机器人辅助舌黏膜移植物片状重建治疗内镜治疗难治性输尿管狭窄

摘要

输尿管狭窄常继发于泌尿系统疾病或治疗，首选治疗方法为内镜手术。对于难治性病例，我们报道采用机器人辅助舌黏膜移植物片状重建术，详述其技术方法及初步疗效。该方法旨在恢复上尿路通畅性，同时减少手术创伤和复杂性。

摘要

本研究描述了机器人辅助舌黏膜移植物片状输尿管重建术（RLUR）治疗经内镜治疗无效的输尿管狭窄患者的技术细节及初步经验。术前评估包括含排泄期的增强CT、输尿管镜检查和输尿管造影。术后随访采用病史采集、临床检查、肾功能测定以及泌尿系统超声评估。狭窄复发定义为影像学证实重建部位以上存在输尿管狭窄并伴有流出道梗阻。自2017年以来，共15例患者接受了RLUR手术，中位年龄为53岁，中位狭窄长度为3.0 cm。狭窄部位位于输尿管上段（n = 7）、中段（n = 7）和下段（n = 1），既往中位干预次数为3次。7例患者接受了移植物增强吻合，8例接受了“经典”移植物片状覆盖。中位手术时间为215分钟，无术中并发症，术后出现2例Clavien-Dindo 3a级并发症（13%）。中位随访21个月时，13例患者（87%）达到手术成功，估计两年无复发生存率为83%。这些结果表明，RLUR是治疗难治性输尿管狭窄的一种安全且有效的选择。

引言

输尿管狭窄的特征是输尿管节段出现异常狭窄，导致该节段上方上尿路尿液流出受阻。狭窄可由多种病因引起，包括开放性或内镜手术、结石、创伤、放射治疗等¹。临床表现和症状可能各不相同，但若不及时治疗，可能导致进行性肾积水，最终造成同侧肾脏功能丧失^2,3。通过经皮肾造瘘管或双J输尿管支架进行尿液引流可暂时恢复上尿路的尿液流出，但输尿管狭窄的根治性治疗对泌尿重建外科医生而言仍是一项特殊挑战^4,5。

对于输尿管狭窄，通常首选内镜下切开或扩张治疗，因其具有微创优势^6,7。部分患者内镜治疗失败，需进一步行重建手术⁸。在多种重建术式中，机器人辅助带蒂移植物修复联合颊黏膜移植由 Zhao 等人于 2015 年首次报道，此后应用逐渐推广^9,10,11。在尿道重建中，舌黏膜已被提出作为颊黏膜的替代材料，两种移植物均被同等推荐作为移植材料¹²。有假设认为，舌黏膜在输尿管重建中亦可作为移植材料使用。

根据现有的治疗方案，对于多次内镜治疗失败且不适合接受输尿管再植术或其他移植物（如阑尾）重建的患者，机器人辅助腹腔镜输尿管重建术（RLUR）可作为一种微创的重建治疗选择¹³。该技术的机器人手术方式有望在未来泌尿外科实践中推动基于移植物的输尿管重建术更广泛的应用，并为输尿管重建技术的标准化、基于方案的规范化选择提供证据支持。

本研究旨在描述机器人辅助舌黏膜移植片状输尿管重建术（RLUR）的手术技术及初步应用经验，适用于经内镜治疗失败且狭窄段长度（所需移植物长度）不超过8 cm的输尿管狭窄患者。期望该手术方法能够在重建手术中减轻患者的创伤，并为难治性输尿管狭窄提供更多可行的治疗选择。

方案

自2017年起，该技术被提供给年满18岁的输尿管狭窄患者，且患者既往至少接受过一次内镜治疗但失败。根据外科医生判断，适用于腰大肌悬吊修复的输尿管下段狭窄被排除在外；长度超过8 cm的狭窄也被排除，因为此类情况下无法进行单侧舌黏膜移植物（LMG）的获取。同时排除口腔存在病变而无法获取健康LMG的患者，以及患侧肾脏无功能的患者。所有患者均签署书面知情同意书，研究方案经根特大学医院伦理委员会批准（UZG 2016/1364）。数据截止时间为2025年3月。本研究中使用的试剂和设备列于材料表中。

1. 术前管理

注意：对于根据临床病史怀疑有输尿管狭窄的情况，例如既往有内镜下输尿管/肾脏手术史、肾结石病史、放疗史或输尿管创伤史，且伴有钝性腰部疼痛或尿路感染（UTI，例如肾盂肾炎）等症状时，应遵循本方案：

1. 进行肾脏超声检查（US）以确认是否存在肾积水。
2. 通过计算机断层尿路造影（uro-CT）确认诊断，识别诸如造影剂外渗、肾积水、输尿管近端扩张或尿囊肿等表现。
3. 在诊断不明确的情况下，可采用尿路造影和/或输尿管镜检查作为额外的诊断工具。
4. 如有可能，应在手术前至少6周移除双J支架。若存在有症状的梗阻，则放置经皮肾造瘘管。
5. 进行术前尿液分析。
   1. 对于尿培养阳性（≥10³ 菌落形成单位/mL）的患者：(1) 根据药敏试验结果，在手术前24小时开始针对性抗生素治疗；(2) 术后继续抗生素治疗至少7天。
   2. 对于尿液分析阴性的患者，给予围手术期抗生素预防，通常静脉注射第二代头孢菌素2 g或阿莫西林-克拉维酸2.2 g。
6. 对于存在活动性尿路感染（UTI）的患者，应在抗生素覆盖下进行手术。

2. 手术步骤

1. 患者体位
   1. 将患者置于改良侧卧位，患侧输尿管朝上。按照机构批准的方案实施全身麻醉，并将气管插管固定于与患侧输尿管对侧的口角处。在患者脐部水平轻微弯曲手术台，以改善术野暴露。
   2. 用软垫保护并固定患者上侧手臂于体侧，对侧手臂则伸展至与胸部垂直。使用腋窝卷垫以防止臂丛神经损伤。
   3. 支撑患者的肩部和骨盆。使用粘性胶带在胸大肌区域和下肢水平固定患者。轻微屈曲下侧腿，上侧腿保持伸展，并在两腿之间放置枕头以维持对线并预防压力性损伤。
   4. 将生殖器区域覆盖巾纳入腹部手术区域，以便同时进行输尿管镜检查。口腔区域单独铺巾。
2. 无菌区域准备
   1. 对腹部皮肤进行无菌准备，并将生殖器区域纳入无菌区域，以方便术中输尿管镜操作。
   2. 同时，将口腔单独准备并铺巾，并使用氯己定进行消毒。
3. 穿刺器放置
   1. 采用开放式Hasson技术，在脐上方2 cm、腹直肌外侧缘处建立初始镜头穿刺口（8 mm），并建立气腹。
   2. 插入30°镜头，并在直视下放置其余3个穿刺口（8 mm）：一个位于肋缘（镜头穿刺器头侧），另一个位于脐下腹直肌外侧缘（镜头穿刺器尾侧），第三个位于脐与髂前上棘之间（镜头穿刺器尾侧），确保各穿刺口之间有足够间距，约为7–8 cm。
   3. 将助手穿刺器（12 mm）置于机器人穿刺口内侧，位于镜头穿刺口与下方机器人穿刺口之间。
4. 机器人放置
   1. 将机器人以与患者背部成直角的方式对接。将机器人屏幕置于机器人头侧，膀胱镜塔置于机器人尾侧，确保床旁助手和执行输尿管镜操作的外科医生均能清晰看到各自屏幕。
   2. 连接机器人臂与穿刺器。将带弯曲尖端的机器人双极抓钳插入左侧机器人穿刺口，剪刀插入右上方穿刺口，持针器插入右下方穿刺口，开始分离操作（图1）。
5. 手术步骤
   1. 沿Toldt线游离降结肠（左侧输尿管狭窄患者），明确Gerota筋膜与结肠之间的间隙平面。
   2. 暴露腰大肌，并在髂血管交叉处及其邻近生殖血管区域识别其表面走行的输尿管。
   3. 从尾侧向头侧方向游离输尿管。在尽可能充分游离输尿管的同时，注意保护周围血管。
      注：输尿管狭窄周围通常存在纤维化组织。
   4. 同时，由另一名外科医生进行输尿管镜检查，以确定狭窄段的远端终点。如可能，经狭窄段置入导丝（图2）。关闭机器人镜头光源，利用输尿管镜光源识别输尿管狭窄的远端终点。在继续操作前，目视确认狭窄远端输尿管管腔通畅。
   5. 在输尿管镜尖端稍上方纵向切开输尿管。继续向头侧切开输尿管狭窄段，直至识别出健康的近端输尿管黏膜。
   6. 通过直接评估判断狭窄段的长度和狭窄程度，并据此选择进一步处理技术。
   7. 若存在短段、近乎闭塞的狭窄，可在不切断下方血管的前提下，切除最大长度为1 cm的狭窄段。 使用4-0聚甘醇酸酯缝线以间断缝合法将背侧断端相互缝合，恢复输尿管连续性，但保留腹侧劈开的断端开放（增强端对端技术）。测量残余开放腹侧段的长度。
   8. 若不存在短段、近乎闭塞的狭窄，则不切除输尿管节段。测量开放的输尿管狭窄段长度（移植物增强技术）。
   9. 两种技术后续处理步骤相同。
   10. 将持针器置于右上方穿刺口，剪刀置于右下方穿刺口。
   11. 在开放输尿管的近端和远端分别放置4-0聚甘醇酸酯缝线。采用外进内出方式置线，暂不打结。
   12. 继续进行LMG（舌黏膜移植物）获取。
       1. 舌黏膜移植物获取
          1. 使用皮肤标记笔在纸上标记移植物尺寸，确保宽度为15 mm，长度根据缺损大小调整。
          2. 在舌侧缘使用2-0丝线双道缝合（避免撕裂损伤）作为牵引线。用蚊式钳夹住缝线并由助手提起，以暴露取材部位。
          3. 放置口腔拉钩以维持术野暴露。
          4. 将预先绘制的模板置于舌下外侧下方取材区域。在供区浸润2%盐酸利多卡因加肾上腺素（1:200,000）。
          5. 使用15号冷刀片切开移植物边缘，并用Metzenbaum剪刀剥离移植物，注意保护下方组织。
          6. 使用双极电凝在供区实现止血。
          7. 移除口腔拉钩。
          8. 使用25 G针头将移植物展平于硅胶板上，并去除脂肪组织。整个过程中保持移植物湿润。确认移植物厚度均匀，并明确识别黏膜面，以便后续正确放置。
          9. 在手术结束前评估取材部位，必要时进行最小范围电灼止血，并确认无活动性出血。
   13. 将移植物包裹于纱布中，经助手穿刺口送入腹腔。
   14. 使用已放置于狭窄远端（尾侧）的4-0聚甘醇酸酯缝线开始缝合移植物。缝合前确认移植物黏膜方向正确（黏膜面朝向输尿管管腔）。从输尿管外侧开始缝合。
       1. 缝针从移植物黏膜侧穿入，至黏膜下侧穿出，使移植物黏膜面朝向输尿管管腔。打结后，继续采用连续缝合方式向狭窄近端（头侧）延伸。完成缝合后打结并剪断剩余缝线。
   15. 使用上述连续缝合技术，从近端向远端方向将移植物缝合至输尿管内侧。
   16. 通过输尿管镜经重建段输尿管检查其通畅性和水密性。确认输尿管镜可顺利通过吻合口，且在注入生理盐水后吻合口无渗漏。同时，在手术结束前确认吻合口周围无出血。
   17. 使用间断4-0聚甘醇酸酯缝线将移植物固定于肾周脂肪，以促进移植物整合。
   18. 利用先前放置的导丝逆行插入JJ输尿管支架。
   19. 插入导尿管，并在重建输尿管段旁放置闭合式负压引流管。
   20. 取出器械和穿刺器，使用钉合器关闭穿刺口。

3. 术后管理

1. 住院与初始护理
   1. 术后留院期间保留导尿管、手术引流管及双J支架管。
   2. 术后早期密切监测引流液的量及其性状，以及时发现尿漏迹象。若患者一般状况良好，无感染或活动性出血的临床表现，且实验室检查未提示出血或尿漏，可在术后第1天拔除引流管。出院时保留导尿管和双J支架管。
2. 膀胱造影评估
   1. 术后第7至10天行门诊逆行膀胱造影。经导尿管缓慢注入碘对比剂至膀胱，直至出现输尿管反流，通常在注入超过250 mL后发生。
   2. 评估吻合口处是否存在对比剂外渗。如未见外渗，可拔除导尿管。
3. 支架管移除
   1. 术后6周通过门诊柔性膀胱镜手术移除双J支架管。若存在输尿管周围积液，应延长留置时间。
4. 随访方案
   1. 安排术后3个月、6个月、12个月及24个月的随访评估，必要时增加随访次数。根据是否存在输尿管梗阻相关症状判断临床成功率。
   2. 通过血清肌酐水平监测肾功能。采用超声（US）评估是否存在肾积水。根据医师判断，必要时行包含尿路造影期的CT扫描以进一步评估。
   3. 将复发定义为影像学证实吻合部位以上存在输尿管狭窄并伴有流出道梗阻。依据Clavien-Dindo分级¹⁴记录术后90天内的并发症。
5. 舌黏膜移植取材后的术后口腔护理
   1. 口腔卫生：术后第1天开始给予冷流质饮食，次日逐步过渡至正常饮食。每日三餐前口服10 mL藻酸钠与碳酸氢钾混悬液。
      1. 每次进食后，指导患者使用0.12%氯己定漱口水彻底漱口。此护理方案应持续至供区完全愈合。
   2. 饮食建议：建议患者在愈合期间避免摄入牛奶及乳制品，因其可能促进口腔内细菌增殖，增加感染风险。

4. 统计学

1. 进行描述性统计以评估研究人群。连续性数据以中位数及四分位间距（IQR）表示，分类数据以数量及比例（%）表示。
   注：采用 Kaplan-Meier 法计算 2 年无复发生存率（图 3）。

结果

2017年至2025年共纳入15例患者（表1）。中位年龄为53岁（IQR 39–62岁）。输尿管狭窄部位位于上段、中段和下段的患者分别为7例（47%）、7例（47%）和1例（7%）。狭窄段的中位长度为3 cm（IQR 2–3.2 cm），最大长度为8 cm。主要病因为经输尿管镜治疗的尿石症，共影响10例（67%）患者。其他病因包括 pyeloplasty 手术失败、结核和特发性因素，分别见于3例（20%）、1例（7%）和1例（7%）患者。在纳入研究前，患者接受过中位次数为3次（IQR 2–4次）的失败内镜治疗。8例（53%）患者在干预前曾行肾造瘘术。

手术类型分别为“经典”移植片嵌入式移植和移植片增强吻合部输尿管成形术，分别占8例（53%）和7例（47%）。中位手术时间为215（IQR 180–244）min。中位住院时间为3（IQR 2–4）天（表2）。

讨论

对于近端和中段输尿管狭窄，常见的重建手术包括输尿管-输尿管吻合术、回肠代输尿管术、阑尾瓣输尿管成形术等。尽管可选方案多样，但这些技术各自存在不可避免的局限性^1,15。输尿管-输尿管吻合术适用于短段狭窄，应用范围有限（最大4 cm），需要充分游离输尿管以实现无张力吻合，常需联合下移肾固定术¹⁶。替代术式可用于长段输尿管狭窄，但也存在多种胃肠道和代谢相关并发症的风险¹⁷。阑尾瓣易于游离且血供良好，引起的代谢并发症较少¹³，但其应用受限于自身的解剖位置，并不适用于所有病例。口腔黏膜（主要是颊黏膜和舌黏膜）长期以来已被公认为治疗尿道狭窄的移植物材料¹²，其获取简便且来源充足，组织学特性使其易于移植，并对泌尿系统环境具有良好的耐受性¹⁸。本研究选择舌黏膜作为替代材料，其在输尿管重建中的作用已在多...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
多伊恩舌压板	Tontarra Extranet	114-463-16	舌牵开器
AirSeal iFS 气腹管理穿刺器	ConMed	iAS8-120LP	气腹管理系统
Denhard 口腔拉钩	Integra	3734151	口腔牵开器
Dentio 0.12%	I. D. Phar	2416352	0.12% 氯己定漱口水
Gaviscon Advance 薄荷味 10 mL	Reckitt Benckiser	PL 00063/0748	海藻酸钠和碳酸氢钾
Monocryl	Ethicon	Y496G	单丝聚甘醇酸酯缝线（可吸收、合成、单股）
Silkam	B. Braun	L153	丝线缝线（不可吸收、天然、编织）
Vicryl	Ethicon	VCP250H	聚乳酸-羟基乙酸共聚物缝线（可吸收、合成、编织）
Vicryl rapide	Ethicon	V2930G	聚乳酸-羟基乙酸共聚物缝线（可吸收、合成、编织）
Xylocaine	Aspen Pharmacare	284106	利多卡因 2% 与肾上腺素 1:200000