机器人辅助部分脾切除术

Summary

该方案描述了针对良性脾肿瘤的机器人辅助部分脾切除术。机器人方法通过提高手术精度、减少失血和改善术后效果，优化脾脏保存。关键手术步骤包括细致的脾门夹层清扫、选择性血管结扎、术中超声和控制实质切开。

Abstract

部分脾切除术（PS）已成为管理良性脾脏病变的可行替代方案，旨在保留免疫功能并降低手术并发症。机器人辅助手术通过提供三维可视化和精准解剖，促进PS，从而改善止血控制。我们介绍一名38岁女性，偶尔发现脾脏中肿块增大，疑似脾脏硬化性血管瘤结节变形（SANT），由机器人辅助PS控制。术中超声可准确确定切除边缘。手术包括细致的脾门夹层切除，并选择性结扎三条血管柄。实质切断采用机器人电灼、双极能量和腹腔镜谐波装置的组合，最大限度地减少失血。患者于术后第3天出院，未出现并发症。本案例凸显了机器人辅助PS在保护脾脏功能同时降低手术发病率方面的技术可行性和优势。

Introduction

硬化性血管瘤变形（SANT）是一种罕见的良性脾脏血管肿瘤，首次描述于2004^年。它通常表现为一个有分界的孤立肿块，特征是血管瘤结节嵌入纤维硬化性间质内，主要涉及脾脏²的红色牙髓。尽管其病因尚不明确，SANT似乎主要影响中年人群，但与性别或潜在^{健康问题无}明确关联3。

SANT常在无关病症的影像检查中偶然发现。但偶尔也可能伴有非特异性症状，如腹痛、呕吐或贫血。由于其放射学上的相似性，SANT常被误诊为其他血管脾脏病变，包括血管瘤或误拍瘤^3,4。

尽管SANT性质良性，但存在自发破裂的潜在风险，并可能误判病变为恶性，从而需要手术干预。因此，建议进行脾切除术以确认诊断并预防潜在并发症^3.

历史上，全脾切除术一直是良性脾脏病变的标准治疗方法。然而，随着人们对脾脏免疫功能及其术后并发症风险的认识提高，脾脏保存技术被采纳为良性脾脏疾病管理中的宝贵替代方案（^5,6,7,8）。

部分脾切除术（PS）因需要细致切除脾门且存在术中出血风险，面临特殊挑战。尽管腹腔镜下已有报告，⁹，机器人辅助手术的引入显著提升了复杂手术（如PS）的可行性和安全性，通过增强视觉化、提升灵活性和在复杂^{血管区域的}夹层中增强稳定性7。

我们介绍一名38岁女性的病例，她有两次剖宫产的病史。脾脏腺瘤随访时，在CT上偶然发现了脾脏腺瘤，且无任何体征或症状。在2年的超声随访中，病灶大小从约2厘米缓慢增加到5厘米，导致诊断存疑。术前影像、CT和MRI显示脾脏前表面有一个外生病变，尺寸为4.0厘米，如 图1 和 图2所示。在知情同意后，患者接受了机器人辅助的PS。

Protocol

患者已书面和口头同意使用医疗数据和手术视频进行教育和科学研究。本研究遵循所有机构、国家及国际人类福利指南。发表本手稿及任何附带图片，已获得患者书面知情同意。

1. 手术设置与套管位置

1. 将患者置于右侧扶膝姿势，左臂外展，以优化手术区域的暴露。在右侧侧腹下放置一个软垫或豆袋，并以头侧和尾侧各20-30°的角度调整手术台。
2. 检查所有必要的安全程序，并使用氯己定消毒液创建一个无菌场地。
3. 通过在左侧软骨下膜放置一根Veress针进行充气以形成肺膜。放置四个8毫米机器人管车（R1-4）和两个助理管器，供桌边外科医生使用（A1-2），如 图3所示。将R1置于左侧锁骨中线，R2置于左前腋线，R3置于左中腋线，R4置于左后腋线。将A1套管5毫米置于R1与R2之间约8厘米的尾侧位置，A2穿刺12毫米，约8厘米处，介于R2与R3之间。
4. 将机器人放置在患者左侧（可选：右侧），并将手臂对接到各自的热管上。手术台旁的外科医生坐在病人的右侧。R1 装双极产钳，R2 装摄像机，R3 放烧灼钩，R4 装卡迪尔产钳。A1手持腹腔镜和谐手术刀和A2腹腔镜镊子。

2. 手术技术

1. 脾脏动员
   1. 使用机器人电灼钩和由手术台外科医生控制的腹腔镜谐波装置，完全活动结肠的肝功能弯曲。
   2. 分开脾绞痛韧带、胃脾韧带和完全膈韧带，以动员脾脏，提供脾门通路。
   3. 在胃脾韧带分裂时，小心切断短胃血管，使脾脏完全活动。
   4. 分开膈韧带，完成脾脏的动员，使门骨能够畅通无阻。
2. 术中超声
   1. 通过手术台旁的手术通道插入超声探头，识别脾脏病变。
      注意：超声波集成在机器人控制台中，通过一个为机器人抓取器设计的抓取点控制。
   2. 按照术中超声指导，用电灼钩划定肿瘤边缘，如 图4所示。

3. 脾门的管理

1. 在脾门周围放置一条10-15厘米长的血管环，以实现完全的进出流控制（即此时脾脏与胃之间的所有血管连接已切断）。
2. 脾脏完全活动后，识别其下极的病变。通过辅助端口插入超声探头，识别脾脏病变。
3. 用电灼钩划定肿瘤边缘。
4. 识别脾脏血管基。
   注：在我们的案例中，CT上已发现三个蒂，见 图2。
5. 识别并活动胰尾，以避免意外受伤。
6. 动员脾动脉并放置斗牛犬夹。
7. 切除下脾基，并使用3号臂上的机器人烧灼钩和腹腔镜谐波手术刀选择性分离其维管支。
8. 仔细切除并分离下柄的脾静脉。使用不可吸收、放射透光的血管结扎夹固定脾静脉，以确保血管控制的牢固。
9. 隔离并暴露脾动脉;使用不可吸收、放射透亮的血管结扎夹子夹住，以实现有效动脉控制并降低术中出血风险。
10. 仔细分离下脾柄剩余的血管部分。适当暴露后，使用不可吸收的透光血管结扎夹进行结扎，以确保血管控制。
11. 使用机器人电灼钩划定宏观脾脏缺血区域。
12. 在脾门上使用斗牛犬夹以完全控制血流。
    注：由于肺门夹闭后缺血不完全，切除了小囊以暴露脾动脉。虽然是可选步骤，但该步骤在不完全缺血情况下增强血管控制，并有助于预判潜在的出血并发症。

4. 实质切断

1. 使用机器人电灼钩和由手术台外科医生控制的双极和腹腔镜谐波手术刀，切断无肿瘤的脾壁。
2. 使用机械臂1号上的双极镊子实现止血。
   注意：外科医生必须严格按照划定的缺血线进行手术，以避免损伤邻近血管结构。这将有助于尽可能保留脾实质，保持足够的组织体积以支持术后免疫功能。
3. 在脾脏实质切断部位放置止血贴片。在上面放一块湿的10 x 10厘米纱布，3-5分钟后取下纱布。
   注意：徽章的放置是可选的。
4. 通过手术台旁的手术接口，将标本从取出袋中取出。
5. 取下两只斗牛犬夹，确认剩余脾脏有足够的灌注。
6. 用可吸收的4-0多乳糖素缝线固定剩余脾脏，以防止旋转和缺血。

Results

手术时间为145分钟，测量出血量为400毫升。术后过程平安，患者于术后第3天出院，状况良好。这些发现与先前发表的系列一致，如 表1^7、10、11所示，支持该手术的安全性和可行性。患者在门诊接受评估，报告仅有轻微的右侧背痛。手术伤口状况良好，如 图5所示。

组织病理分析显示一个3.8厘米长的病变，特征为中央结节并带有硬化囊。在组织学上，发现了带有血管的血管肿块结节结构。免疫组化染色检测出第八因子阳性，增殖指数低（Ki-67）。未观察到恶性肿瘤的证据。这些发现与SANT的诊断一致。

图1：MRI显示的脾脏前表面病变。 脾脏术前MRI显示前表面有4.0厘米外生体病变，偶然发现后确认为SANT。缩写：SANT = 硬化性血管瘤结节转变。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：CT显示的三个脾脏血管柄。 术前CT显示三条明显的脾脏血管柄，这一关键解剖发现使机器人辅助部分脾切除术中能够选择性肋骨结扎。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：穿插管位置。 机器人辅助部分脾切除术的套管安置：四台8毫米机器人套管（R1-R4）和两套辅助套管套管（A1-A2）。R1 装双极产钳，R2 装摄像机，R3 放烧灼钩，R4 装卡迪尔产钳。A1手持腹腔镜和谐手术刀和A2腹腔镜镊子。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4：利用术中超声划定肿瘤边缘。 术中超声用于定位病灶并划定肿瘤边缘。烧灼钩用于划定预期的交叉线。 请点击此处查看该图的放大版本。

图5：手术伤口。 机器人辅助部分脾切除术后手术伤口的术后外观。 请点击此处查看该图的放大版本。

学习	方法介绍	案件数量	作时间（分钟）	失血量（毫升）	停留时长（天数）	注释
戈麦斯等（2025）	机器人PS	1	145	400	3	桑特
Xue HM 等（2024）	机器人PS	4	120-180	20-100	6.2	良性肿瘤
李耀等（2024）	腹腔镜PS	87	142.5	105.2	5.9	良性肿瘤
林志等（2024）	腹腔镜PS	20	162.25	93	7	成为肿瘤

表1：部分脾切除手术结局比较。 良性脾脏病变中PS手术结局的比较，包括近期一系列微创PS。缩写：PS = 部分脾切除术;SANT = 硬化性血管瘤结节转变。

Discussion

本报告介绍了机器人辅助PS（PS）的应用，旨在预防全脾切除术，从而保护脾脏免疫功能。保留20-25%的功能性实质足以降低脾切除术后严重感染和血栓栓塞并发症的风险，支持良性脾脏疾病器官保存技术的日益认可¹²。

机器人辅助手术提供卓越的三维可视化、手术精准度、更高的灵活性和精准的器械控制，尤其是在脾门等解剖学复杂区域^13,14。在此案例中，机器人方法促进了下血管蒂的细致剥离和选择性结扎，确保止血控制、减少失血量，并比腹腔镜¹⁵更短的血管剥离时间。

尽管存在诸多优势，机器人PS仍面临特定技术挑战，包括更高的成本和学习曲线，这可能限制其可及性和^通用性。在拥有成熟腹腔镜专业知识的中心，选择不同方法时，在没有明确优越证据的情况下，应考虑病例的复杂性、机构资源和手术能力。因此，这些手术理想情况下应由经验丰富的外科医生在高容量中心进行，以确保最佳效果和患者安全¹⁷。

术中超声作为准确病灶定位和切缘评估的重要辅助措施至关重要。双重脾夹，定义为同时暂时阻塞动静脉脾血管，可用于获得完全的暂时性脾缺血。此外，脾脏固定，在该患者中，脾上极可能阻止脾脏完全动员后的旋转。有人可能会争论是否需要完全动员，但其目的是为了方便肺门清扫，并在出血时完全控制脾脏。

部分脾切除与全脾切除的决定取决于多个因素，包括病灶大小、相对于血管结构的位置、恶性肿瘤以及保留剩余脾组织足够血管的可行性。在良性和外周肿瘤中，PS是保留免疫功能的可行替代方案。虽然短期结局令人鼓舞，但需要更长时间的随访以确认脾功能保全、免疫能力和肿瘤学安全性，并制定临床指南¹⁰。

患者结局包括少量失血、短暂住院及术后简单，这凸显了机器人辅助PS在机器人手术经验丰富中心的可行性和安全性。SANT的组织病理学确认及脾脏实质的成功保留，进一步证实了该方法在选定患者中的临床价值。

总之，机器人辅助的PS作为管理良性脾肿瘤（如SANT）的一种安全有效的手术策略而兴起。它将微创手术的优势与机器人技术的精准和灵活性相结合。然而，由于本报告只描述一个案例，结论的普遍适用性有限。需要进一步研究和长期随访，以验证该方法在临床实践中的采纳。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
可吸收多乳糖4-0缝线	埃西孔	无	用于脾壁固定
斗牛犬夹	阿斯库拉普	无	用于暂时性血管阻塞
二氧化碳2 吸入器	各种	无	用于创建和维护肺背膜
达芬奇外科系统	直觉外科	无	用于所有机器人仪器的机器人平台
内窥镜标本取袋	应用医学	无	用于标本提取
止血贴片 - ETHIZIA	埃西孔	无	在切断部位用于帮助止血
腹腔镜谐波手术刀	埃西孔	无	手术台外科医生使用的超声波能量装置
机器人烧灼钩	直觉外科	无	用于3号臂解剖
机器人双相情感产钳	直觉外科	无	用于1号手臂止血
机器人卡迪埃尔钳	直觉外科	无	用于4号臂组织牵引
机器人内窥镜（相机）	直觉外科	无	ARM 2 使用的三维可视化系统
硅胶容器环及nbsp;	各种	无	脾门的暂时控制
超声探头（腹腔镜）	BK医疗	无	用于术中定位和切缘评估
血管夹具	Teleflex	无	用于血管结扎的不可吸收夹子