Stanford B型主动脉夹层腔内支架植入术后全内脏缺血的血管内超声引导下抢救治疗病例报告

摘要

本方案描述了在 Stanford B 型主动脉夹层患者接受胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后，因内膜套叠导致内脏缺血时，采用血管内超声（IVUS）引导进行抢救的处理方法。

摘要

本病例旨在报告并分析一例Stanford B型主动脉夹层患者在胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后发生主动脉内膜套叠（AII）所致全内脏缺血的诊断与处理，并探讨血管内超声（IVUS）在精准救治中的应用。一名47岁男性高血压患者因急性胸背部疼痛就诊，经计算机断层血管成像（CTA）确诊为Stanford B型主动脉夹层，并接受了TEVAR治疗。术后第3天，患者出现腹胀、低氧血症及肝肾功能严重恶化（ALT 4485 U/L，AST 4051 U/L，肌酐 259.3 µmol/L），提示全内脏缺血。为避免造影剂肾病，再次干预时采用IVUS明确诊断为AII导致远端真腔严重受压（真假腔比例6:1）。在IVUS引导下，成功植入两枚裸支架，并行三叶球囊扩张以恢复真腔通畅。干预后，内脏缺血症状逐渐缓解，早期随访CTA证实所有内脏动脉均通过真腔供血。术后3个月随访时，患者肝肾功能恢复正常（ALT 15 U/L，肌酐 86.1 µmol/L），已恢复日常活动。本病例证实了IVUS在减少造影剂使用、准确评估血管解剖结构及指导支架植入方面的重要作用，为TEVAR术后复杂并发症的诊疗提供了实践参考。

引言

本病例报告的主要目的是展示血管内超声在诊断和指导治疗Stanford B型主动脉夹层行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后发生血管内支架诱发肠系膜上动脉受压（AII）所致全内脏缺血中的价值，并强调其在优化复杂腔内血管治疗方案中的潜在作用。TEVAR已成为Stanford B型主动脉夹层的标准治疗方法，与开放手术相比，具有微创和围手术期并发症发生率较低的优势¹。然而，仍可能发生AII等罕见并发症，若未及时处理，可导致危及生命的内脏缺血，并具有较高的死亡率^2,3。流行病学数据显示，B型夹层患者行TEVAR术后发生AII的概率约为1.28%³，大多数病例以个案报告或小样本系列形式发表。由于其临床表现隐匿且可能迅速进展为多器官功能衰竭，早期识别困难，常导致干预延迟和预后不良²。本病例通过详细描述在血管内超声（IVUS）引导下成功救治全内脏缺血患者的过程，补充了现有文献的不足，填补了此类灾难性并发症管理中的关键知识空白。

与其他成像方式相比，血管内超声（IVUS）在这些情况下具有多项关键优势：首先，它能够提供主动脉管腔的高分辨率横断面图像，清晰显示真腔与假腔的解剖结构以及内膜瓣的动态变化，且无需依赖碘化对比剂，从而避免了对比剂引起....

方案

​本项目已获得中南大学湘雅二医院桂林医院医学技术伦理委员会的批准。在实施干预措施前，已从患者处获得书面知情同意，包括同意将临床数据和影像资料用于科研目的。

1. 干预前准备

1. 临床指征：在针对Stanford B型主动脉夹层进行初次TEVAR术后，怀疑出现真腔塌陷和内脏缺血。
2. 影像学评估：回顾既往CTA及术中血管造影图像，以识别残余假腔血流及真腔受压情况。
3. 器械准备：准备血管内超声（IVUS）导管、裸支架及三叶球囊。
4. 肾脏保护：减少血管造影中对比剂的使用量，并优先采用IVUS进行手术引导。
5. 再干预前的诊断与评估：选择CTA作为Stanford B型主动脉夹层术前主要诊断方式，因其对主动脉夹层解剖结构具有高敏感性和特异性，被确定为主要的术前诊断工具。CTA用于确认关键解剖特征，包括夹层范围、破口位置以及内脏动脉（腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉）的灌注状态⁶。术中血管造影用于引导初始支架移植物的释放，实现对真腔及支架位置的实时显像。然而，其局限性（依赖碘化对比剂、可能低估轻微灌注缺损）也被注意到，因此在后续再干预中转而采用IVUS进行评估⁷。

2. 血管内超声引导下的再次干预

1. 股动脉....

结果

AII 是 TEVAR 术后一种罕见但灾难性的并发症。术后对真腔完整性的监测，尤其是在高危患者中，至关重要。血管内超声（IVUS）引导的治疗策略为管理此类病例提供了一种安全有效的方法，特别是在肾功能受损的患者中。早期影像学检查和个体化干预可显著改善预后。

本病例中，血管内超声（IVUS）引导下的再次干预对于恢复内脏灌注并避免造影剂诱导的肾病至关重要。患者术前的CTA（图1A-B）证实为Stanford B型主动脉夹层，真腔受压严重。TEVAR术后血管造影（图2A-C）显示由于真腔塌陷未被及时处理，导致内脏灌注延迟，继而引发多器官缺血（ALT/AST >4000 U/L，肌酐 259.3 µmol/L；表1）。在再次干预过程中，I.......

讨论

AII 的特征是环周性内膜剥离并远端迁移，仍是 TEVAR 术后一种罕见但危及生命的并发症。本病例表明，IVUS 引导下的干预不仅解决了真腔塌陷问题，还恢复了内脏灌注，同时降低了肾功能受损患者与造影剂相关的风险。这与新兴证据一致，凸显了 IVUS 在复杂主动脉病变中的优势^5,7。AII 的发病机制可能涉及支架释放时在脆弱主动脉组织中产生的机械应力、有利于假腔扩张的血流动力学失衡以及血管本身的固有脆弱性^2,3。早期识别 AII 至关重要。主要诊断线索包括：1）术中征象：分支血流灌注延迟、突发性血流动力学不稳定或支架形态不规则；2）影像学标志：真腔闭塞、内膜折叠或支架移位进入假腔（图 3A、D）^2,3.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
主动脉支架移植物	Lifetech	货号：TAA3024B200	支架的尺寸和长度：近端直径30 mm，远端直径20 mm，长度200 mm
裸支架	杭州唯强医疗科技有限公司	DM-TB-2828100；DM-TB-2626100	支架的尺寸和长度：DM-TB-2828100——近端直径28 mm，远端直径28 mm，长度100 mm DM-TB-2626100——近端直径26 mm，远端直径26 mm，长度100 mm
三叶球囊	W.L.Gore & Associates, Inc.	BCL2645	-
Vision PV .035 数字IVUS导管	Volcano公司	货号：88901	-