方法文章

腹部壁同种异体移植的血管化与再神经支配获取

DOI：

10.3791/68418

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2025年7月18日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur, 2Laboratory of Molecular PhysioMedicine (LP2M), UMR 7370, CNRS, University Côte d’Azur, 3Department of Nephrology, Dialysis and Kidney Transplantation, University Hospital of Nice, 4Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Hospital Sud, University of Rennes 1, 5Department of orthopeadic Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d’Azur

本文内容

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本方案详细描述了获取带血管和再神经支配的腹壁异体移植物的逐步操作流程，包括其解剖标志、技术要求以及未来潜在的临床应用。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

广泛而复杂的腹壁缺损，尤其是伴随肠道或内脏器官损伤的情况，给医学和外科治疗带来了重大挑战。理想的重建手术必须恢复解剖结构、功能、感觉以及身体形象。目前，在此类复杂情况下，尚无任何常规重建方法能够满足所有这些标准。然而，带血管复合组织异体移植（VCA）提供了一种独特的解决方案，能够实现令人满意的解剖和功能效果——但代价是需要终身免疫抑制治疗。

自2003年首例人类病例报道以来，全球已实施了约40例腹壁移植手术，均与肠道或多种内脏器官移植联合进行。尽管已有多种技术改良方案被报道，该手术已被证实对复杂腹壁缺损患者安全且有效。迄今为止，尚未在人类中尝试过再神经支配的腹壁同种异体移植物。然而，再神经支配似乎是下一个前沿方向，有望改善功能预后并减少并发症。

本方案概述了一种标准化的程序，用于获取和制备带血管的腹壁复合异体移植物，旨在确保最佳效果并最大限度地减少组织损伤。该移植物通过腹壁下深血管供血，获取时保留足够边缘，以实现无张力重建。我们还详细说明了获取带神经移植物标本所需的具体步骤。在操作结束时，对两条腹壁下深动脉进行插管，并用保存液灌注移植物以供运输。最终，本方案旨在标准化腹壁移植物的获取流程。它可作为转化研究和临床应用的重要参考资源，尤其在腹壁移植日益受到关注的背景下具有重要意义。

引言

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

在肠移植（ITx）或多脏器移植（MVTx）后，由于受体腹腔容积有限、供体与受体之间的形态差异、术后水肿、腹壁瘢痕以及存在多个肠皮肤瘘等多种因素，腹壁的顺利关闭对重建外科医生而言是一项重大挑战1,2,3,4,5,6。

在过去几十年中，已提出多种腹部闭合技术，以应对或至少减轻与复杂腹部缺损相关的并发症。这些技术包括使用合成补片、皮肤扩张、负压治疗以及带蒂或游离皮瓣2,6,7,8,9,10,11,12,13。

然而，当传统方法不可行时，可考虑两种替代策略：选择器官较小的供体，但这可能延长等待时间并增加移植等待名单上患者的死亡风险（Fishbein 等人报道了供体与受体理想体重比在 0.76 至 1.1 之间）14，或提议联合进行腹壁移植。

这一概念最早由 Levi 等人于 2003 年提出15，随后 Cipriani 等人改进了其微血管版本16。该手术是一种可行且安全的 procedure，具有多种优势，尤其是在肠道或多种内脏器官移植中已需进行免疫抑制治疗的情况下。然而，至关重要的是需对供体的禁忌证进行筛查，例如既往有腹壁疝或膨出史、腹部手术史或肥胖等情况。

腹壁异体移植的一个主要优势是可以通过移植物的皮肤成分来监测免疫抑制和排斥反应，皮肤成分既可作为免疫调节剂，又可作为宿主免疫活性的可见哨兵。这为早期发现肠道移植物排斥反应提供了有价值的工具，更重要的是，在与免疫排斥无关的移植物功能障碍情况下，有助于避免不必要的过度免疫抑制17,18。

尽管腹壁异体移植具有前景，但目前仍是一种罕见的外科手术干预手段，全球范围内仅报道了约四十例19,20。这些病例主要通过病例系列和综述进行描述5,15,16,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30。此外，关于带神经再支配功能的腹壁移植物获取的文献极为有限；迄今为止，尚无此类手术在活体人类受试者中实施的报道31。然而，神经再支配预计可显著改善功能预后27。本文旨在提供一种腹壁同种异体移植物获取的分步操作方案，包括其神经再支配变体的技术细节。

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方案

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

法国尼斯医学院解剖实验室慷慨提供了本研究所用的标本和材料。研究经法国国家伦理委员会批准（批准编号 83.2024），并遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。

腹壁异体移植物呈大致五边形，从剑突延伸至耻骨联合。该移植物包含一个整体结构，即皮肤和皮下组织、双侧腹直肌、部分腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌、深部肌筋膜、腹横筋膜以及壁层腹膜筋膜。移植物由双侧腹壁下深血管供血，这些血管在起源于髂外血管处近端被切断。

1. 术前绘图（图1）

  1. 将患者仰卧位置于手术台上，双臂置于身体两侧。保护好眼睛，并确保对受压部位进行适当的衬垫。
  2. 使用皮肤标记笔，从胸骨剑突开始标记一条线，画出上界。沿两侧肋缘下缘水平向外延伸该线，直至到达位于髂前上棘外侧 2-3 cm 处的垂直线。
  3. 以位于髂前上棘外侧 2-3 cm 处的垂直线作为外侧界。从此点向下画一条线，与股动脉搏动处相接，位置大约在腹股沟韧带下方 7-10 cm 处。
  4. 从股动脉搏动处向每侧耻骨嵴延伸画线，形成一个顶点位于腹股沟韧带下方的三角形，以此画出下界。沿中线连接两侧绘线，终点为耻骨联合。

腹部皮瓣手术规划示意图，标示切口路径及区域。
图1：术前绘图。连续的蓝线表示腹壁异体移植手术的皮肤切口。(1) 剑突，(2) 肋弓下缘，(3) 髂前上棘，(4) 腹股沟韧带，(5) 耻骨联合。请点击此处查看该图的放大版本。

2. 上切口（图2）

  1. 使用冷刀片沿预先标记的线条进行双侧肋下皮肤切口。
  2. 使用电凝设备继续切开皮下组织，直至到达肌筋膜。
  3. 切开腹直肌表面的筋膜，以暴露肌肉本体。
  4. 使用电凝设备横断腹直肌的肋部附着处。
  5. 辨认腹壁上血管，将其结扎并切断。
  6. 在每侧游离的腹直肌后方，依次切开深层肌腱膜、腹横筋膜和壁层腹膜筋膜。
  7. 在侧方，解剖腹外斜肌并辨认半月线。

腹部解剖示意图，手术探查显示组织层次，医学教育参考。
图2：上部切口。 腹部同种异体移植物的上部游离可显露腹壁肌肉。(1) 左腹直肌，(2) 右腹直肌，(3) 白线，(4) 深层肌性腱膜。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 侧向切口（图3）

  1. 沿预先设计的侧方切口线，使用冷刀片进行皮肤切开。
  2. 使用电凝设备继续切开皮下组织，直至到达腹外斜肌的腱膜层。
  3. 辨认半月线，然后在腹外斜肌腱膜上做一垂直切口，位置约位于半月线外侧 2–3 cm 处。
  4. 切开腹外斜肌，随后切开腹内斜肌，保持距半月线外侧 2 至 3 cm 的距离，以避免损伤胸腰神经。
  5. 辨认腹内斜肌与腹横肌之间的解剖间隙平面。
  6. 定位走行于腹内斜肌与腹横肌之间的胸腰神经，并尽可能向侧方仔细游离。
  7. 在保护好胸腰神经后，依次切开腹横肌、腹横筋膜，最后切开壁层腹膜筋膜。

手术过程中显示肌肉层次的腹部解剖图，已标注供研究使用。
图3：侧方切口及胸腰神经的识别。侧方解剖显示胸腰神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间。同种异体移植物由头侧向尾侧抬起。（1）右侧胸腰神经第1支，（2）右侧胸腰神经第2支，（3）右侧胸腰神经第3支，（4）右侧胸腰神经第4支，（5）左侧胸腰神经第1支，（6）左侧胸腰神经第2支，（7）左侧胸腰神经第3支，（8）左侧胸腰神经第4支，（9）右侧腹内斜肌，（10）左侧腹内斜肌，（11）右侧腹外斜肌，（12）左侧腹外斜肌，（13）右侧腹直肌，（14）左侧腹直肌，（15）壁层腹膜筋膜。请点击此处查看该图的放大版本。

4. 从头侧到尾侧松解异体移植物

  1. 从头侧向尾侧开始松解异体移植物，将其下缘仍与供体身体保持连接。
  2. 识别位于腹直肌深面的深部下腹壁下动脉蒂。

5. 下方切口及蒂部解剖（图4、图5和图6）

  1. 使用冷刀沿预先设计好的下部切口线做皮肤切口。
  2. 继续使用电刀进行皮下分离，直至到达大腿股部肌筋膜平面。
  3. 辨认大隐静脉；将其结扎并切断。定位股外侧皮神经并予以横断。
  4. 切开股部筋膜，该筋膜必须包含在移植物标本中。
  5. 抬起位于腹股沟韧带下方的两个三角形筋膜皮瓣，直至暴露股动、静脉。
  6. 在两侧仔细分离股动脉和股静脉及其侧支（腹壁浅血管和旋髂浅血管）。继续向髂外动、静脉方向分离，辨认并保护腹壁下深血管和旋髂深血管。使用硅胶环套住腹壁下深血管以作保护。在心跳供体中，确保整个手术过程中动脉搏动持续存在，并确认异体移植物皮肤边缘有出血，作为灌注良好的指标。
  7. 继续在腹股沟韧带上方进行分离，去除覆盖于髂肌上的肌肉筋膜，以避免损伤旋髂深血管。
  8. 使用电刀将腹直肌从其耻骨附着处游离，注意保持腹壁下深血管的完整性。
  9. 结扎并横断腹股沟管内容物：男性为精索和髂腹股沟神经，女性为子宫圆韧带和髂腹股沟神经。
  10. 在髂外血管和股血管起始处，结扎并切断旋髂深血管、旋髂浅血管以及腹壁浅下血管，完成分离。确保两侧腹壁下深血管蒂仍分别连接于腹壁异体移植物和供体身体上。

人体解剖，腹腔，标注结构，外科止血钳，教学研究。
图4：异体移植物血管化。该前位视图展示了所有需要辨认的血管（动脉和静脉）及神经。背景中可见腹腔内的腹部器官。（1）右侧第1胸腰神经，（2）右侧第2胸腰神经，（3）右侧第3胸腰神经，（4）右侧第4胸腰神经，（5）左侧第1胸腰神经，（6）左侧第2胸腰神经，（7）左侧第3胸腰神经，（8）左侧第4胸腰神经，（9）右侧髂外动脉，（10）左侧髂外动脉，（11）右侧腹壁下深动脉，（12）左侧腹壁下深动脉，（13）右侧腹壁下深静脉，（14）左侧腹壁下深静脉，（15）右侧髂外静脉，（16）左侧髂外静脉，（17）右侧旋髂深动脉，（18）左侧旋髂深动脉，（19）右侧旋髂浅动脉，（20）右侧腹壁下浅动脉，（21）左侧腹壁下浅动脉与左侧旋髂浅动脉的共干。请点击此处查看该图的放大版本。

外科解剖；标注的组织结构，展示解剖学探索与医学研究。
图5：同种异体移植物血管化（左侧）。 在此左侧视图中，可见四条腰胸神经。此外，本例中左侧腹壁浅下动脉与左侧旋髂浅动脉之间存在一条共干。(1) 左侧腰胸神经第1支，(2) 左侧腰胸神经第2支，(3) 左侧腰胸神经第3支，(4) 左侧腰胸神经第4支，(5) 左侧髂外动脉，(6) 左侧腹壁深下动脉，(7) 左侧腹壁深下静脉，(8) 左侧髂外静脉，(9) 左侧旋髂深动脉，(10) 左侧腹壁浅下动脉与左侧旋髂浅动脉的共干。 请点击此处查看该图的放大版本。

带标注结构的外科解剖示意图，显示组织层次和外科器械。
图 6：同种异体移植物血管化（右侧）。 在此右侧视图中，可见四条胸腰神经。右侧腹壁浅下动脉和右侧旋髂浅动脉分别起源于股动脉。 (1) 右侧第1胸腰神经，(2) 右侧第2胸腰神经，(3) 右侧第3胸腰神经，(4) 右侧第4胸腰神经，(5) 右侧髂外动脉，(6) 右侧腹壁深下动脉，(7) 右侧腹壁深下静脉，(8) 右侧髂外静脉，(9) 右侧旋髂深动脉，(10) 右侧旋髂浅动脉，(11) 右侧腹壁浅下动脉。 请点击此处查看本图的放大版本。

6. 移植物减量与调整（图7）

  1. 在移除腹部脏器的同时，保留以腹壁下深动脉为蒂的腹壁同种异体移植物。在此期间，将移植物置于盛有冷生理盐水的无菌容器中。
  2. 完全移除腹部脏器后，识别并标记双侧腹壁下深血管——通常每侧各有一条动脉和两条静脉。仔细解剖并结扎这些血管在髂外血管的起始处，横断血管以游离移植物。
  3. 使用带有止流夹的血管套管对每侧腹壁下深动脉进行插管，并用结扎线将套管固定于动脉管腔上。
  4. 将灌注装置连接至套管，用4 °C的威斯康星大学（UW）保存液对移植物进行灌注冲洗，灌注量为1–3 L。在低压（<100 mmHg）条件下维持约100 mL/min的流速，直至流出液澄清。此步骤可确保移植物在移植前得到充分冷却和最佳保存。

手术解剖示意图，标示出用于研究的编号肌肉和神经结构。
图7：游离腹部异体移植物。左侧图像显示游离异体移植物的深面，右侧图像显示其浅面。该腹壁同种异体移植组织现已准备就绪，可接受保存液灌注并进行转运。（1）左侧胸腰神经第1支，（2）左侧胸腰神经第2支，（3）左侧胸腰神经第3支，（4）左侧胸腰神经第4支，（5）右侧胸腰神经第1支，（6）右侧胸腰神经第2支，（7）右侧胸腰神经第3支，（8）右侧胸腰神经第4支，（9）左侧腹壁下深动脉，（10）右侧腹壁下深动脉，（11）左侧腹壁下深静脉，（12）右侧腹壁下深静脉，（13）左侧旋髂深动脉，（14）右侧旋髂深动脉，（15）左侧腹壁浅下动脉与左侧旋髂浅动脉的共干，（16）右侧旋髂浅动脉，（17）右侧腹壁浅下动脉，（18）左侧腹直肌，（19）右侧腹直肌，（20）弓状线。请点击此处查看该图的放大版本。

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结果

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本研究所解剖的供体为一名身高1.69米、具有标准体型的女性。获取的腹壁同种异体移植物高40厘米，宽21厘米，厚度相对均匀，为43毫米。

在每一侧，均成功分离出四条管径良好（直径约1 mm）的胸腰神经。这些神经在腹内斜肌与腹横肌之间的解剖平面内向侧方游离，获得平均68 mm的可用长度，足以满足潜在的神经吻合需求。

双侧供应腹壁异体移植物的所有主要动脉血管均易于识别：腹壁下深动脉、髂 circumflex 深动脉、腹壁下浅动脉以及髂 circumflex 浅动脉。值得注意的是，在左侧，腹壁下浅动脉与髂 circumflex 浅动脉通过一条长约11 mm的共同干从股动脉发出。

腹壁下动脉在起始处的管径约为 2 mm，在穿入皮瓣前的长度约为 78 mm（表 1）。其伴行静脉汇入髂外静脉，可顺利解剖约 70 mm 的长度（表 1）。

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讨论

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

根据现有文献，腹壁异体移植已被证实为复杂器官移植情境下一种有效的重建方法。目前该手术技术的适应证仍局限于腹腔内器官移植过程中常规腹壁重建方法不可行的情况。这些情况包括因反复腹部手术导致的多瘢痕化和纤维化腹壁、存在多个肠皮肤瘘或造口、供体与受体之间显著的形态不匹配、因既往切除手术导致的肠管长度明显缩短，以及严重的术后肠水肿。19, 32多位作者已在动物模型中研究腹壁异体移植物，尤其是探讨其免疫学特性。33,3435,36,37,38在临床实践中，腹壁同种异体移植物是在脑死亡的已故供体中进行多器官获取手术时采集的。

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披露

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

作者声明无任何利益冲突。

致谢

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

作者谨向慷慨捐献遗体用于科学研究的个人表示由衷的感谢，正是这些捐献使得解剖学研究得以开展。此类研究获得的见解有望显著推动科学知识的进步并改善患者诊疗。因此，我们对这些捐献者及其家属致以最深切的感激之情。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
11.5” 中型高级Surgiclip II自动缝合血管夹施夹器Covidien
2-0 丝线缝线 
Adson镊子MPM106-2112A
双极电凝镊Olsen20-1320I
用于肢体灌注的Custodiol HTK溶液Essential Pharmaceuticals Inc.超说明书使用
膀胱/囊冲洗套装 Baxter Healthcare Corp.
一次性15号手术刀Sklar
DLP 3 mm 血管插管钝头Medtronic Inc
精细针状电灼器Cormedica
镊式扩张器WPI15910
静脉输液三通阀
显微剪刀WPI504492
单极电刀Valleylab
摆动锯GPC Medical
0.9% 生理盐水溶液GenDepotS0600-101
无菌Esmarch止血带 
无菌外科标记笔Cardinal health212PR
斜视剪刀Surtex102-4109
Ethilon 4.0 缝线Ethicon1667G
10 mL 注射器Agilent9301-6474
三个无菌器官获取用塑料袋和三个无菌扎带
组织镊MPM106-0511
血管环Deroyal30-711

参考文献

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