肝硬化患者的多学科整合连续照护

摘要

本研究表明，与常规护理相比，多学科一体化连续性护理可改善肝硬化患者的负性情绪、自我护理能力及生活质量。

摘要

本研究旨在观察2023年1月至2024年1月期间，多学科整合式连续护理对80例肝硬化（LC）患者负性情绪、生活质量及自我护理能力的影响。将患者随机分为A组（n=40，常规护理）和B组（n=40，多学科护理）。后者通过组建包含营养师和心理医生在内的多学科团队，并结合微信平台线上指导及每月一次的线下健康分享会进行干预。比较两组患者的负性情绪（焦虑自评量表[SAS]、抑郁自评量表[SDS]）、自我护理能力（ESCA）、依从性行为、生活质量（QOL-35）及护理满意度。结果显示，B组在SAS/SDS评分降低、自我护理能力提升、依从性改善、生活质量提高及护理满意度方面均显著优于A组（均P<0.05）。结果表明，该模式可有效缓解患者负性情绪，提升自我管理能力与生活质量，为肝硬化患者的综合护理提供了一条创新路径。

引言

临床上，通常认为肝硬化（LC）的发生和发展是慢性肝炎反复发作的结果，同时也是由于患者体内肝炎病毒DNA持续复制及其诱导的免疫机制导致肝细胞损伤、变性和坏死所致。这一病理过程将引发肝细胞再生、纤维结缔组织增生以及肝纤维化的形成，最终发展为肝硬化^1,2。近期研究表明，在家庭护理期间，仅有50-60%的肝硬化患者能够遵从医嘱服药³。

肝硬化（LC）是一种长期、反复发作的慢性肝损伤疾病，具有病程持续且无法治愈、病程长、并发症多等特点，严重影响患者的日常生活。尤其是当疾病进展至失代偿期时，腹水、消化道出血等症状相继出现，加重患者病情，显著降低生存概率，导致患者不同程度地出现用药依从性下降和自我护理能力低下。由于多种因素影响，许多患者选择居家治疗，而院外患者的依从性行为明显降低，因此加强对肝硬化患者的院外护理尤为必要^3,4。延续性护理是一种为接受居家治疗的患者提供科学、健康保健服务的护理模式，在部分临床患者中已取得理想的护理效果，是住院护理的延伸，受到众多患者的广泛接受。然而，既往研究表明，由于肝硬化患者存在由疾病因素引发的生理及心理不良现象，单一的延续性护理模式尚不能完全满足患者的护理需求^2,4。

近期研究表明，肝硬化（LC）患者自我护理与依从性的管理面临诸多挑战，凸显了创新护理模式的必要性^1,5。与仅关注单一医疗干预的个体化连续护理不同，多学科整合护理融合了护理学、心理学和营养学等多领域专业力量，全面满足患者的综合需求，有望改善患者的依从性及心理状态。本研究旨在探讨多学科、整合性、连续性护理模式在肝硬化（LC）患者治疗中的实施，以提升患者护理的质量、连续性及最终效果^5,6。该干预措施由护士、营养师和心理学家组成的团队执行，开展为期12个月的随访，包括每月一次的面对面会诊和每周一次的线上指导。因此，通过观察多学科整合连续护理在LC患者中的应用，并分析该模式对LC患者负性情绪、生活质量及自我护理能力的影响，本研究旨在为LC及相关疾病患者的护理提供可参考的模式，提升患者的总体获益水平。

方案

第四军医大学唐都医院伦理审查委员会批准了本研究（批准号：K202405-27）。所有参与者均在充分知情的情况下自愿参加本研究，并在研究开始前签署了知情同意书。研究团队向参与者详细说明了研究的目的、内容、潜在风险和获益，并明确告知他们可在研究的任何阶段选择退出，且退出不会对其治疗和医疗服务产生任何负面影响。

纳入研究的受试者
研究时间为2023年1月至2024年1月，共纳入80例肺癌（LC）患者。样本量为80例（每组40例），依据既往研究⁷确定，以确保有足够的统计学效能检测出具有临床意义的差异。受试者被随机分配至A组（n = 40）和B组（n = 40）。随机分组采用计算机生成的随机数字表进行。两组基线资料的均衡性良好（P > 0.05；表1）。

纳入标准
纳入标准：本研究纳入符合《中国肝硬化管理指南》诊断标准的患者⁸，并通过血清学检查、B型超声和CT检查确诊。所有参与者均充分了解研究内容。

排除标准：本研究排除既往患有自身免疫性肝病和器质性肝病的患者、患有肝癌等恶性疾病的患者、患有血液系统、心脏、脑部及其他重要器官疾病的患者，以及存在认知异常或依从性差而无法配合研究的患者。

方法
A组（常规护理）：患者在医院接受常规护理，包括与疾病相关的健康教育、用药管理和饮食指导。尽管基本护理流程是标准化的，但会根据患者的个体情况（如合并症、功能状态或个人偏好）进行微调。出院时，患者被要求根据其临床进展和医生建议定期复诊。该护理由医院标准护理团队提供，团队成员包括注册护士（RNs）、初级护士和健康教育人员。团队由一名具有10年以上临床经验的高级护士长负责监督。职责分工明确：注册护士主要负责药物管理和病情监测，初级护士协助完成日常护理，健康教育人员则专注于患者指导。所有团队成员在研究开始前均接受了统一的肝病常规护理方案培训。

B组（多学科一体化连续护理）：
团队建立与明确分工：由护理部主任牵头，包括营养师、心理医生和专科护士。护理部主任担任组长，负责明确各成员职责、流程制定、标准评估、监督，以及各项工作方案的实施与质量控制评估；护理人员负责微信群的管理，建立双向联系，搭建连续护理平台。营养师负责营养评估及制定营养干预方案，心理医生负责心理评估及制定心理干预方案。

多学科一体化连续护理计划：
评估：患者在出院当天及出院后3个月于门诊随访，并回顾其病历记录。责任护士每月进行电话随访，使用ESCA量表评估患者的自我概念、健康知识及其他四个维度，每次随访时间不少于30分钟。已建立官方微信公众号，每周分享两篇科普文章（包括用药流程的动画演示），每月举行一次视频问答（Q&A）会话。

分组入组：患者出院时，协助其加入已建立的微信小组，并向他们说明该小组的功能。

在线指导：每周在微信群中发布一次公告，同时举行视频会议，及时安排答疑并解决新出现的问题，并要求团队成员及时评估患者的营养状况和心理状况。

健康宣教：向患者发放印刷版的综合性医院肝硬化护理宣教手册、饮食注意事项及日常活动注意事项。

离线分享：在医院组织了患者每月一次的聚会。召开总结会议，分析并总结患者的心理、营养和疾病状况，并制定针对性的干预措施。研究设计的示意图见图1。

结局指标
负性情绪：采用 Zung 自评焦虑量表（SAS）⁹ 和 Zung 自评抑郁量表（SDS）¹⁰，共包含 20 个项目，每个项目根据“没有或很少时间”（1 分）、“小部分时间”（2 分）、“大部分时间”（3 分）和“绝大部分或全部时间”（4 分）进行评分。SDS ≥ 53 分和 SAS ≥ 50 分提示存在抑郁和焦虑。得分越高，表明患者的抑郁和焦虑程度越重。

自我护理能力：自我护理能力量表（ESCA）¹¹包含43个条目，涵盖自我概念、健康知识水平、自我护理责任感和自我护理技能四个维度，共172分。得分与患者的自我护理能力呈正相关。

依从性行为：自制的依从性行为评估量表包含合理饮食、控制烟酒、正确用药、按时复诊和休息活动。每个项目的满分为5分，得分越高表示患者的依从性行为越好。依从性行为采用自编量表进行评估，包括饮食、用药和随访就诊的依从情况。

生活质量：生活质量量表（QOL-35）¹² 包含社会活动和日常生活能力，每项0-4分。得分与患者的生活质量呈负相关。

护理满意度：自制护理满意度量表包括护理态度、护理技能和护理效果三个方面。总分为100分，得分≥90分为非常满意，75–89分为满意，≤74分为不满意。总满意度 =（非常满意例数 + 满意例数）/ 40 × 100%。评价时间为干预前及干预后（干预后3个月）。

统计学方法
所有数据均以均值 ± 标准差（Mean ± SD）表示，适用于连续型变量。分类变量以频数和百分比表示。组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验。对每组数据均进行正态性检验，仅符合正态分布的变量进行 t 检验。若数据不符合正态分布，则采用非参数检验方法，如 Mann Whitney U 检验。此外，本研究中所有计数资料（如性别、护理满意度等）均采用卡方检验（chi square test）进行分析。对于卡方检验，在样本量较小或频数较低时，采用连续性校正的卡方检验或 Fisher 精确检验，以确保结果的准确性。所有数据分析均采用双侧检验，P < 0.05 被认为具有统计学意义。极小的 p 值 <0.001 为清晰起见统一报告为“<0.001"。

结果

负面情绪的比较
如表2所示，护理前两组的SAS和SDS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。护理后，A组的SAS和SDS评分显著降低（P < 0.001），但B组的SAS和SDS评分下降更为显著，且明显低于A组（P < 0.001）。B组的情绪改善效果显著优于A组。护理前，A组与B组的SAS和SDS评分差异无统计学意义，表明两组在护理开始前的负面情绪水平相似。然而，护理后A组和B组的情绪评分均显著下降，反映出护理干预具有积极效果。尤其是B组的SAS和SDS评分显著低于A组，说明B组的护理措施在缓解负面情绪方面更为突出。

自我护理能力比较
在护理前，A组与B组在自我概念、健康知识水平、自我护理责任感及自我护理技能方面的评分差异均无统计学意义（P > 0.05）（表3）。护理后，A组与B组的各项指标均显著提高，其中B组的提升程度更为明显。...

讨论

肝硬化（LC）是一种慢性、不可逆的肝脏疾病。进展至失代偿期后，患者会出现严重症状、多器官受累，并承受显著的身体和心理负担。此外，我们认识到患者自我护理能力及依从性行为的重要性，其本质在于患者对健康知识的掌握以及主观能动性的积极调动。这些结果与Zhang等人¹³的研究一致，该研究发现多学科照护可改善肝硬化患者的自我管理能力，而我们的研究进一步拓展了这一发现，证实了长期的情感改善和生活质量提升效益。有效的护理模式在肝硬化患者的治疗及生活质量改善中发挥着重要且积极的作用^13,14。过去，常规护理模式仅关注疾病认知宣教、用药指导等基础性常规内容，忽视了患者的心理和生理影响。此外，常规护理模式仅局限于住院期间的指导，而肝硬化是一种慢性疾病，仅依靠住院期间的指导无法实现理想的护理效果。患者缺乏院外的指导与管理，难以提升自身的护理能力及各项依从性行为。因此，有必要在此基础上探索新的护理模式，从而有计划地提高患者的获益^15,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
自我护理能力量表（ESCA）	Kearney & Fleischer	https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/t33571-000	包含43个条目的量表，用于评估自我概念、健康知识、责任感及技能。
生活质量量表（QOL-35）	赵等	10.3969/j.issn.1671-7562.2020.10.026	包含35个条目的量表，用于评估社会活动与日常生活能力。
自制依从性行为评估量表	自编	N/A	评估饮食、烟酒控制、用药、随访及休息活动等方面的依从性。
自制护理满意度量表	自编	N/A	评估护理态度、技能及效果（评分≥90为非常满意）。
SPSS 24.0	IBM	Version 24.0	用于数据分析的统计软件（包括t检验、卡方检验等）。
WeChat	腾讯	https://www.wechat.com/	用于沟通与随访的在线平台。
zung焦虑自评量表（SAS）	Zung	10.1016/S0033-3182(71)71479-0	包含20个条目的焦虑评估量表（评分≥50提示存在焦虑）。
zung抑郁自评量表（SDS）	Zung	10.1001/archpsyc.1965.01720310065008.	包含20个条目的抑郁评估量表（评分≥53提示存在抑郁）。