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方法文章

经股动脉导管主动脉瓣植入术中上肢入路作为次级通路

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DOI：

10.3791/68470

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2025年8月8日

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1Department of Cardiology, Radboud University Medical Center, 2Department of Medical BioSciences, Radboud University Medical Center, 3Department of Cardiothoracic Surgery, Radboud University Medical Center, 4Research Institute for Sport and Exercise Sciences, Liverpool John Moores University

本文内容

摘要

在经股动脉经导管主动脉瓣植入术中，采用上肢入路作为次要入路与较少的次要入路相关出血并发症相关，并可缩短需要延长起搏患者的早期下床活动时间。本方案旨在全面概述上肢入路技术，并指导术者采用该方法。

摘要

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）需要多个入路途径，每个途径均存在与入路相关的出血并发症风险。尽管大多数出血事件发生在主要的TAVI入路部位，但仍有相当数量的出血事件来源于次要入路部位。此外，临时起搏电极的留置会妨碍TAVI术后早期活动，而长时间卧床与术后谵妄、感染等并发症发生率升高相关。采用替代性的次要入路途径可能减少与入路相关的并发症，并促进TAVI术后早期活动。本方案描述了一种上肢入路方法，该方法最近在TAVI XS试验中得到研究，旨在提供该方法的全面概述。在此方法中，桡动脉用于诊断性入路，上臂静脉（贵要静脉、头静脉或肱静脉）用于临时起搏电极的置入。为了提高可重复性，本文制定了在经股动脉TAVI过程中实施上肢次要入路的分步操作方案。既往研究已证实，采用上肢入路作为次要入路可显著减少具有临床意义的次要入路部位相关出血并发症。此外，该方法还能缩短需要长期留置起搏电极患者的术后活动时间。由于前述研究具有较强的实用性，本文所述方案可广泛适用于大多数经股动脉TAVI患者。上肢入路可减少TAVI围术期并发症，并有助于实现早期活动。该入路方法是进一步降低经股动脉TAVI侵入性的下一步举措，应考虑在所有符合条件的TAVI患者中应用。

引言

尽管多年来鞘管尺寸有所减小且经皮封堵技术不断改进，但穿刺部位相关出血仍是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后常见的并发症1,2尽管主要用于植入瓣膜假体的主要入路一直是降低这些并发症的主要关注点，但相当一部分入路部位出血与次要入路部位相关。3,4这些入路包括用于有创血流动力学监测和血管造影引导的次要动脉入路，以及为需要临时起搏导线的患者所设立的第三个（静脉）入路。回顾性研究报道了在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）中使用桡动脉作为次要动脉入路的可行性，结果显示与此类次要入路相关的出血并发症发生率降低3,5然而，随机化数据是 缺乏。

除了血管造影引导外，准确的瓣膜释放通常还需要快速心室起搏。此外，在预扩张或后扩张期间也需要进行快速心室起搏。快速心室起搏可降低心输出量，从而为操作者提供一个短暂的实施窗口，以便在此期间释放瓣膜假体。以往，为了实施快速起搏，所有经导管主动脉瓣植入（TAVI）患者均需通过股静脉或颈静脉插入临时起搏电极。该临时起搏电极在发生高度传导阻滞时还可提供备用支持。由于传导通路解剖位置靠近主动脉瓣环，此类传导异常较为常见6,7。尽管存在这些风险，在术前传导异常风险较低的患者中，通过左心室硬导丝进行起搏已被证实是一种有效且安全的快速心室起搏策略8,9。该方法同时避免了在符合条件的患者中建立第三个穿刺入路的需要。然而，对于术前传导异常风险较高的患者，目前仍常规放置临时起搏电极10，从而增加了穿刺部位相关并发症的风险。特别是常用于起搏电极插入的颈静脉或股静脉，容易发生穿刺部位出血11。此外，为插入临时起搏电极而建立的颈静脉或股静脉通路，会限制术后早期活动，从而不利于防止电极移位。

为了改善两个次要穿刺部位的情况，TAVI XS 研究探讨了采用上肢入路作为次要穿刺途径是否能够减少具有临床意义的穿刺部位相关出血并发症12。除了评估经桡动脉途径作为次要穿刺入路外，TAVI XS 研究还旨在探索采用上肢入路放置临时起搏电极的可行性。这一新型策略此前已在一项前瞻性注册研究中得到评估，结果表明该方法安全且有效11。此外，与股动脉或颈静脉入路相比，采用上肢入路放置临时起搏电极可显著缩短术后早期下床活动的时间。这一点尤为重要，因为长时间卧床是谵妄的已知危险因素13,14，而谵妄又与住院时间延长以及再住院率和死亡率升高密切相关15,16。

TAVI XS 试验是一项实用性研究，排除标准较少，证实了所提出方法的适用范围。所有经股动脉行 TAVI 的患者，若无桡动脉或股动脉入路的明确禁忌证（如已知闭塞），且无上臂或股静脉入路的禁忌证（如已知血管通畅性受损），以及无需使用脑栓塞保护装置者，均被视为符合参与资格。如前述登记研究和临床试验结果所示，该方法可能带来益处，因此本方案的主要目的是更详细地描述在 TAVI XS 试验中所研究的上肢入路方法。本方案重点描述用于临时起搏电极置入的上肢静脉入路，因为大多数术者对该入路尚不熟悉。该方法可广泛适用于大多数 TAVI 患者，可直接减少与入路部位相关的出血并发症，并缩短需要延长起搏患者的早期下床活动时间。因此，所有符合条件的经股动脉 TAVI 患者均应考虑采用此方法。

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方案

此前的一项试验（TAVI XS）17已对以下方法进行了研究。所有参与者在入组研究前均签署了书面知情同意书。该试验遵循国际人用药品注册技术协调会-药物临床试验质量管理规范（ICH-GCP）的原则、适用的隐私保护要求以及《赫尔辛基宣言》的指导原则。TAVI XS 试验已获得荷兰东部医学研究伦理委员会以及各参与机构审查委员会的批准。

1. 患者的纳入与排除

  1. 所有年满18岁且接受经股动脉TAVI的患者，若无排除标准，均应考虑采用此方法。
  2. 排除上臂静脉通路禁忌的患者 例如， 已知在广泛胸外科手术后存在血管通畅性受损的情况）。如果存在桡动脉入路的任何禁忌证，则排除患者（例如，既往血管造影后已知的动脉闭塞，或因外周动脉疾病导致的动脉闭塞）。如果将使用脑栓塞保护装置（需要额外的动脉入路），则排除患者。
  3. 对于已植入永久性起搏器的患者，采用经导丝起搏策略进行治疗，并视为不符合步骤2中所述方法的适用条件。
    注意：以下所述方法仅使用局部麻醉剂即可完成。是否采用全身麻醉或清醒镇静取决于患者的具体情况，既非实施所述方法的禁忌证，也非必需条件。下述方法中所用材料列于 材料表以下方法分别描述了上臂静脉通路和桡动脉通路，这两种方法可根据患者特征和操作需求独立采用。

2. 上肢临时起搏电极导线置入

  1. 患者体位
    1. 指导患者仰卧于导管检查台上。确保手臂（ preferably 左侧）完全伸展，与胸廓呈90°角，且保持在同一垂直平面内图1).
      注意：所需材料如图所示 图2.
    2. 用臂托支撑患者的上肢。让患者充分伸展并旋后上肢，从而将上臂的内侧腹面朝向操作者。
  2. 穿刺部位准备
    1. 确保使用氯己定或聚维酮碘对整个上臂进行消毒，以清洁穿刺部位。由于在超声检查前无法确定穿刺的确切位置，因此这一步骤至关重要。
    2. 在上臂尽可能靠近近端的位置绑上止血带，并收紧以增强上臂静脉（贵要静脉、头静脉和肱静脉）的可见度。
    3. 通过放置无菌覆盖物来创建无菌区域，仅暴露已消毒的上臂。
    4. 使用血管探头、无菌探头套和超声耦合剂准备超声引导下穿刺。
  3. 穿刺入路点
    1. 使用超声定位适合穿刺的静脉，合适的静脉通常位于肘窝近端5-10 cm处。大多数情况下，该静脉为贵要静脉（内侧腹面）或头静脉（外侧）。在某些情况下，肱静脉可能是最适合穿刺的静脉。
    2. 根据以下所述因素评估静脉的适用性。
      1. 根据与易因穿刺导致并发症的相关结构的邻近程度进行选择。例如，在某些情况下，合适的静脉可能非常靠近某条动脉。此时，可尝试沿静脉向近端或远端移动，寻找替代穿刺位置。
      2. 根据静脉的深度进行选择；优先选用位置较浅的静脉。
      3. 根据静脉的直径进行选择，即较粗的静脉更适合穿刺。
      4. 根据穿刺部位的位置进行选择，若穿刺点靠近肘窝，在操作后保留右心室起搏导线时可能引起起搏器功能障碍。确保手臂屈曲时不会影响起搏导线的稳定性。
    3. 选择合适静脉后，在穿刺前使用超声探头压迫以确认其为静脉。静脉应会塌陷，而动脉则不会。
    4. 在目标穿刺部位的皮下间隙注入1-2 mL 1%利多卡因溶液（图3A).
    5. 使用超声直接引导，以空心针穿刺血管，该空心针通常包含在6 Fr鞘管套件中，并确保有充足的回血图3B, C).
    6. 紧接着，将导丝插入空心针中，并推进导丝（图3D）。操作完成后，移除止血带，并沿导丝将空心针退出。
    7. 在引入前冲洗鞘管和侧孔，以确保系统内无空气。
    8. 沿导丝引入6 Fr鞘管，随后撤出导丝和扩张器。此步骤完成后，即形成一个6 Fr管腔，可用于插入临时起搏电极，同时侧孔可留有足够空间，必要时用于输注静脉液体。图3E).
    9. 通过鞘管插入一根5 Fr的血流导向起搏导管（球囊处于放气状态）。按照步骤2.4推进起搏电极。
  4. 影像引导设置与电极导线推进
    1. 将起搏电极导线向右心室推进时，使用透视成像。采用前后位（0°/0°）视角。
    2. 推进起搏电极；电极应顺应血管走向自然进入右心室，过程中不应遇到任何阻力。
    3. 当导丝尖端位于锁骨下静脉内时，充盈球囊尖端以帮助引导导管尖端朝向右心室。
      注意：当导管尖端位于肱骨头内侧（可通过透视确认）时，其尖端很可能已进入锁骨下静脉。若在推进导丝过程中遇到任何阻力，可注射造影剂以确认导管尖端位于直径足够大的血管内，以便扩张球囊（血管直径应至少为未充气导管尖端直径的两倍）。
    4. 如果起搏电极进入对侧锁骨下静脉（可通过起搏电极越过中线向对侧推进来识别）或颈静脉（可通过起搏电极在经过锁骨中线后向头侧推进来识别），应部分回撤电极，并在再次推进前尝试旋转起搏电极预塑形的弯头端。
      注意：可通过6 Fr鞘管的侧端口注射造影剂，以辅助电极导线顺利通过，并确认起搏导丝正向右心室方向推进。
    5. 通过轻微旋转起搏电极使其朝向右心室，并利用球囊导管尖端充气后通过三尖瓣。
    6. 在右心室中，接触右心室心尖部位，随后放气球囊。
  5. 连接并测试起搏电极
    1. 当起搏电极导线处于正确位置时，将电极插头连接到适配器上对应的接口。
    2. 以临时起搏电极进行起搏阈值测试：将起搏器输出调至最大，以超过患者自身心率20次/分钟的频率起搏20次，随后缓慢降低输出电流，直至出现起搏失夺获（定义为起搏刺激未引起去极化，可通过心律不齐及心率低于起搏器设定预期值来识别）。所选择的起搏器设置应至少超过该阈值的2倍。
    3. 当达到阈值时 > 发现3 mA时，重新放置起搏电极以获得更低的阈值。
  6. 固定起搏电极
    1. 使用大面积透明薄膜敷料固定临时起搏导线，敷料需覆盖穿刺部位及起搏导线体外段约10 cm的部分图4将起搏导线的这一部分以卷曲方式放置，以防止因上臂或起搏器装置移动而导致起搏导线移位。
    2. 确保起搏电极导线固定妥当，以防患者需要延长起搏时间或临时导线备用（这可使患者在保留起搏电极导线的情况下进行活动） 原位).
  7. 通路闭合（若术后需移除导线）
    1. 若需拔除起搏导线，请确认球囊已放气，并施加轻微牵引力回收起搏导线。
    2. 确保6 Fr.鞘管保持原位 原位 直到活化凝血时间（ACT）恢复正常，随后手动移除鞘管。
    3. 手动压迫穿刺部位2分钟。之后在穿刺部位覆盖无菌边缘纱布或岛状敷料以闭合穿刺点。若有必要，可改用带有轻微压迫的绷带。

3. 上肢次要动脉通路

注意：步骤 3 可独立于步骤 2 进行（例如，当采用经导丝起搏策略时）。若两个步骤均需执行，则可在步骤 2.6.2 之后直接进行步骤 3。

  1. 患者体位
    1. 指导患者在导管检查台上取仰卧位。确保上臂（左侧或右侧均可）完全伸展，并使手臂与身体平行。
    2. 使用臂托支撑患者伸展的手臂。让患者将前臂旋后，使手腕掌侧朝上并便于操作。
  2. 穿刺部位准备
    1. 触诊桡动脉，评估适合穿刺的位置，并确保使用氯己定或聚维酮碘对腕部进行消毒。
    2. 让患者过度伸展腕关节，以提高桡动脉的可及性。通过覆盖无菌巾建立无菌区域，仅暴露已消毒的腕部。
  3. 穿刺部位穿刺
    1. 在预定穿刺部位周围皮下注射1–2 mL的1%利多卡因溶液进行浸润麻醉。
    2. 使用空心针直接穿刺桡动脉（通常包含在鞘管套件中）。空心针内出现搏动性回血，提示桡动脉穿刺成功。
    3. 随后立即通过空心针插入导丝。将导丝前送至少5 cm，以确保维持动脉通路。然后沿导丝撤出空心针。
    4. 在置入鞘管前，冲洗鞘管及其侧端口，确保系统内无空气。沿导丝置入5或6 Fr鞘管，随后撤出导丝和扩张器。通过鞘管置入猪尾导管。
  4. 导管推进
    1. 在直接透视引导下推进猪尾导管。采用正位（前-后位，0°/0°）视角。
    2. 将猪尾导管置于非冠状窦（NCC）。通过在窦重叠视角下注射10 mL造影剂，确认猪尾导管位置。猪尾导管尖端应位于非冠状窦内。
  5. 穿刺部位闭合
    1. TAVI假体释放后，原穿刺部位关闭，通过撤出猪尾导管并使用压迫装置实现止血。
    2. 让压迫装置持续加压至少2小时，之后每隔10–15分钟轻微释放压力一次。
    3. 为防止穿刺部位出血，应确保患者在术后最初24小时内尽量减少手臂活动。可使用上肢吊带辅助实现此目的。
    4. 当压迫装置完全放气后，移除装置，并用岛状敷料或绷带覆盖穿刺部位。

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结果

先前已在一项前瞻性注册研究和一项随机临床试验中对第2步进行了研究11,17。该前瞻性注册研究显示，与采用股静脉或颈静脉的传统方法相比，使用上臂静脉进行临时起搏电极置入可显著缩短患者开始活动的时间。此外，穿刺部位出血的发生率也显著更低11。即使在对上臂静脉组与股静脉组进行倾向性评分匹配后，开始活动的时间仍显著更短（480 分钟 vs 1140 分钟）。然而，在进行倾向性评分匹配后，具有临床意义的穿刺部位相关出血事件的差异不再具有统计学显著性。

TAVI XS 试验旨在验证既往研究结果，并检验上肢入路作为备用入路可减少入路部位相关出血的假设。在本试验中，患者采用股动脉作为经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的主要入路，并被随机分配至采用上肢或下肢入路作为备用入路12。上肢入路队列的患者采用本文方案部分所述方法进行治疗。下肢入路队列的患者则采用对侧股动脉作为备用诊断入路，股静脉用于...

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讨论

经导管主动脉瓣植入术后，穿刺部位相关出血仍是术后最常见的并发症之一1,2本文所述的上肢入路方法有助于减少与次要穿刺部位相关的出血。此外，本文描述的操作流程可缩短患者术后的活动限制时间，若患者术后需要临时起搏导线（用于主动起搏或作为备用），尤其具有优势。进一步分析显示，两种治疗策略在永久起搏器植入（PPI）率之间未观察到具有统计学意义的差异。这种差异不太可能归因于下肢入路组的制动时间，因为在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）与PPI之间的时间间隔上，两组并无显著差异。然而，在使用临时起搏导线而非左心室硬导丝起搏的情况下，应考虑将上臂静脉作为潜在的入路部位，因为患者可在留置临时起搏导线的情况下早期活动。 原位随着经导管主动脉瓣植入术（TAVI）及入路部位管理技术的持续改进，应避免因需要长时间起搏或临时起搏器备用而导致的制动。事实上，制动是多种术后并发症的已知危险因素，包括谵妄、感染和疼痛。13同样，对于接受经股动脉TAVI的患者，应考虑采用次要桡动脉入路，以减少...

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披露

Marleen H. van Wely 报告从 Abbott Vascular 和 Boston Scientific Corporation 获得个人酬金。Robert Jan van Geuns 报告从 Abbott Vascular、AstraZeneca、Sanofi SA、Amgen Inc. 和 InfraRedx Inc. 获得咨询和演讲酬金，并从 Amgen Inc.、InfraRedx Inc.、AstraZeneca 和 Sanofi SA 获得机构研究资助。Robin H. Heijmen 曾担任 Medtronic 的顾问。Niels van Royen 从 Abbott、Philips、Medtronic 和 Biotronik 获得研究经费，曾担任 RainMed、Castor 和 Medtronic 的顾问，并从 Abbott 和 Bayer 获得演讲酬金。其他作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本研究工作由美敦力公司提供的研究资助（A 1678426/SVZ）支持。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
带边框的岛状敷料（任何可覆盖穿刺部位的尺寸）N/AN/AN = 1；用于拔鞘后穿刺部位的闭合
0.5% 氯己定溶于 70% 乙醇溶液N/AN/A用于穿刺部位的消毒
压迫装置（TR Band）TerumoTRB24-REGN = 1；用于穿刺部位的闭合
空的无菌杯（本研究中使用的是 60 mL 杯）N/AN/AN = 1；用于盛装 1% 利多卡因
带流量导向的 5 Fr 起搏导管（Pacel）Abbott Laboratories401761N = 1；作为临时起搏电极
纱布（本研究中使用的是 7.5 × 7.5 cm 纱布）N/AN/AN = 5–10；用于消毒
空心针：21 Gauge × 5 cmN/AN/AN = 1；用于从氯化钠或利多卡因安瓿中抽取药液至注射器
注射针：18 Gauge × 4 cmN/AN/AN = 1；用于利多卡因浸润麻醉
6 Fr 导引鞘套件（Glidesheath Slender — 包含空心针、导丝、扩张器和鞘管）TerumoRM*RS6J10PQN = 1；用于建立带有侧孔的 6 Fr 腔道
1% 利多卡因注射液N/AN/A10 mL；用于局部麻醉
无菌 0.9% 氯化钠溶液N/AN/A适量约 50 mL；用于冲洗鞘管及侧孔
操作者用无菌手术衣N/AN/AN = 1；用于无菌放置起搏电极
患者用无菌覆盖巾（110 × 90 cm，中央开口 12.5 cm）。其他尺寸亦可，只要开口大小合适以暴露上臂即可N/AN/AN = 1；用于建立无菌操作区域
仅暴露已消毒腕部的患者用无菌覆盖巾N/AN/AN = 1；用于建立无菌操作区域
操作区域用无菌覆盖巾（75 × 75 cm）N/AN/AN = 1；用于建立无菌操作区域（托盘桌）
无菌杯（本研究中使用的是 60 mL 杯）N/AN/AN = 2；分别用于盛装无菌氯化钠（0.9%）和 1% 利多卡因
临时起搏电极用无菌一次性适配器FiabPG922/2TPS2N = 1；一套两件（红色和黑色）
操作者用无菌手套N/AN/AN = 1；用于无菌放置起搏电极
无菌超声耦合凝胶（通常与探头套一起提供）Exact MedicalE6434N = 1；用于无菌条件下使用超声
无菌超声探头套（15 × 244 cm）Exact MedicalE6434N = 1；用于无菌条件下使用超声
注射器（10 mL）N/AN/AN = 2；用于盛装氯化钠和利多卡因
临时起搏器设备本地常用型号本地常用型号用于起搏
止血带（一次性，47 cm × 2.5 cm）例如 Eikon Medical Solutions未知N = 1；通过压迫静脉以提高静脉穿刺成功率
透明薄膜敷料（10 × 12 cm）3MDH888848289N = 2；通常一片足够，有时需要两片
配备血管探头的超声设备本地常用型号本地常用型号用于可视化上臂血管结构 
通用 MYO/Wire 一次性患者连接电缆（1.8 m）A&E Medical corp.119-535N = 1；用于连接电极与起搏器设备

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