经皮脊柱穿刺针T形环缝线穿引技术简化肩关节镜下肩胛下肌上三分之一撕裂修复术

摘要

我们提出一种简化的手术技术，结合经皮脊柱穿刺缝合与T形缝合环构建，用于关节镜下治疗肩胛下肌上三分之一撕裂。该技术展现出双重临床优势，既降低了术者的操作复杂性，又减少了对患者的损伤，在临床应用中具有良好的前景。

摘要

肩胛下肌撕裂是一种常见的肩部损伤，需要通过关节镜进行修复。本文介绍了一种简化的关节镜技术，用于修复肩胛下肌上三分之一的损伤。该手术步骤包括识别肩胛下肌撕裂、对肌腱止点进行去皮质及新鲜化处理、使用脊髓针经皮穿引缝线、构建T形缝线环，以及置入单枚侧排锚钉。该技术采用带高张力缝线的12G脊髓针，替代了传统的缝线穿引器械和牵引缝线。其创新之处在于结合了经皮脊髓针穿引缝线与构建T形缝线环的方法。最终的固定结构通过T形环和单枚侧排锚钉对肌腱进行固定，可在止点处提供牢固的加压效果。我们所提出的简化技术具有多项优势，包括缝线穿引操作更简便、缝线管理更便捷、止点位置选择更灵活、对患者创伤更小，并且对医源性损伤具有更高的容错率，因此在临床应用中具有良好的前景。

引言

肩胛下肌位于肩关节前侧，是肩袖肌群中最大且力量最强的肌肉，在肩关节正常功能中起着关键作用¹。除了作为主要的内旋肌外，肩胛下肌还可将肱骨头向关节盂后方牵拉，是盂肱关节重要的动态和静态前向稳定结构。研究表明，肩胛下肌损伤约占所有肩袖损伤的30%至50%²。Lafosse分类系统将术中观察到的肩胛下肌撕裂分为五种类型：I型指上部三分之一的不全撕裂；II型为上部三分之一的完全撕裂；III型为上部三分之二的完全撕裂；IV型为肌腱的完全撕裂，但肱骨头为中心性改变，脂肪变性程度被归类为小于或等于3期；V型为肌腱的完全撕裂，伴有偏心性肱骨头、喙突撞击以及脂肪变性，被归类为大于或等于3期³。近年来，临床关注重点集中在肩胛下肌上部三分之一的损伤（Lafosse I型和II型），这是临床上最常见的肩胛下肌损伤类型⁴。

目前，肩胛下肌上三分之一撕裂的治疗可通过关节镜技术或开放手术进行。随着近几十年来关节镜技术的进步以及器械的发展，关节镜治疗肩胛下肌撕裂的效果已达到甚至优于开放手术，能够实现有效的结构重建、减轻疼痛、恢复功能，并获得较高的患者满意度⁵。然而，传统的肩胛下肌撕裂关节镜手术在技术上具有挑战性，即使对于经验丰富的外科医生而言亦是如此，原因包括视野受限、肩关....

方案

本研究方案的实施遵循华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会制定的指导原则。患者已签署知情同意书。

1. 术前准备

1. 患者接受手术前准备，并在手术部位进行备皮。术前要求患者禁食8小时，禁饮2小时。术中维持血压稳定。
2. 准备标准关节镜设备及以下器械：肩关节手术用上肢牵引架、盐水架、30°关节镜、探钩、12号脊髓穿刺针、缝线抓取器和钻孔锥。
3. 备齐所有缝线及必要耗材（材料表）。

2. 手术准备

1. 根据美国麻醉医师协会（ASA）的身体健康状况分级标准，对麻醉手术风险进行评估并分级。
2. 在周围静脉中放置一根大口径（14 G 或 16 G）静脉套管针。
3. 全程监测心电图、血压、二氧化碳波形图、脉搏血氧饱和度、尿量及体温。
4. 通过气管插管实施全身麻醉。本例中联合使用了吸入麻醉和静脉麻醉。
5. 术中将收缩压控制在 95–105 mmHg 之间。
6. 手术期间进行血气分析，以确认血液气体及 pH 值。手术结束时，进行麻醉逆转并拔除气管插管。
7. 手术室布局
   1. 将上肢牵引架和盐水架放置于患者腿部一侧。麻醉完成后，将患者置于标准左侧卧位。在上肢悬挂 5 kg 重物，使右上臂外展角度为 45....

结果

手术时间为30分钟，估计失血量为10 mL。术后2天，MRI显示肩胛下肌附近的囊肿已被完全切除，肩胛下肌和冈上肌肌腱的张力均得到满意恢复（图8）。术后9个月，患者肩关节活动范围恢复满意（主动屈曲：0–160°，主动内旋：L1水平，主动外旋：0–45°；图9）。功能评分显著改善，术后结果如下：VAS评分为1分，简易肩关节评分（SST）为11分，Constant-Murley肩关节评分为91分，加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分为33分。

本病例展示了简化关节镜技术在肩胛下肌肌腱上三分之一撕裂修复及囊肿切除中的有效性。手术时间短，仅30分钟，术中出血量少，仅10 mL，体现了该术式的微创特性及其降低医源性损伤的潜力。术后2天的MRI检查证实，肩胛下肌附近的囊肿已完全切除，冈上肌和肩胛下肌肌腱的张力均得到满意恢复，表明解剖结构成.......

讨论

肩胛下肌撕裂是肩袖损伤的一种常见类型，常需进行关节镜修复。历史上，肩胛下肌曾一度被忽视，被称为肩关节的“被遗忘的肌腱”^9,10。在过去二十年中，肩胛下肌-肌腱复合体的重要性逐渐得到重视。该结构是肩关节主要的内旋动力源，也是盂肱关节横向力偶中唯一的前侧稳定结构。外科修复该结构对于维持盂肱关节的生物力学特性与功能完整性至关重要¹¹。Lafosse I型和II型肩胛下肌撕裂是最常见的肩胛下肌损伤类型。传统的关节镜修复方法通常使用缝线穿引器或缝合钩进行修复³。然而，这些器械体积较大且操作不便，存在操作困难的问题，尤其在传统缝合技术中需要多次穿刺时，可能对肌腱组织造成意外损伤。为克服上述局限，我们提出一种简化的关节镜修复技术，用于上三分之一肩胛下肌撕裂的修复：以脊髓穿刺针替代传统缝合器械，并通过经皮连续两次穿刺操作结合无结侧排锚钉的T形缝合环路，改进传统缝合与固定方式，从而提供一种更为便捷、创伤更小的肩胛下肌肌腱修复技术。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
高强度缝线（Orthocord 缝线）	DePuy Mitek		高强度缝线（#2 紫色，带 MO-7 1/2 圆形圆锥头针，22 mm）
侧排锚钉	Star Sports Medicine	AK7-D1	侧排锚钉（Tapscrew PK）
射频设备	BONSS	MC405
刨削器	Star Sports Medicine	BB01SS