通过经皮脊柱针缝线通过T形环进行上三分之一肩胛下撕裂关节镜修复的简化技术

摘要

我们提出了一种简化的手术技术，结合经皮脊针缝合和T形缝线环结构，用于关节镜治疗肩胛下三分之一撕裂。该技术展现出双重临床优势：降低外科手术复杂性，减少对患者造成的损伤，显示出在临床环境中的前景。

摘要

肩胛下撕裂是一种常见的肩部损伤，需要关节镜修复。本文介绍了一种简化的关节镜修复术，用于修复肩胛下上部损伤。该手术包括肩胛下撕裂识别、足迹去皮化和新鲜处理、使用脊针进行经皮缝线通道、构建T形缝线环以及放置单侧行锚点。该技术用装有高张力缝线的12G脊针替代传统的缝线传递装置和牵引缝线。其新颖之处在于结合了经皮脊针进行缝合通道，并构建了T形缝线环。最后一种构造是用T形环固定肌腱，并用单侧行锚点固定，在插入部位提供强有力的压迫。我们简化的技术带来了更便捷的缝合通过作、更便捷的缝合管理、更灵活的插入部位选择、对患者侵入性更小以及对医源性损伤的更高容错度等显著优势，在临床情况下应是一项有前景的技术。

引言

肩胛下肌位于肩部前侧，是最大且最强壮的旋转袖肌。它在正常的肩部功能中起着关键作用。¹.除了作为内旋肌的主要功能外，肩胛下肌还负责将肱骨头向后拉向肩盂部，是肱上关节重要的动态和静态前方稳定器。研究表明，肩胛下损伤约占所有旋转袖损伤的30%至50%。拉福斯分类系统将肩胛下撕裂的术中发现分为五种类型：I型病变定义为上三分之一部分病变。II型是上三分之一的完全病变。III型是上三分之二的完全病变。IV型是腱的完全病变，但头部中心和脂肪变性被归类为小于或等于第三期。V型为腱部完全病变，但头部偏心，伴有角状撞击和脂肪变性，被归类为3期^或以上。近年来，临床重点集中在肩胛下上部（拉福斯I型和II型）上肩胛下损伤，这是最常见的肩胛下损伤^类型4。

上三分之一肩胛下撕裂的现代治疗可通过关节镜技术和开放手术进行。随着关节镜技术的进步和器械的进步，肩胛下撕裂的关节镜治疗效果与开刀手术相当甚至更好，实现了结构修复、疼痛减轻、功能恢复及患者满意度高^5。然而，传统的肩胛下撕裂关节镜手术在技术上可能具有挑战性，即使是专业外科医生也难以接受，因为视野有限、前肩工作空间狭窄、传统修复设备难以控制、需多处穿刺以及牵引缝线和结结的复杂性。近年来，许多关节镜技术被提出并改进，以方便有效地修复肩胛下撕裂，但传统器械如缝合器和钩针，以及传统缝合方法^{仍然相当常见}，^6,7,8。除了手术困难外，传统缝合手术和器械由于其直径和体积较大，尤其在年轻外科医生狭窄的工作空间内需要多次穿刺时，可能会对肌腱组织造成额外的医源性损伤。

本文提出了一种简化的关节镜修复上三分之一肩胛下撕裂技术，整合了两种关键技术：经皮脊针缝合和T形无结缝线技术，后者解决了报道技术的不足。我们的技术具有多项优势：在前肩有限的工作空间内更容易缝合通过，更便捷的缝合管理，更灵活的插入部位选择，减少对肌腱的医源性损伤，对医源性损伤的容忍度更高，以及使用熟悉的视野和工作门。这应该是临床环境中有前景的技术。

案例陈述： 一名51岁男性患者在负重下右肩疼痛和不适持续了8个月。在此期间进行了物理治疗和药物治疗，但症状未见显著缓解或功能改善。

诊断、评估与计划： 右肩MRI显示棘上肌腱撕裂（~3厘米）、肩胛下上部撕裂（拉福斯II型），以及腱附近囊肿形成（见图1）。体格检查显示右肩活动受限，测量包括主动屈曲120°，主动外翻160°，主动外旋35°，被动屈曲160°，被动外展170°，被动外旋40°）。特别测试包括：乔布测试（+）、熊抱测试（+）、拿破仑测试（+）。患者的术前平均VAS得分为6，简单肩部测试（SST）得分为6，Constant-Murley肩部评分为62，加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩部评分为18。他的既往病史显示动脉高压。计划进行关节镜手术，并通过体格检查和MRI影像诊断为肩胛下上部撕裂。患者接受了手术医学适应能力并接受关节镜手术的测试。

方案

本程序遵循华中理工大学同济医学院联合医院伦理委员会制定的指导方针。患者提供了知情同意。

1. 术前准备

1. 患者已做好手术准备，脱毛手术在现场进行。患者被要求在手术前禁食8小时，饮水2小时。高血压得到控制。
2. 准备了标准关节镜设备和以下器械：用于肩关节手术的臂牵引架、盐水架、30°关节镜、探针钩、12号脊针、缝合抓钩和钻孔锥。
3. 缝合线及所有必需消耗品均已提供（材料表）。

2. 手术准备

1. 麻醉手术风险通过根据美国麻醉医师学会（ASA）对身体健康分类进行评级。
2. 在外周静脉放置一根大口径（14克或16克）静脉导管。
3. 监测了心电图、血压、二氧化碳监测、脉搏血氧、尿量和体温。
4. 全身麻醉通过气管插管方式进行。在这种情况下，吸入和静脉麻醉结合使用。
5. 手术期间收缩压控制在95-105 mmHg之间。
6. 手术过程中，进行了血气分析以验证血气和pH值。手术结束时，进行了反向麻醉并拔除气管内管。
7. 手术室布置
   1. 手臂牵引架和盐水架安装在患者腿侧。麻醉后，患者被置于标准的左侧侧起立姿势。手臂悬挂着一个5公斤的配重，右上臂以45°的外展角悬挂，前屈15°。
   2. 手术前30分钟静脉注射广谱抗生素。手术中注射了1毫克去甲肾上腺素，用于控制术中出血。
   3. 主刀医生站在病人身后。第一助理站在病人床边。他或她帮助放置锚点。手术护士站在主外科医生的右侧。

3. 手术技术

1. 标准关节镜门的建立
   1. 常规消毒和覆盖后，建立标准的后视门，约位于内侧1-2厘米，位于后外侧肩缘下方。
   2. 前手术门采用外向内技术，位于肩胛下肌腱上方。通过脊针确认了前方手术门的正确定位。
2. 肩胛下损伤评估
   1. 30°关节镜通过标准后门插入以观察肩上关节（见图2A）。
   2. 使用探针钩确认肩胛下肌腱上三分之一处存在完全撕裂（图2B）。
3. 肩袖间歇清洁、足迹去皮质化及清新
   1. 在建立标准关节镜门并确认肩胛下上三分之一撕裂存在后，使用射频装置（消融模式：7级，凝血模式：3级）清洁肩胛下间隔，并暴露肩胛下足迹的骨床（见图3A）。
   2. 使用剃刀（运动模式：往复运动模式，转速1700转每分钟）去除肩胛下足迹并更新残留的肩胛下肌（见图3B）。
      注意：使用射频或剃须刀设备时，操作员应始终在视野内且在已知的解剖区域内作。尤其是在角囊突内侧需要特别注意。
4. 脊髓针的准备，以及经皮脊髓针缝线穿过肩胛下肌腱的过程
   1. 后门作为观察门，前门作为作门。准备并预装12克脊针，并预装高张力缝线（#2 Violet 1/2 Circle，锥尖针，22毫米; 图4A）。
   2. 脊针沿垂直方向经皮插入前门下方，穿透肩胛下裂的下部。在关节镜观察下，关节内端被抓住，并用缝合夹具通过前门门拔出（图4B-G，图5A-D）。
   3. 脊针被收回关节囊外，调整针头插入角度，并重新插入同一经皮入口点，穿透肩胛下撕裂的上方部分（图4H-I，图5E）。
   4. 脊髓针被小心拔出，用探针处理缝线，留下一个小环状段穿过上腱。此时，缝线的两个自由端都在关节外（图4J， 图5F）。
   5. 通过前门的环插入缝合抓钳，捕获并拉出两个自由缝端，从而构建了跨越撕裂上下方的T形缝合结构（图4K-L，图5G-H）。
      注意：进行经皮脊髓针刺穿时，皮肤插入点不应过低或向内，以避免损伤血管和神经。由于针尖锋利，需特别注意避免损伤缝线，否则可能导致术中或术后缝线失效。
5. 单侧向排锚点植入
   1. 钻孔锥用于在较小结节的肩胛下足迹内，形成与锚点深度和直径相匹配的骨隧道。钻孔锥的钻孔角度应在基点区域内保持45°角。如果植入后发现锚点位置或角度不理想，不建议移除原锚点并重新植入同一隧道;应选择新的着床部位。
   2. 单侧行锚点被预先与两个自由缝线端一起加载，放置在撕裂的肩胛下肌的足迹区域，直到完全固定（图5I，图6A-B）。
   3. 最终构造包括一个T形缝线环和一个无结的侧行锚点，将肩胛下肌腱压迫在插入部位（图5J， 图6C）。在锚栓植入过程中，收紧缝线以牢固压迫肩胛下肌腱，同时管理缝线以防止扭曲、缠绕或损伤。
6. 确认肩胛下撕裂修复良好
   1. 使用标准的后观察门和前观察门，使用探针钩确认肩胛下肌腱对足迹区域的牢固压迫，并满意恢复肩胛下肌腱张力（见图7）。

4. 手术完成

1. 引流管靠近伤口放置，并包扎无菌敷料。肩部用绑带固定器和绑架枕保护。
2. 废弃物被放置在标有标签的容器中。锐器必须直接放入指定的锐器容器中，且不得放置于任何表面供他人接触。
   注：医疗废物的管理遵循中华人民共和国的地方、省级和国家法规。本指南基于世卫组织广泛认可的安全医疗废物处理指南，明确了分类、收集、储存、运输和处置。

5. 术后康复

1. 肩袖手术后的康复是一个漫长但至关重要的过程，通常需要6到12个月才能完全恢复活动。肩部被用带绑带固定器固定了6周，并配有外展枕。
2. 术后2周，开始进行被动和辅助的主动运动，以锻炼前屈和外旋，避免引发疼痛。6周后，患者进入主动活动，旨在恢复完整的活动范围并改善肩胛骨稳定性。12周时，开始进行肩袖和肩胛稳定肌的强化锻炼。根据个人功能恢复情况，允许6个月后全面恢复体育和重体力劳动。

结果

手术时间为30分钟，估计失血量为10毫升。手术后2天，MRI显示肩胛下囊肿已完全切除，肩胛下肌和棘上肌腱均有令人满意的张力恢复（见图8）。术后9个月，患者恢复了令人满意的活动范围（主动屈曲：0-160°，主动内旋：L1水平，主动外旋：0-45°; 图9）。功能性评分显著改善，术后结果如下：VAS评分为1，简单肩部测试（SST）评分为11，康斯坦-默利肩评分为91，加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩部评分为33。

本病例展示了简化关节镜技术在肩胛下肌腱修复和囊肿切除中的有效性。手术时间短，仅30分钟，失血量仅10毫升，反映了该手术的微创性质及其减少医源性损伤的潜力。术后2天的MRI确认肩胛下囊肿已完全切除，且棘上肌和肩胛下肌腱均恢复了令人满意的张力，表明解剖纠正成功。术后...

讨论

肩胛下撕裂是旋转袖肌损伤的常见形式，常需关节镜修复。历史上，肩胛下肌最初被忽视为^肩关节的被遗忘的肌腱，^9,10。在过去二十年里，肩胛下肌腱单元的重要性得到了认可。它作为肩部的主要内旋肌，是肩关节横向力耦合的唯一前方稳定器。该结构的外科修复对于维护肩上关节生物力学和功能完整性至关重要¹¹。拉福斯I型和II型肩胛下撕裂是最常见的肩胛下损伤类型。传统关节镜手术通常使用缝线通道或钩子来修复这些撕^裂。然而，这些器械体积庞大且体积庞大，令人担忧，因为它们不易作，尤其是在传统缝合方法中需要多次穿刺时，可能会对肌腱组织造成意外伤害。为克服这些限制，我们提出了一种简化的关节镜修复上肩胛下撕裂技术，传统缝合装置被脊针替代，传统缝合固定方法通过经皮连续的双穿刺工艺和带有无结侧行锚点的T形缝线环演进而来。 提供了一种更方便且侵入性更小的肩胛下肌腱修复技术。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
高张力缝线（直索缝）	德普伊·米特克		高张力缝线（#2 紫缝，配MO-7 1/2圆，锥尖针，22毫米）
侧行锚点	星际运动医学	AK7-D1	侧向行锚（螺丝PK）
射频	邦斯	MC405
剃须刀	星际运动医学	BB01SS