随着局部进展期胰腺癌（LAPC）中胰头导管腺癌累及肠系膜上血管的情况增多，肠系膜上动脉（SMA）切除术的报道也日益增多。本文介绍了一种针对经新辅助治疗后出现SMA包绕且疗效良好的LAPC患者进行SMA切除与重建的手术方法。
本文内容
摘要
摘要
新型多模式治疗策略可能使局部进展期胰腺癌（LAPC）实现根治性切除。尽管静脉切除已常规开展，动脉切除目前仍仅在少数经验丰富的医疗中心作为个体化治疗策略的一部分实施。传统上，肠系膜上动脉（SMA）受累被定义为不可切除。然而，在对术前治疗呈现良好反应的特定患者中，具有丰富扩大切除和血管切除经验的高手术量中心已证实动脉切除可获得满意的治疗结果。尽管在技术可行时越来越多地采用动脉剥除术，但当无法保留动脉管壁以实现肉眼完全切除时，仍需进行动脉切除，尤其是当SMA第2段及其分支被肿瘤完全包绕时。这类肿瘤通常也包绕肠系膜上静脉（SMV），因此需要联合进行动脉和静脉切除。本文中，我们介绍了一例64岁女性局部进展期胰腺导管腺癌（PDAC）患者在新辅助治疗后行SMA切除与重建的手术方法，该患者SMA第2段被肿瘤完全包绕。在此类情况下的关键步骤包括：采用下腹动脉优先入路评估SMA和SMV切除的可行性，实施广泛的柯彻（Kocher）手法从右侧充分暴露SMA，以及采用卡特尔-布拉斯（Cattell-Braasch）手法以实现无张力的端端直接吻合。
引言
手术仍是唯一可能治愈胰腺导管腺癌（PDAC）的治疗手段。然而，仅有20%-30%的患者适合直接接受手术，30%的患者表现为局部进展期胰腺癌（LAPC），其余患者则伴有远处转移1。近年来，随着外科技术、多模式治疗和围手术期管理的进步，越来越多最初被判定为局部晚期且不可切除的肿瘤患者，在接受新辅助治疗后被重新评估为可接受根治性手术。回顾性数据显示，采用以FOLFIRINOX方案为基础的诱导化疗后，最初不可切除的LAPC患者中，高达60%可成功实施根治性切除2。
重要的是，R0切除是胰腺导管腺癌（PDAC）切除术后总生存期和无病生存期的独立预后因素，且与肿瘤分期无关3,4。为了实现无肿瘤切缘，对于术前治疗后呈现良好反应的病例，血管切除术的应用日益增多。尽管静脉切除（包括门静脉切除）已成为常规手术，并得到当前ESMO和NCCN指南的支持，但由于动脉切除的并发症率和死亡率高达15%，目前仍仅限于在专业中心作为个体化治疗手段实施5,6,7,
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方案
本方案遵循维也纳医科大学的伦理指南，并已获得患者对本文及视频的知情同意。
在充分讨论该手术的风险及潜在获益后，需从患者处获得进行手术探查以及可能联合血管切除的扩大切除术的适当知情同意。患者必须知晓，目前尚无高质量证据支持在胰腺导管腺癌（PDAC）中进行动脉切除术。
1. 术前管理
- 进行高质量的增强三相CT扫描，以评估血管解剖结构及受累情况。包括矢状面和冠状面CT图像或三维重建，以明确静脉和动脉受累的确切位置，以及可用于重建的合适血管，特别是肿瘤下方肠系膜区域的血管。
- 使用肝细胞特异性对比剂进行肝脏MRI检查，以排除肝转移。此外，必须进行多学科肿瘤会诊讨论。
- 行细针穿刺活检以获得组织学诊断，从而启动术前治疗11。对于黄疸患者，应在胆总管内放置自膨式金属支架。
- 给予术前化疗，方案可选择FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。当生化指标及CT扫描证实出现治疗反应后，考虑施行手术12。
- 复查术前CT扫描，若显示第一和第二空肠动脉分支（分别对应SMA第2段的J1和J2）受累，则剥离术无法获得足够的切缘。
注意：CT影像中“晕征”提示可实施剥离术，表现为被包绕但完全通畅的SM....
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结果
患者为一名64岁女性，诊断为胰头局部进展期胰管腺癌（PDAC），肿瘤包绕肠系膜上动脉（SMA）（图1）。手术历时7小时35分钟，术中估计失血量为950 mL。术中情况见图2。手术行保留幽门的胰十二指肠切除术，并对SMA和SMV进行了切除与重建。术后恢复顺利。我们于术后第1天开始使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗，并持续使用4周。同时启动终身抗血小板治疗。在术后第9天和第12天，确认引流液中无胰酶成分后拔除引流管。术后第1天开始经口进食。随着患者拔管，鼻胃管也被移除。患者在ICU观察2天后转至普通病房。术后期间，患者出现胰腺切除术后腹泻，但通过阿片类衍生物及充分的胰酶替代治疗得以控制。其余住院过程顺利，患者最终康复出院，无显著并发症。术后最终病理检查结果显示为胰腺导管腺癌（ypT4 ypN0 ycM0 V0 L0 Pn0），各切缘均达到肿瘤阴性切除（R0）。该病例经我院多学科肿瘤讨论会讨论后，建议行辅助化疗。
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讨论
本文介绍了我们在维也纳医科大学针对经新辅助治疗后局部进展期胰腺癌（LAPC）患者进行肠系膜上动脉（SMA）切除与重建的手术方法。高质量的术前诊断、谨慎筛选适合手术的患者以及术前制定周密的切除策略，对于胰腺导管腺癌（PDAC）手术中的动脉切除至关重要。然而，对于影像学显示疾病稳定且生化指标有反应的病例，我们倾向于进行探查手术，因为众所周知，CT扫描在评估新辅助治疗后的肿瘤负荷方面并不可靠20。
对于胰腺导管腺癌（PDAC），动脉切除术与较高的发病率和死亡率相关。除其他因素外，关键的危险因素包括吻合口扭转、早期栓塞以及吻合口张力过大。其他并发症包括小肠低灌注，若无法进行再血管化，则可能需要切除小肠，进而导致短肠综合征。
有几点需要说明。首先，目前尚无前瞻性证据支持对胰腺导管腺癌（PDAC）进行动脉切除21然而，缺乏证据并不等同于证据表明不存在获益。回顾性系列研究提示，在选定患者中进行动脉切除可能存在获益，但亟需更多研究。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 计算机断层扫描 | Canon medical systems | ||
| 磁共振成像 | Siemens | ||
| Folfirinox | Adcock ingram | ||
| 哌拉西林 | Pfizer | ||
| 他唑巴坦 | Pfizer | ||
| 低分子量肝素 | Merck |
参考文献
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nat Rev Clin Oncol. 16 (1), 11-26 (2018).
- Hackert, T., et al. Locally advanced pancreatic cancer. Ann Surg. 264 (3), 457-463 (2016).
- Leonhardt, C. S., et al.
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