Stanford B型主动脉夹层腔内支架植入术后全内脏缺血的血管内超声引导下抢救治疗病例报告

摘要

本方案描述了在 Stanford B 型主动脉夹层患者接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后，因内膜套叠导致内脏缺血时，采用血管内超声（IVUS）引导进行抢救的处理方法。

摘要

本病例旨在报告并分析一例Stanford B型主动脉夹层患者在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后发生主动脉内膜套叠（AII）所致全内脏缺血的诊断与处理，并探讨血管内超声（IVUS）在精准救治中的应用。一名47岁男性高血压患者因急性胸背部疼痛就诊，经计算机断层血管成像（CTA）确诊为Stanford B型主动脉夹层，并接受了TEVAR治疗。术后第3天，患者出现腹胀、低氧血症及肝肾功能严重恶化（ALT 4485 U/L，AST 4051 U/L，肌酐 259.3 µmol/L），提示全内脏缺血。为避免造影剂肾病，再次干预时采用IVUS明确诊断为AII导致远端真腔严重受压（真假腔比例6:1）。在IVUS引导下，成功植入两枚裸支架，并行三叶球囊扩张以恢复真腔通畅。干预后，内脏缺血症状逐渐缓解，早期随访CTA证实所有内脏动脉均通过真腔供血。术后3个月随访时，患者肝肾功能恢复正常（ALT 15 U/L，肌酐 86.1 µmol/L），已恢复日常活动。本病例证实了IVUS在减少造影剂使用、准确评估血管解剖结构及指导支架植入方面的重要作用，为TEVAR术后复杂并发症的诊疗提供了实践参考。

引言

本病例报告的主要目的是展示血管内超声在诊断和指导治疗Stanford B型主动脉夹层行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后发生血管内支架诱发肠系膜上动脉受压（AII）所致全内脏缺血中的价值，并强调其在优化复杂腔内血管治疗方案中的潜在作用。TEVAR已成为Stanford B型主动脉夹层的标准治疗方法，与开放手术相比，具有微创和围手术期并发症发生率较低的优势¹。然而，仍可能发生AII等罕见并发症，若未及时处理，可导致危及生命的内脏缺血，并具有较高的死亡率^2,3。流行病学数据显示，B型夹层患者行TEVAR术后发生AII的概率约为1.28%³，大多数病例以个案报告或小样本系列形式发表。由于其临床表现隐匿且可能迅速进展为多器官功能衰竭，早期识别困难，常导致干预延迟和预后不良²。本病例通过详细描述在血管内超声（IVUS）引导下成功救治全内脏缺血患者的过程，补充了现有文献的不足，填补了此类灾难性并发症管理中的关键知识空白。

与其他成像方式相比，血管内超声（IVUS）在这些情况下具有多项关键优势：首先，它能够提供主动脉管腔的高分辨率横断面图像，清晰显示真腔与假腔的解剖结构以及内膜瓣的动态变化，且无需依赖碘化对比剂，从而避免了对比剂引起的肾病风险——这对于已有肾功能损害或多器官功能障碍的患者尤为重要^4,5。同时，美国血管外科学会（SVS）指南建议，在CT图像质量不佳或需要减少对比剂使用时，应推荐采用IVUS评估锚定区⁶（推荐级别：1级；证据质量：A级）。其次，IVUS可实现手术过程中的实时引导，有助于精确放置支架并评估支架扩张情况，这在血管造影显示受限的复杂解剖结构中尤为有价值⁷。

从1980年至2021年，大约报告了87例主动脉壁内血肿（AII）病例，其中与胸主动脉腔内修复术（TEVAR）相关的病例更为罕见（约占1.28%）^3,8。现有研究多为个案报告，缺乏大样本队列研究。大多数研究集中于术中识别并转为开放手术^2,3。当前知识的空白包括缺乏标准化的诊断标准、干预的最佳时机，以及关于血管内治疗技术方案的共识。现有的综述和注册数据强调，需要更多关于影像引导策略的证据，以改善这些高风险病例的预后⁶。

本病例对评估类似临床情况的读者具有实际参考价值，因其阐明了适用性的关键标准：患有未控制高血压（主动脉夹层和内脏缺血的重要危险因素）的患者、夹层范围累及胸腹主动脉的患者，以及TEVAR术后出现恶化并伴有内脏缺血征象（如腹痛、肝肾生物标志物升高）的患者。这些特征与既往报道的内脏缺血危险因素一致，凸显了对此类人群实施个体化影像学评估和干预的重要性^3,6。

病例报告：

一名47岁亚洲男性，体重指数（BMI）为33.1 kg/m²（体重90 kg，身高165 cm），因突发剧烈且持续的胸背部疼痛并伴有大汗淋漓6小时，前往急诊科就诊。患者有5年未控制的高血压病史，不规律服用未明确的降压药物，最高记录血压为180/115 mmHg。无吸烟、饮酒史，亦无既往手术史。入院时体格检查显示：体温36.8 °C，脉搏90次/分，呼吸频率24次/分，血压174/135 mmHg，室内空气下血氧饱和度99%。体格检查仅发现轻度上腹压痛，无发热、腹胀、恶心或呕吐等其他阳性体征。入院时初步实验室检查显示肝肾功能正常：丙氨酸氨基转移酶（ALT）37 U/L（参考范围9–50 U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）24 U/L（参考范围15–40 U/L），肌酐（CREA）82.9 µmol/L（参考范围57–111 µmol/L）。

计算机断层扫描血管造影（CTA）证实为Stanford B型主动脉夹层，原发破口从降主动脉（左锁骨下动脉远端3 cm处）延伸至右髂总动脉（图1A-B）。主动脉和髂动脉呈现双腔征象，伴有广泛的线性低密度内膜片及多个破口；真腔较小，假腔较大。腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及双侧肾动脉均由真腔供血。

入院第5天，成功植入主动脉支架移植物（图2A-C）。TEVAR术后血管造影显示，与真腔相比，内脏动脉通过假腔出现造影剂填充延迟。遗憾的是，当时未重视这一血管造影表现。患者在全身麻醉恢复期间出现一过性腹痛。然而，至术后第3天，患者出现腹胀、低氧血症以及实验室检查显示严重的肝/肾功能损伤（ALT 4485 U/L，AST 4051 U/L，肌酐 259.3 µmol/L）。

为避免造影剂诱导的肾病，再次干预时使用了PV.035型数字血管内超声（IVUS）导管。在再次干预过程中，IVUS显示远端AII段真腔被假腔严重压迫（图3A-B）。在IVUS引导下，植入两枚裸支架，与近端的支架移植物相连接，以扩张远端塌陷的真腔（图3C）。裸支架植入后，支架未充分扩张（图3D），随后使用三叶球囊进行扩张（图3E）。干预术后，内脏缺血逐渐恢复，术后主动脉CTA复查显示所有脏器均由真腔供血（图4A-D）。患者病情稳定后出院。术后3个月随访时，肝肾功能已恢复正常（ALT 15 U/L，CREA 86.1 µmol/L），并已恢复日常活动（Table 1）。

诊断、评估与治疗方案：根据临床表现和CTA检查结果，初步诊断为Stanford B型主动脉夹层。术前CTA清晰显示从降主动脉至右侧髂总动脉存在双腔征象，真腔向腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉供血，从而证实诊断。术中血管造影指导了支架移植物的初始释放，但其准确性受限于对造影剂的依赖性，且可能低估灌注缺损的程度⁷。

术后第3天，患者临床状况恶化，出现腹胀、低氧血症以及肝功能（ALT 4485 U/L）和肾功能（肌酐 259.3 µmol/L）生物标志物显著升高，提示内脏缺血的典型表现³，由此引发对术后主动脉内膜套叠（aortic intimal intussusception, AII）的诊断。为明确诊断，紧急采用了血管内超声（IVUS），因其可在肾功能受损患者中避免造影剂诱导的肾病，并提供管腔动态的高分辨率横断面成像⁴。IVUS显示远端存在AII，真腔受压严重（真腔/假腔比例为1:3），证实内膜脱离及远端迁移是导致内脏灌注不良的原因³（图3B）。

在进行鉴别诊断时，考虑了TEVAR术后内脏缺血的其他可能原因，包括分支动脉闭塞（如腹腔干或肾动脉狭窄）、支架移植物移位、I型/III型内漏或远端支架移植物诱发的新发破口。然而，这些因素均被血管内超声（IVUS）结果（无支架错位或内漏）和CTA随访（无孤立性分支闭塞）所排除。

治疗方案旨在针对潜在的AII，同时尽量降低肾脏风险。选择在血管内超声（IVUS）引导下植入裸支架，以重新连接近端支架移植物与远端塌陷的真腔，因为裸支架可提供结构支撑，同时不会阻塞内脏分支。支架释放后，采用三叶球囊进行球囊扩张，以确保支架充分扩张，因为支架贴壁不良是支架内血栓形成的已知危险因素⁹。该策略避免了重复使用造影剂，这对于存在急性肾损伤的患者尤为关键。通过精细的操作技术和实时IVUS监测，可减轻干预过程中可能发生的并发症风险，包括IVUS导管插入时的血管损伤、支架贴壁不良以及远端栓塞。手术过程中未发生任何并发症，术后影像学检查证实真腔血流灌注已恢复。

方案

​本项目已获得中南大学湘雅二医院桂林医院医学技术伦理委员会的批准。在实施干预措施前，已从患者处获得书面知情同意，包括同意将临床数据和影像资料用于科研目的。

1. 干预前准备

1. 临床指征：在针对Stanford B型主动脉夹层进行初次TEVAR术后，怀疑出现真腔塌陷和内脏缺血。
2. 影像学评估：回顾既往CTA及术中血管造影图像，以识别残余假腔血流及真腔受压情况。
3. 器械准备：准备血管内超声（IVUS）导管、裸支架及三叶球囊。
4. 肾脏保护：减少血管造影中对比剂的使用量，并优先采用IVUS进行手术引导。
5. 再干预前的诊断与评估：选择CTA作为Stanford B型主动脉夹层术前主要诊断方式，因其对主动脉夹层解剖结构具有高敏感性和特异性，被确定为主要的术前诊断工具。CTA用于确认关键解剖特征，包括夹层范围、破口位置以及内脏动脉（腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉）的灌注状态⁶。术中血管造影用于引导初始支架移植物的释放，实现对真腔及支架位置的实时显像。然而，其局限性（依赖碘化对比剂、可能低估轻微灌注缺损）也被注意到，因此在后续再干预中转而采用IVUS进行评估⁷。

2. 血管内超声引导下的再次干预

1. 股动脉入路：使用1%利多卡因（5–10 mL）进行局部麻醉。采用Seldinger技术穿刺股动脉。在超声引导下使用21G微穿刺针进行经皮穿刺，随后置入0.035英寸导丝，并使用5 F扩张器逐步扩张，以置入6 F鞘管（内径：2.0 mm；材料：聚氨酯）。术前放置血管闭合装置，以便术后止血。
2. 术中监测患者生命体征的变化，包括心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等。术中抗凝方案：静脉注射肝素（剂量：4000 IU），使活化凝血时间（ACT）达到250–300秒。由于肝素作用在术后会自然消退，因此未使用逆转药物。
3. 真腔导引：在透视引导下，将0.035英寸导丝与单弯导管送至升主动脉。通过血管内超声（IVUS）成像确认真腔位置，确保导丝尖端位于真腔内，避免进入假腔。
4. 主动脉病变的IVUS评估：部署IVUS导管以观察远端真腔塌陷情况（真腔/假腔面积比为6:1）。该比值通过比较真腔与假腔的横截面积（CSA）计算得出。CSA通过在IVUS图像上手动勾画管腔边界进行测量，当比值>3:1时提示严重受压。明确导致假腔持续灌注并压迫真腔的原因。
5. 裸支架植入
   1. 第一枚支架植入：沿超硬导丝输送裸支架。将支架送至近端支架移植物内，并与先前的支架移植物重叠3 cm。在透视引导下释放支架。在保持导丝位置不变的情况下，于透视下更换IVUS导管，确认支架远端仍位于塌陷的真腔内，提示需植入第二枚裸支架。
   2. 第二枚支架植入：将另一枚裸支架送入先前植入的裸支架内，并与第一枚支架重叠3 cm。完全释放支架，以充分打开远端真腔。
6. 支架植入后优化：在支架内使用三叶球囊以8–10 atm压力扩张，确保裸支架充分贴壁与扩张，同时恢复真腔通畅。
7. 最终验证：沿同一导丝交换IVUS导管以维持通路，确认真腔扩张情况、两枚裸支架的位置以及内脏动脉再灌注状况。在肾功能允许的情况下，进行有限的对比剂血管造影，以验证治疗效果。

3. 术后管理

1. 血流动力学稳定：必要时使用血管活性药物将平均动脉压（MAP）维持在70-90 mmHg。
2. 多器官功能监测：每日监测肝功能（ALT/AST）和肾功能（肌酐）生物标志物，直至指标恢复正常。
3. 长期随访：术后1、3和12个月安排CTA检查，以评估主动脉重塑情况和支架完整性。
4. 手术终点：主要终点为干预后即刻IVUS显示真腔通畅率≥95%。当满足以下条件时终止手术：IVUS证实真腔充分扩张；内脏动脉无残余梗阻；无手术相关并发症（如血管破裂、严重夹层）。

结果

AII 是 TEVAR 术后一种罕见但灾难性的并发症。术后对真腔完整性的监测，尤其是在高危患者中，至关重要。血管内超声（IVUS）引导的治疗策略为管理此类病例提供了一种安全有效的方法，特别是在肾功能受损的患者中。早期影像学检查和个体化干预可显著改善预后。

本病例中，血管内超声（IVUS）引导下的再次干预对于恢复内脏灌注并避免造影剂诱导的肾病至关重要。患者术前的CTA（图1A-B）证实为Stanford B型主动脉夹层，真腔受压严重。TEVAR术后血管造影（图2A-C）显示由于真腔塌陷未被及时处理，导致内脏灌注延迟，继而引发多器官缺血（ALT/AST >4000 U/L，肌酐 259.3 µmol/L；表1）。在再次干预过程中，I...

讨论

AII 的特征是环周性内膜剥离并远端迁移，仍是 TEVAR 术后一种罕见但危及生命的并发症。本病例表明，IVUS 引导下的干预不仅解决了真腔塌陷问题，还恢复了内脏灌注，同时降低了肾功能受损患者与造影剂相关的风险。这与新兴证据一致，凸显了 IVUS 在复杂主动脉病变中的优势^5,7。AII 的发病机制可能涉及支架释放时在脆弱主动脉组织中产生的机械应力、有利于假腔扩张的血流动力学失衡以及血管本身的固有脆弱性^2,3。早期识别 AII 至关重要。主要诊断线索包括：1）术中征象：分支血流灌注延迟、突发性血流动力学不稳定或支架形态不规则；2）影像学标志：真腔闭塞、内膜折叠或支架移位进入假腔（图 3A、D）^2,3...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
主动脉支架移植物	Lifetech	货号：TAA3024B200	支架的尺寸和长度：近端直径30 mm，远端直径20 mm，长度200 mm
裸支架	杭州唯强医疗科技有限公司	DM-TB-2828100；DM-TB-2626100	支架的尺寸和长度：DM-TB-2828100——近端直径28 mm，远端直径28 mm，长度100 mm DM-TB-2626100——近端直径26 mm，远端直径26 mm，长度100 mm
三叶球囊	W.L.Gore & Associates, Inc.	BCL2645	-
Vision PV .035 数字IVUS导管	Volcano公司	货号：88901	-