局部进展期胰腺癌中对腹腔干上动脉切除的标准化方法

摘要

随着局部进展期胰腺癌（LAPC）中胰头导管腺癌累及肠系膜上血管的情况增多，肠系膜上动脉（SMA）切除术的报道也日益增多。本文介绍了一种针对经新辅助治疗后出现SMA包绕且疗效良好的LAPC患者进行SMA切除与重建的手术方法。

摘要

新型多模式治疗策略可能使局部进展期胰腺癌（LAPC）实现根治性切除。尽管静脉切除已常规开展，动脉切除目前仍仅在少数经验丰富的医疗中心作为个体化治疗策略的一部分实施。传统上，肠系膜上动脉（SMA）受累被定义为不可切除。然而，在对术前治疗呈现良好反应的特定患者中，具有丰富扩大切除和血管切除经验的高手术量中心已证实动脉切除可获得满意的治疗结果。尽管在技术可行时越来越多地采用动脉剥除术，但当无法保留动脉管壁以实现肉眼完全切除时，仍需进行动脉切除，尤其是当SMA第2段及其分支被肿瘤完全包绕时。这类肿瘤通常也包绕肠系膜上静脉（SMV），因此需要联合进行动脉和静脉切除。本文中，我们介绍了一例64岁女性局部进展期胰腺导管腺癌（PDAC）患者在新辅助治疗后行SMA切除与重建的手术方法，该患者SMA第2段被肿瘤完全包绕。在此类情况下的关键步骤包括：采用下腹动脉优先入路评估SMA和SMV切除的可行性，实施广泛的柯彻（Kocher）手法从右侧充分暴露SMA，以及采用卡特尔-布拉斯（Cattell-Braasch）手法以实现无张力的端端直接吻合。

引言

手术仍是唯一可能治愈胰腺导管腺癌（PDAC）的治疗手段。然而，仅有20%-30%的患者适合直接接受手术，30%的患者表现为局部进展期胰腺癌（LAPC），其余患者则伴有远处转移¹。近年来，随着外科技术、多模式治疗和围手术期管理的进步，越来越多最初被判定为局部晚期且不可切除的肿瘤患者，在接受新辅助治疗后被重新评估为可接受根治性手术。回顾性数据显示，采用以FOLFIRINOX方案为基础的诱导化疗后，最初不可切除的LAPC患者中，高达60%可成功实施根治性切除²。

重要的是，R0切除是胰腺导管腺癌（PDAC）切除术后总生存期和无病生存期的独立预后因素，且与肿瘤分期无关^3,4。为了实现无肿瘤切缘，对于术前治疗后呈现良好反应的病例，血管切除术的应用日益增多。尽管静脉切除（包括门静脉切除）已成为常规手术，并得到当前ESMO和NCCN指南的支持，但由于动脉切除的并发症率和死亡率高达15%，目前仍仅限于在专业中心作为个体化治疗手段实施^5,6,7,8。

动脉切除术最初由 Joseph Fortner 于 20 世纪 70 年代在纪念斯隆-凯特琳癌症中心开展，作为胰头导管腺癌（PDAC）整块切除术的一部分⁶。然而，由于其较高的发病率和死亡率，该术式很快被弃用。作为替代方案，为实现肿瘤清除，有学者提出了动脉裸化术^7,8。重要的是，与动脉切除术相比，动脉裸化术相关的发病率和死亡率较低^7,8,9。由于神经纤维围绕肠系膜上动脉（SMA）呈螺旋状分布，对于存在神经周围侵犯的 PDAC，需清除 ≥180° 的范围才能获得阴性切缘¹⁰。然而，在 SMA 第 2 段受累的情况下，这一目标在技术上常常难以实现，因此存在较高的手术根治性不足风险。近年来，关于 PDAC 中动脉切除术的回顾性报道逐渐增多。本文旨在描述一种针对特定 SMA 受累病例、在无法行动脉裸化时进行 SMA 切除与重建的标准化手术方法。

病例报告：
本例为一名64岁女性患者，主诉非特异性背痛及体重减轻，无胰腺导管腺癌（PDAC）家族史。腹部CT扫描显示胰头部位存在肿块，怀疑为PDAC，并累及肠系膜上动脉（SMA）和门静脉。基线CA19-9水平为597 IU/mL，总胆红素为18 mg/dL，而癌胚抗原（CEA）处于正常范围。使用肝细胞特异性对比剂的MRI未发现肝转移证据，确诊为局部进展期胰腺癌（LAPC）。鉴于主要腹腔上部血管受累且ECOG体能状态评分为0分，多学科团队建议在组织学确诊后进行诱导化疗。患者接受了胆道支架置入术，经内镜活检确诊为PDAC。随后开始以FOLFIRINOX方案进行新辅助治疗。该患者共接受了六周期的FOLFIRINOX治疗。影像学显示部分缓解，且CA19-9水平较基线下降>50%，多学科肿瘤委员会决定建议手术探查，并评估是否可行血管切除。

方案

本方案遵循维也纳医科大学的伦理指南，并已获得患者对本文及视频的知情同意。

在充分讨论该手术的风险及潜在获益后，需从患者处获得进行手术探查以及可能联合血管切除的扩大切除术的适当知情同意。患者必须知晓，目前尚无高质量证据支持在胰腺导管腺癌（PDAC）中进行动脉切除术。

1. 术前管理

1. 进行高质量的增强三相CT扫描，以评估血管解剖结构及受累情况。包括矢状面和冠状面CT图像或三维重建，以明确静脉和动脉受累的确切位置，以及可用于重建的合适血管，特别是肿瘤下方肠系膜区域的血管。
2. 使用肝细胞特异性对比剂进行肝脏MRI检查，以排除肝转移。此外，必须进行多学科肿瘤会诊讨论。
3. 行细针穿刺活检以获得组织学诊断，从而启动术前治疗¹¹。对于黄疸患者，应在胆总管内放置自膨式金属支架。
4. 给予术前化疗，方案可选择FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。当生化指标及CT扫描证实出现治疗反应后，考虑施行手术¹²。
5. 复查术前CT扫描，若显示第一和第二空肠动脉分支（分别对应SMA第2段的J1和J2）受累，则剥离术无法获得足够的切缘。
   注意：CT影像中“晕征”提示可实施剥离术，表现为被包绕但完全通畅的SMA¹³；相反，“细线征”则提示SMA存在真实侵犯，CT上表现为管腔狭窄或节段性闭塞，此时不宜行剥离术。当SMA被包绕时，肠系膜上静脉几乎总是同时受累，通常需要联合切除SMA和SMV。

2. 手术环境

1. 将患者置于仰卧位，右臂外展角度≤90°。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。
2. 围手术期使用哌拉西林-他唑巴坦进行抗生素治疗。如果术前已放置胆管支架，则继续使用哌拉西林-他唑巴坦治疗5天。若出现术后感染征象，应根据术中胆汁拭子培养结果调整抗生素治疗方案。

3. 探索阶段

1. 从剑突至脐下方行正中腹壁切口，以充分暴露重要结构。保留镰状韧带，用于覆盖动脉吻合口。
2. 确认无可见肝转移及腹膜癌转移后，采用结肠下动脉优先入路（肠系膜入路）进行手术。¹⁴.
3. 将大网膜和横结肠向上抬起，在结肠系膜下方从屈氏韧带至右侧结肠系膜处做一长约10 cm的斜行切口，以暴露可触及肿瘤边界下方肠系膜根部内的肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）。
4. 使用结扎线和夹子处理肠系膜脂肪及淋巴组织中的小血管和淋巴管，直至完全暴露肠系膜上动脉（SMA），并用血管环固定。取SMA周围神经丛组织标本送冰冻切片分析。
   注意：通常情况下，肠系膜上动脉近端（第1段）在起源于腹主动脉处无肿瘤侵犯。若探查中发现肠系膜上动脉自腹主动脉起始处存在肿瘤累及的证据，则需调整手术策略，采用动脉优先入路，并在此阶段对肠系膜上动脉起始处进行冰冻切片检查。在部分选择性肠系膜上动脉切除病例中，可考虑采用动脉剥脱术作为替代方案；然而，若肿瘤累及肠系膜上动脉第2段或其肠道分支的起始部位，则发生假性动脉瘤或手术根治不完全的风险较高，因此剥脱术可能并非首选方案。
5. 确保通过暴露肠系膜上静脉（SMV）及其分支来评估静脉轴的可重建性。通常，SMV的一条主要分支即足以进行静脉重建，并为肠道提供充分的静脉引流。门静脉在肝十二指肠韧带内的静脉重建通常具备可行性。
   注意：在局部晚期胰腺癌（LAPC）中，门静脉或其属支狭窄常导致门静脉高压，进而引发门静脉海绵样变。在此类情况下，通过右侧后方入路直接探查肝门区门静脉，而不切断胆管及静脉侧支，以评估门静脉的可重建性。随后，根据肠系膜上静脉（SMV）或其属支的大小，采用环形加固、肝素化处理的8–10 mm聚四氟乙烯GORE-TEX人工血管，建立（临时性）肠系膜-门静脉分流。¹⁵重建阶段结束时，可完全移除假体并行端-端静脉-静脉吻合，或根据需要裁剪假体长度，以避免重建后的肠系膜上动脉发生扭曲。

4. 切除阶段

1. 确认肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）重建的可行性后，进入小网膜囊，行扩展性Kocher手法，游离十二指肠并暴露左肾静脉。随后，从腹主动脉起始处（S1段）开始，采用右侧入路优先处理近端肠系膜上动脉¹⁶。
2. 在肠系膜上动脉起始处附近横断肠系膜上神经丛，并取组织标本送冰冻切片分析。
3. 接着继续切除操作，行胆囊切除术并解剖肝十二指肠韧带。
4. 沿肝总动脉和腹腔干使用双极钳、单极电刀或闭合装置，按日本胃癌协会标准行第8、9和12组淋巴结清扫。
5. 用血管环妥善固定肝总动脉和腹腔干。横断胆总管，并用血管环固定门静脉。
   注意：若术后需继续使用抗生素治疗，应根据胆总管术中微生物拭子结果调整抗生素方案。
6. 结扎右胃动脉、胃十二指肠动脉和右胃网膜动脉。根据肿瘤具体位置，使用直线切割吻合器横断幽门后十二指肠或幽门前窦部。
7. 将（残余）胃置于左上腹象限，以更好地暴露胰腺上缘。
8. 在边缘血管下方横断横结肠系膜及其中结肠血管，直至屈氏韧带左侧。
9. 横断第二段空肠及其系膜，切除包含第一和第二空肠分支的系膜组织。
10. 除肠系膜上静脉和肠系膜上动脉外，完全离断肠系膜上动脉左侧至屈氏韧带之间所有系膜组织。夹闭或结扎所有动脉、静脉属支及淋巴管。
11. 解剖胰腺下缘，在胰颈处建立隧道，随后使用手术刀横断胰腺。将断端组织送冰冻切片分析。
12. 辨认脾静脉并用血管环固定。若肿瘤侵犯汇合处 ，则横断脾静脉。如存在左侧门静脉高压证据，可通过脾静脉与左肾静脉的端侧吻合建立脾肾分流，以减轻左侧门静脉压力，确保胃、胰腺和脾脏的静脉回流¹⁷。
13. 环套脾动脉，并在胰腺上缘沿脾动脉行淋巴结清扫。
14. 完全解剖腹腔干与肠系膜上动脉之间的所有组织（即肠系膜上动脉为尾侧、门静脉为前侧、腹腔干为头侧所构成的三角区域¹⁸），使腹主动脉段完全暴露。此时，标本仅由肠系膜动脉、肠系膜上静脉和门静脉连接。

5. 血管切除与重建

1. 进行Cattel-Braasch操作，广泛游离小肠、肠系膜及右侧半结肠。仅保留一条中下方的腹膜条，以避免扭转，同时确保后续血管端端吻合时有足够的暴露和无张力的活动度。
2. 在肠系膜上动脉（SMA）起源于腹主动脉处及其肿瘤远端进行夹闭。夹闭前，根据患者体重全身给予1000–2500 IU肝素。
3. 在肠系膜内夹闭肠系膜上静脉（SMV）和门静脉。若存在门静脉海绵样变性并使用肠系膜-门静脉分流管，则此步骤可省略。
4. 横断静脉，并使用带生长因子的单股不可吸收6-0连续缝线进行静脉吻合，以防止术后静脉狭窄。若存在管径不匹配，可在打结前先松开SMV的流入端，以确保静脉吻合口充分扩张。
   注意：若存在门静脉海绵样变性并使用肠系膜-门静脉分流管，则上述最后两步可省略。广泛游离小肠和肠系膜通常可实现无张力的直接端端吻合。
   1. 务必确保SMV正确旋转，避免扭曲。作为替代方法，可在横断前用笔标记静脉腹侧表面，以确保正确方位。
5. 使用不可吸收单股6-0缝线行直接端端吻合重建SMA。后壁采用降落伞缝合技术，前壁则使用不可吸收单股6-0连续或间断缝线完成重建。
6. 松开静脉夹。松开动脉夹。
7. 随后，按先前所述方法进行单环重建¹⁹。通常，在SMA切除与重建过程中，我们不常规施行计划性全胰腺切除术。
8. 用镰状韧带补片或大网膜瓣包裹动脉吻合口，以防止可能的胰液侵蚀。在血管吻合口后方放置一根Robinson引流管，并在肝肠吻合口和胰肠吻合口处各放置一根Easy-Flow引流管。

6. 术后阶段

1. 根据术后情况，将患者留在重症监护室1-2天。
2. 对于引流液无异常的病例，术后6小时开始使用低分子肝素（LMWH）进行预防性抗凝。对于接受静脉假体植入或复杂静脉重建的病例，应根据体重调整LMWH剂量，并在住院期间启动非维生素K拮抗剂类抗凝治疗。
3. 开始终生服用阿司匹林进行抗血小板治疗。不要常规给予术后抗生素治疗。
4. 开始液体口服食物摄入于第1天^st 术后第1天。动员患者下床活动。^st 术后第几天在协助下
5. 常规在1小时内进行CT血管造影^st 即使术后过程顺利，也需要数周时间。
6. 若出现术后并发症的任何征兆，应立即采取早期诊断措施。
7. 根据胰腺导管腺癌（PDAC）切除术后的标准随访方案进行肿瘤学随访：术后前2年内每3个月进行一次CT扫描、肿瘤标志物检测和临床检查，之后每6个月进行一次，持续随访至术后5年。

结果

患者为一名64岁女性，诊断为胰头局部进展期胰管腺癌（PDAC），肿瘤包绕肠系膜上动脉（SMA）（图1）。手术历时7小时35分钟，术中估计失血量为950 mL。术中情况见图2。手术行保留幽门的胰十二指肠切除术，并对SMA和SMV进行了切除与重建。术后恢复顺利。我们于术后第1天开始使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗，并持续使用4周。同时启动终身抗血小板治疗。在术后第9天和第12天，确认引流液中无胰酶成分后拔除引流管。术后第1天开始经口进食。随着患者拔管，鼻胃管也被移除。患者在ICU观察2天后转至普通病房。术后期间，患者出现胰腺切除术后腹泻，但通过阿片类衍生物及充分的胰酶替代治疗得以控制。其余住院过程顺利，患者最终康复出院，无显著并发症。术后最终病理检查结果显示为胰腺导管腺癌（ypT4 ypN0 ycM0 V0 L0 Pn0），各切缘均达到肿瘤阴性切除（R0）。该病例经我院多学科肿瘤讨论会讨论后，建议行辅助化疗。

讨论

本文介绍了我们在维也纳医科大学针对经新辅助治疗后局部进展期胰腺癌（LAPC）患者进行肠系膜上动脉（SMA）切除与重建的手术方法。高质量的术前诊断、谨慎筛选适合手术的患者以及术前制定周密的切除策略，对于胰腺导管腺癌（PDAC）手术中的动脉切除至关重要。然而，对于影像学显示疾病稳定且生化指标有反应的病例，我们倾向于进行探查手术，因为众所周知，CT扫描在评估新辅助治疗后的肿瘤负荷方面并不可靠²⁰。

对于胰腺导管腺癌（PDAC），动脉切除术与较高的发病率和死亡率相关。除其他因素外，关键的危险因素包括吻合口扭转、早期栓塞以及吻合口张力过大。其他并发症包括小肠低灌注，若无法进行再血管化，则可能需要切除小肠，进而导致短肠综合征。

有几点需要说明。首先，目前尚无前瞻性证据支持对胰腺导管腺癌（PDAC）进行动脉切除²¹然而，缺乏证据并不等同于证据表明不存在获益。回顾性系列研究提示，在选定患者中进行动脉切除可能存在获益，但亟需更多研究。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
计算机断层扫描	Canon medical systems
磁共振成像	Siemens
Folfirinox	Adcock ingram
哌拉西林	Pfizer
他唑巴坦	Pfizer
低分子量肝素	Merck