经口机器人甲状腺切除术中喉返神经的识别与保护

摘要

本文旨在介绍一种在无喉神经监测仪的情况下，通过经口前庭入路进行机器人甲状腺切除术时识别并保护喉返神经的方法。

摘要

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统疾病，手术是治疗甲状腺癌最重要的手段。近年来，甲状腺手术及其术后并发症的发生率呈上升趋势。其中，喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术后常见的并发症，主要表现为声带麻痹和呼吸困难，对患者的生活质量产生不利影响。近年来，随着微创技术理念的不断发展，我们通过经口前庭入路将机器人手术系统引入甲状腺切除术中，并采用钝性与锐性分离相结合的方法，在无需依赖喉返神经监测仪的情况下对喉返神经进行探查。成功完成了喉返神经的识别与保护，同时实施了甲状腺叶切除及同侧中央区淋巴结清扫术。术后分别在1周、1个月和6个月进行随访观察，以评估患者的恢复情况。总体而言，在经口前庭入路机器人甲状腺手术中应用该方法，有助于术者快速探查并保护喉返神经，降低术后并发症的发生率。

引言

甲状腺癌的发病率持续上升，同时接受手术治疗的患者数量也在增加¹。与此同时，甲状腺术后并发症的发生率也随之升高，尤其是喉返神经（RLN）损伤²。RLN损伤的发生率在2.3%至26%之间³。目前在甲状腺切除术中识别和保护RLN的技术包括：不使用神经监测的RLN肉眼识别、间歇性术中神经监测以及持续性术中神经监测⁴。已有明确证据表明，术中直视下识别RLN是维持神经功能、降低术后RLN麻痹发生率的关键因素^5,6,7,8。因此，在甲状腺手术中，充分掌握喉返神经在甲状腺区域的解剖结构至关重要。RLN的走行与甲状腺下动脉关系密切⁹。尽管存在非返性喉神经的情况，但其发生极为罕见¹⁰。此外，Zuckerkandl结节是识别RLN的重要解剖标志^11,12。

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言的规定，并由中国重庆陆军军医大学第三附属医院大坪医院临床研究伦理委员会批准（批准号：2024-08）。研究中涉及的所有患者均已签署知情同意书。

试验注册：中国临床试验注册中心：ChiCTR2400089023，注册日期为2024年8月30日。

1. 患者选择

1. 选择符合以下纳入标准的患者：年龄范围为18至70岁；诊断确认为经组织病理学证实的乳头状甲状腺癌（PTC），原发肿瘤直径≤4 cm，临床分期为cN0、cN1a且无远处转移（M0）；治疗史：无既往颈部手术或放疗史；手术可行性：无绝对的外科或麻醉禁忌证；美容优先考虑：患者明确表达对无颈部瘢痕结局的需求。
2. 若患者符合以下任一排除标准，则予以排除：存在全身麻醉的绝对禁忌证；既往接受过头颈部或上纵隔区域的放射治疗；因严重的颈椎退行性疾病或术后颈椎伸展功能障碍导致颈部活动受限；术前3个月内接受过颏下区域干预，包括整形美容操作（如透明质酸填充剂、植入物等）；口腔健康禁忌证：存在活动性感染（牙龈炎、脓肿）、义齿相关并发症，或因颞下颌关节紊乱、颊部纤维化或肌肉挛缩导致张口受限（切牙间距<3 cm）；甲状腺向胸骨后延伸；肿瘤进展特征：分化型甲状腺癌原发肿瘤直径>2 cm，或术前影像学提示甲状腺外侵犯、cN1b淋巴结转移或远处转移（M1）。

结果

术前48小时进行柔性喉镜检查，以评估双侧声带活动情况，所有患者的检查结果均正常。手术当天未观察到术前声音嘶哑或呼吸困难。所有患者均在术后1周、1个月和6个月接受标准化随访，随访期间未发现声带麻痹或发声障碍的证据。该队列的人口统计学和临床特征总结于表1中。

图1：棉垫的放置。将一整块棉垫平整地覆盖在面部。请点.......

讨论

喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术后声带麻痹的主要原因。在甲状腺切除术中，识别喉返神经仍是预防RLN损伤的金标准。目前，在传统开放手术中，快速识别RLN主要依赖于RLN监测设备。然而，气管插管可能导致位置不当、尺寸不合适^20,21，以及由于术中气管和颈部伸展引起的移位^22,23,24。这可能导致喉部肌电图（EMG）信号减弱或丢失，从而产生假阳性结果。在经口前庭入路的机器人甲状腺切除术中，由于操作空间狭窄且导管干扰术中神经监测（IONM），术中通过视觉定位RLN已成为首选方法。

目前的报道显示，外科医生主要依靠甲状腺下动脉和Zuckerkandl结节等解剖标志来视觉定位喉返神经（RLN）。由于与传统开放手术相比，经口机器人甲状腺切除术存在视野角度差异和操作空间受限等问题，依赖传统解剖.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.9% 氯化钠	Generic Pharma	N/A	无菌灌洗液
1% 盐酸罗哌卡因	Generic Pharma	N/A	长效局部麻醉药（10 mg/mL）
1:1,000 肾上腺素	Generic Pharma	N/A	注射用血管收缩剂（1 mg/mL）
2% 盐酸利多卡因	Generic Pharma	N/A	局部麻醉药（20 mg/mL）
3-0 V-Loc180	COVIDIEN	3-0, 2 公制, 6" (15 cm)	可吸收编织缝线
4-0 GL181	COVIDIEN	N/A	可吸收编织缝线
5-0 GL-885	COVIDIEN	N/A	可吸收编织缝线
5-mm 马里兰双极凝固器	Olympus	MB-246	预装式腹腔镜双极钳（5mm）
6.5-mm 加强型气管插管	Smiths Medical	Portex 100-65R	一次性手术刀片（#11）
8 mm 光学穿刺器	Ethicon	HARXX054E	建立手术通路装置
11 号手术刀	Swann-Morton	SM-11	一次性手术刀片（#11）
30° 内窥镜白平衡校准	Stryker	D-Light P	内窥镜光源校准模块
da Vinci Xi 外科手术平台	Intuitive Surgical	IS4000	第四代机器人手术系统
EndoWrist 单极弯剪	Intuitive Surgical	470030-01	5 mm 腕式单极剪刀（一次性使用）
Harmonic ACE+8 剪刀	Ethicon	HARXX054E	5 mm 超声组织分离器/血管闭合装置
吲哚菁绿	Akorn	NDC 17478-310-10	近红外荧光剂（25 mg/瓶）
盐酸米托蒽醌注射液	Generic Pharma	N/A	抗肿瘤药（20 mg/10 mL）
乳头吸引器	Stryker	232-700-110	烟雾抽吸系统（腹腔镜用）