新型微脉冲经巩膜睫状体光凝系统在难治性青光眼临床治疗中的应用

摘要

本研究介绍了一种用于难治性青光眼临床治疗的微脉冲经巩膜睫状体光凝（MP-TSCPC）新方案。所提出的MP-TSCPC系统表现出显著的治疗效果，包括显著降低眼内压、减少对药物的依赖以及降低治疗相关并发症的发生率。

摘要

传统的经巩膜睫状体光凝术已被确立为治疗难治性青光眼的有效干预手段。尽管该方法已显示出治疗效果，但传统经巩膜睫状体光凝术（TSCPC）可能对眼部结构造成并发症，因而引发关注。相比之下，微脉冲经巩膜睫状体光凝术（MP-TSCPC）通过选择性靶向色素上皮以调节房水生成，代表了显著的技术进步。这一创新方法已作为一种耐受性良好的治疗方式出现，其并发症风险较低，并得到日益增多的临床证据支持。本方案详细描述了一种 commercially available MP-TSCPC 系统在难治性青光眼管理中用于降低眼内压及减少并发症的应用方法。该操作需要特定的仪器设备，包括配备微脉冲平坦部手术（MP3）探头的激光系统。治疗的有效性与安全性由四个关键参数决定：功率、占空比、治疗持续时间和驻留时间，这些参数共同决定了递送至睫状体的总能量。本文系统性地综述了在难治性青光眼治疗中实施 MP-TSCPC 的方法学框架。

引言

青光眼是全球不可逆性视力丧失的主要原因，其特征为进行性视神经病变。该病的发病机制主要与眼内压（IOP）持续升高有关，眼内压升高会引发视神经乳头的结构损伤，导致特征性的视野缺损，并可能最终进展为完全失明¹。流行病学预测显示，全球青光眼患病率将显著上升，预计到2040年病例数将超过1亿，尤其集中在亚洲人群。中国作为亚洲青光眼疾病负担最重的国家，2020年报告的患病人数约为2100万。值得注意的是，流行病学数据显示，其中25%的病例已进展至失明，凸显出该病对公共卫生的重大影响²。降低眼内压仍是青光眼管理的核心策略，对控制疾病进展至关重要。治疗方案通常包括药物治疗、激光治疗和手术干预³。

难治性青光眼是指尽管已接受最大程度的药物治疗或常规滤过性手术，眼压仍难以控制的青光眼，其预后较差。这一复杂疾病常表现为严重的视力损害以及致残性的眼痛，显著影响患者的生活质量。难治性青光眼涵盖多种不同亚型，包括新生血管性青光眼、继发性炎症性青光眼、外伤性青光眼和发育性青光眼^4,5,6。基于激光的睫状体治疗通过选择性损伤睫状体，减少房水生成，从而降低眼内压（IOP），延缓青光眼进展。尽管传统激光疗法在降低IOP方面效果显著，但其临床应用受到较多并发症的限制，包括术后疼痛、葡萄膜炎、色素播散综合征和前房积血等⁷。

微脉冲经巩膜睫状体光凝术（MP-TSCPC）近年来已成为治疗难治性青光眼的一种有前景的治疗方式^8,9。该创新技术可对色素上皮和非色素上皮造成亚阈值细胞损伤，从而直接减少房水的生成。该手术采用一种独特的微脉冲递送系统，其特征为交替的“开启”和“关闭”周期：在“开启”阶段，热能积聚于色素性睫状体组织中，达到治疗性凝固的阈值；而在随后的“关闭”阶段，组织得以冷却，从而保护邻近的非色素性结构^10,11。

越来越多的证据表明，微脉冲经巩膜激光睫状体光凝术（MP-TSCPC）通过多种机制发挥其降压作用。观察到的脉络膜增厚可能有助于增强葡萄膜巩膜途径的房水外流⁸。此外，近期研究提出，睫状肌纵行纤维的收缩可引起巩膜突向后和向内移位，继而扩大小梁网结构，促进传统的房水外流^7,8。这些多方面的机制使MP-TSCPC区别于传统的TSCPC，在具备更佳安全性的同时，可能提供更优的眼压降低效果。

本方案旨在系统性地综述使用微脉冲经巩膜激光睫状体光凝术（MP-TSCPC）治疗难治性青光眼的治疗方法。必须强调的是，这一高级操作仅可由经过培训并取得资质、且在激光青光眼手术方面具有专业专长的眼科专业人员实施。

方案

本方案严格遵循南京医科大学眼科医院临床研究伦理委员会制定的伦理准则。已从所有参与者处获得知情同意。确保遵守所有适用的监管标准及临床研究伦理原则。

1. 治疗前准备

注意：患有白化病的患者应严格避免使用微脉冲经巩膜激光睫状体光凝术（MP-TSCPC）。对于患有先天性/小儿青光眼或术后炎症高风险的患者（如葡萄膜炎患者），应谨慎使用。

1. 患者的准备
   1. 采用以下纳入标准：1）确诊为难治性青光眼治疗；2）年龄 ≥ 18 岁；3）已签署知情同意书；4）在使用最大耐受剂量的局部和/或全身降眼压药物或标准青光眼滤过手术后，眼内压仍 ≥ 21 mmHg。
   2. 采用以下排除标准：1）近 3 个月内接受过眼部手术；2）眼部炎症；3）白化病；4）先天性青光眼和儿童青光眼；5）活动性葡萄膜炎；6）巩膜变薄 > 1 个钟点范围。
      注：巩膜变薄 > 1 个钟点范围是指变薄区域超过 1 个钟点范围，并非指巩膜的实际厚度。
   3. 回顾患者的病史，了解任何相关信息，并在患者的医疗记录中保留适当的文档记录。
   4. 与患者进行咨询，允许其就治疗相关问题提出疑问。讨论结束后，确保患者签署知情同意文件，为手术做好准备。
   5. 术前对所有患者进行完整的基础眼科检查。包括回顾病史、裂隙灯生物显微镜检查、前房角镜检查、最佳矫正视力（BCVA）评估、眼底摄影、眼内压（IOP）测量、光学相干断层扫描、使用 IOL-Master 测量眼轴长度（AL）、前房深度（ACD）评估以及角膜厚度测量。所需手术器械和设备详见 材料表。
2. 设备准备
   1. 确保所有必要设备均已备齐，包括配备原装手柄和激光脚踏开关的激光系统。

2. 处理设计

1. 将激光设置为MicroPulse模式，并设定以下参数：
   功率：设定在1.5 W至2.5 W之间，最常用值为2 W。
   占空比：设定为31.3%。
   治疗时间：总激光治疗时间通常在100 s至360 s之间。
   驻留时间：探头保持在同一位置的时间（s）。
   ​总能量 = 功率 × 治疗时间 × 31.3% 占空比。
2. 激光应用
   1. 围绕整个睫状体进行环形分布治疗。可根据特定临床需求实施局部加强，例如需避开既往青光眼手术区域或巩膜变薄区域的情况。

3. 术前操作步骤

1. 嘱患者仰卧位躺下，使用盐酸利多卡因注射液行球后麻醉，并联合盐酸丙帕他卡因滴眼液进行表面麻醉 图1。
   注：对于无法耐受局部麻醉的患者，应通过静脉输注诱导全身麻醉。可在全身麻醉下使用喉罩气道进行气管插管。
2. 使用5%聚维酮碘溶液及无菌纱布或棉球进行皮肤消毒。消毒范围如下：以手术眼为中心，上方至眉弓上2 cm，下方至鼻唇沟，内侧超过鼻中线，外侧至颞部发际前缘。贴上一次性手术粘贴膜以维持无菌区域。
3. 放置眼睑拉钩以充分暴露眼球，然后用无菌注射器将0.5%聚维酮碘溶液（由10%原液用平衡盐溶液稀释而成）冲洗结膜囊3分钟。对碘过敏的患者，可改用0.05%氯己定溶液。滴注时避免接触角膜。
4. 使用荧光标记笔标记手术眼的3点和9点位置，以避免损伤睫状后长动脉 图2。

4. 激光治疗

1. 使用波长为810 nm的半导体激光光凝系统，以微脉冲模式进行操作。
2. 将激光探头垂直置于巩膜表面，对准角膜缘后部1.0 mm处。将压痕方向对准角膜缘，将探头压在球结膜上。在表面涂抹黏弹剂以起到润滑和耦合作用（图3）。
   注意：治疗过程中应避开既往滤过手术部位以及3点和9点位置，以防止损伤长睫状神经。
3. 在眼球上半部从9:30至2:30位置对激光探头进行连续弧形扫描，重复8次，每次10秒，共80秒。在眼球下半部从3:30至8:30位置执行相同操作，持续时间与上半部一致。设定扫描速度为15秒内完成一个眼半球150°的弧度（图4）。
   注意：激光探头的扫描速度不宜过快，以确保治疗效果；此外，激光发射期间探头不得在任何单一位置停留不动。
4. 踩下相应的脚踏开关以停止激光发射。记录与治疗相关的参数，如功率、占空比、治疗持续时间以及治疗区域的大小。
5. 从手术眼取出探头，随后移除眼睑撑开器。
6. 在结膜囊内涂抹妥布霉素和地塞米松眼膏，用无菌纱布包扎眼睛，并协助患者离开治疗室。
7. 使用电源开关关闭激光光凝系统，然后再将其从墙壁电源插座拔下。
8. 将连接器从激光光凝系统上断开，并根据机构规定进行处置。

5. 术后治疗

1. 药物治疗
   1. 术后给予抗炎药物，如妥布霉素和地塞米松滴眼液（0.3%妥布霉素 + 0.1%地塞米松），持续1–2周。
      注意：此类药物有助于减轻眼部炎症，缓解眼红、疼痛等症状，预防组织粘连和过度瘢痕形成，抑制免疫反应，并降低术后并发症的风险。
   2. 给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），如普拉诺芬滴眼液（0.1%），持续1–2周。
      注意：此类药物可作为糖皮质激素滴眼液（0.1%氟米龙）的辅助用药，有助于减少糖皮质激素的剂量和使用时间，从而降低相关不良反应的风险。
   3. 必要时使用降眼压药物，如β受体阻滞剂（1%卡替洛尔滴眼液）、碳酸酐酶抑制剂（1%多佐胺）和前列腺素类似物（0.005%拉坦前列素）。根据随访期间观察到的眼压波动情况，可单独或联合使用上述药物，用于短期控制或长期管理。术后早期使用前列腺素类似物时，需同时进行抗炎治疗（糖皮质激素/NSAIDs），并密切通过OCT评估黄斑水肿情况。
   4. 术后给予抗生素滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液（0.5%），持续3–7天，以预防眼部感染，保护手术部位免受细菌侵袭及继发性炎症。
2. 并发症处理
   1. 眼压升高：若术后眼压显著升高且药物治疗无效，应采取前房穿刺引流等进一步措施，迅速降低眼压，保护视神经。
   2. 眼压过低：若因睫状体功能受到过度抑制导致房水生成减少而引起低眼压，可给予神经营养类药物如甲钴胺，促进睫状体功能恢复，增加房水分泌，改善眼压水平。
   3. 严重炎症：对于眼内炎等严重炎症情况，应开始全身性抗生素或糖皮质激素治疗；必要时给予玻璃体内注射。
   4. 角膜水肿：轻度角膜水肿可局部使用高渗性药物（如50%葡萄糖滴眼液）促进角膜脱水，减轻肿胀；对于影响视力的重度角膜水肿，可采用角膜绷带镜等辅助治疗手段，促进角膜恢复。

6. 术后观察

注意：术后随访由专业验光师和眼科医生定期进行。根据每位患者的具体需求和临床状况，可能需要对随访时间安排或治疗方案进行调整。

1. 随访时间表：在第1天安排由认证的验光师或眼科医生进行随访就诊^st 术后当天、1周、1个月、3个月、6个月和1年
2. 主要结局指标：在随访期间，记录以下主要结局指标：
   术后眼内压（IOP）：每次随访时使用非接触式眼压计进行测量。
   视力：使用对数视力表进行评估。
   使用抗青光眼药物：由专业验光师或眼科医生记录所用药物。
   术后不良事件：监测并记录，以便在需要时及时干预。

结果

近期公布了一项评估新型微脉冲经巩膜激光睫状体光凝术（MP-TSCPC）的临床试验数据，总结见表1。该研究共纳入10例（10只眼）难治性青光眼患者，其中包括2例男性患者（2只眼）和8例女性患者（8只眼）。研究队列中，4只眼（40%）为新生血管性青光眼，4只眼（40%）为慢性闭角型青光眼，1只眼（10%）为开角型青光眼，另有1只眼（10%）为继发性青光眼。

术前眼压平均为 37.4 ± 11.24 mmHg，术后第 1 天显著降低至 29.7 ± 8.55 mmHg。此后持续呈下降趋势，至第 7 天时为 19.1 ± 3.67 mmHg，随后出现波动：术后 1 个月为 31.5 ± 6.95 mmHg，3 个月时为 36.0 ± 13.71 mmHg，6 个月时为 29.63 ± 16.42 mmHg，1 年时为 31.50 ± 17.30 mmHg（见表 2）。根据眼压有效降低的定义标准——即较基线下降 ≥30% 或眼压稳定在 6–21 mmHg 范围内⁸，术后第 1 ...

讨论

本方案建立了微脉冲经巩膜激光睫状体光凝术（MP-TSCPC）在药物难治性青光眼治疗中的应用方法，详细描述了从术前准备到初始干预实施的围手术期操作流程。同时介绍了典型治疗疗程的参数设置。在确定参数及后续治疗过程中，必须严格遵循本方案的各个步骤，并确保患者与操作者保持良好沟通，以保证实施最佳治疗方案。

术者必须严格控制四个关键激光参数——功率、占空比、治疗时长和驻留时间，这些参数共同决定了组织吸收的能量总量。可通过调节这些参数来调控组织对激光的暴露程度。能量输送不足可能导致治疗效果不理想，而能量过高则可能引起过度光凝，进而导致不可逆的严重视力损害。眼内压（IOP）在确定治疗范围方面起着关键作用。例如，对于持续眼内压升高超过30 mmHg的患者，可能需要更广泛的治疗区域；而对于眼内压轻度升高（21–25 mmHg）的患者，则可能需要更局限的治疗范围。然而，在治疗较大区域时，可能需要降低每个治疗点的能量，以尽量减少组织损伤和并发症的风险。对于难治性青光眼合并部分巩膜变薄的患者（尤其是有手术史者），术前应进行超声生物显微镜（UBM）检查或前房角镜检查，以评估睫状体形态和小梁网色素沉着密度。这...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
眼睑拉钩	Nanjing Beden Medical Co .	NA	充分暴露眼球
前房角镜	Volk Optical Inc	CS002	评估前房角。
IOL-Master	Carl Zeiss Meditec	Model 700	精确测量眼轴长度、前房深度和角膜曲率。
激光探头	Iridex	LP-3001	将激光能量传递至目标组织。
左氧氟沙星滴眼液	Santen	NA	抗生素滴眼液，用于预防术后感染。
眼睑撑开器	Katena	SPC-3001	保持眼睑张开，暴露手术区域。
利多卡因注射液	Otsuka Pharmaceutical Co.	NA	用于实施球后麻醉
微脉冲激光系统	Iridex	MP3-1001	示例：Iridex MicroPulse P3，用于睫状体光凝术。
非接触式眼压计	Topcon	CT-800A	测量术前眼内压（IOP）。
眼科A/B超声扫描仪	Suowei Electronic Technology Co.	SW-2100	通过提供眼部结构的精确测量值以及眼和眼眶的详细成像，用于诊断眼部疾病。
光学相干断层扫描（OCT）	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	无创成像技术，用于视网膜各层的详细分析。
聚维酮碘溶液	JumpCan	NA	用于术前眼部消毒（通常为5%浓度）。
丙美卡因滴眼液	Alcon	NA	用于术前表面麻醉的局部麻醉剂。
裂隙灯显微镜	KANGHUA	SLM-2ER	用于术前眼部检查。
角膜内皮显微镜	Tomey	EM-3000	评估角膜内皮细胞密度和形态。
无菌棉签	Medline	SW-8001	用于消毒和清洁。
无菌手套	Halyard Health	GLV-7001	手术团队佩戴以确保无菌操作。
无菌手术巾	3M	DRN-5001	维持无菌手术区域。
手术胶带	3M	TAP-5001	用于固定眼部手术巾。
妥布霉素和地塞米松滴眼液	NOVARTIS	NA	类固醇滴眼液，用于减轻术后炎症。
Topcon免散瞳眼底照相机	Topcon	NW-400	具有多模式成像功能的激光扫描检眼镜。
超声生物显微镜（UBM）	Ellex	UBM-5001	提供睫状体区域的详细成像。
视力表	Reichert	VT-1001	用于评估术前视力。