 在全身麻醉和斜角肌间隙神经阻滞下，将患者置于沙滩椅位，并使用臂架固定上肢。
2. 使用11号刀片建立后方、后外侧、前方和前外侧入路（图3A）。
3. 通过前方入路，使用4 mm、30度角的关节镜进行全面的关节镜检查，以明确Hill-Sachs损伤的位置。
4. 使用5.5 mm刨刀清理肩峰下囊；将关节镜经前外侧入路转入，以评估Hill-Sachs损伤的关节内大小（图3B）。
5. 清理暴露的近端肱骨骨床（图3C）。
6. 在Hill-Sachs损伤最深处植入全缝线Y-Knot RC锚钉（图3D）。
7. 使用鸟喙形缝线穿引器穿透冈下肌肌腱连接处，制作三个褥式缝线（图3E）。
   注意：在完成开放式Eden-Hybinette手术前，不要打结（图3F）。
8. 对于开放式Eden-Hybinette手术，沿既往切口行三角肌胸大肌入路。
   1. 通过三角肌胸大肌间隙辨认肩胛下肌，并劈开其肌腱连接处的下三分之一部分。
   2. 纵向切开关节囊，显露前关节盂。
   3. 取出既往松动的螺钉（图4A）。
   4. 使用磨钻在前关节盂制备平整且有渗血的骨面，以便植骨。
   5. 通过一个5 cm切口，取一块3 cm × 1 cm × 1.5 cm的三皮质髂骨自体骨移植块（图4B、C）。
   6. 使用两枚4.5 mm空心螺钉固定三皮质髂骨自体骨移植块（图4D）。
   7. 在关节镜下确认移植骨与盂肱关节面齐平（图4G）。
9. 完成开放手术后，打紧Remplissage缝线结。
10. 将关节镜重新置入盂肱关节，确认Hill-Sachs损伤已被充分填充（图3H）。
11. 确保三皮质髂骨移植块与前关节盂齐平（图3H）。

2. 康复

1. 术后前 2-3 周使用吊带固定患肢。
2. 指导患者在不引起疼痛的前提下逐步恢复日常活动。
3. 自术后第一天起，向患者宣教居家自主康复锻炼方法，并遵循运动医学医师制定的康复方案¹⁵。
4. 术后 3 个月，在经验丰富的物理治疗师指导下恢复体育运动及力量训练。

结果

术后一年，患者的报告结果显示出显著改善。牛津肩关节不稳评分从26分提高到54分，QuickDASH评分从63.6分下降至11.4分，WOSI评分从78.4分降至15.1分。术后一年的X线检查显示骨移植物已完全整合，无骨溶解迹象（图5A）。术后12个月进行了计算机断层扫描，以评估移植物与宿主骨之间的骨性愈合情况（图5B）。

图1：患者行Latarjet手术前后的X光片。（

讨论

Latarjet 手术失败后的决策
大量研究已证实，Latarjet 手术在治疗复发性肩关节前向不稳方面具有显著疗效¹⁶。尽管总体成功率较高，但术后仍有可能出现复发性不稳^17,18,19。既往研究报道的复发率和再次手术率约为 10%^20,21,22。

Latarjet 手术失败的特征包括肩关节脱位或半脱位复发、喙突骨块未愈合、位置不良或吸收^19,23,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4 mm 30°-角度的 关节镜	美国密歇根州史赛克内窥镜公司		用于关节镜观察
4.5 mm 空心螺钉	Synthes，瑞士		用于移植物固定
5.5 mm 剃须刀 刀片，Dyonics	Smith &安德沃，马萨诸塞州		用于关节镜下清创术
Y-Knot RC 全缝线锚钉	ConMed Linvatec 佛罗里达州拉戈		三重负载全缝线锚钉。增加填充术的修复面积