不同抗凝方案预防老年粗隆间骨折后深静脉血栓形成效果的比较研究

Summary

髋部骨折是一种常见但致命的老年人损伤，即使接受抗凝治疗，深静脉血栓形成 （DVT） 等围手术期并发症也会导致肿胀、疼痛和致命的栓塞。本文比较了依诺肝素和下肢循环（LLC）对DVT预防的影响。

Abstract

本文旨在探讨依诺肝素单独使用与依诺肝素+下肢循环（LLC）预防老年人转子间骨折后深静脉血栓形成（DVT）的效果差异，为临床抗凝治疗提供依据。将121例髋部骨折（HF）手术患者分为依诺肝素组（71例）和依诺肝素+LLC组（50例），比较两组的基线特征、D-二聚体指数（DDI）的变化以及DVT的发生率和分布。两组基线资料比较，差异无统计学意义（p > 0.05）。术后 1 天的 D-二聚体水平 （DDL） 之间没有显着差异 （p = 0.191）。但术后3 d，依诺肝素+LLC组的D-二聚体水平显著低于依诺肝素单独组（p < 0.05）。两组DVT发生率分别为35.21%和36.00%，差异无统计学意义（p > 0.05）。两组DVT类型分布差异无统计学意义（p > 0.05）。而依诺肝素单用组有2例腘静脉血栓形成，1例股静脉血栓形成。依诺肝素+LLC组降低D-二聚体水平的能力优于依诺肝素组，但DVT的发生率和分布类型差异无统计学意义。建议根据患者的风险选择适当的抗凝方案，并支持术后 D-二聚体监测。

Introduction

中国人口老龄化增加了死亡率，每年新增病例超过100万例。医学专家预测，到 2050 年，老年心衰患者每年将增加 130 万 ^1,2。在心衰患者中，深静脉血栓形成 （DVT） 是常见且严重的围手术期并发症之一³.DVT 可引起下肢肿胀和疼痛，并导致严重的血栓破裂进入肺流，导致致命的肺栓塞 ^4,5。一项研究表明，HF术前下肢DVT发生率分别为38.25%和56.83%;抗凝治疗的比率在 25% 至 30% 之间。

药物抗凝、手术预防和早期发现运动是定期使用的手术治疗，以降低 DVT ^6,7 的发生率。经常使用的治疗药物包括华法林、直接口服抗凝剂和低生物量药物。然而，这些处方药的结果和健康益处差异很大⁸.LMWH 常用于骨科手术后 DVT 的预防，但它会增加出血的风险⁹.临床试验使用直接口服抗凝剂作为谨慎的治疗方法;然而，与这些处方药相关的高额医疗费用阻碍了老年人的摄入。压力装置和梯度压力弹力袜是在手术过程中增强下肢血液循环的物理措施。然而，患者对该线及其有效性有明显的担忧。预防 DVT 涉及早期活动和适应性身体活动，但对于患有慢性心血管疾病的老年人来说，这些预防措施可能具有挑战性，这是由症状及其身体状况引起的¹⁰。

尽管进行了多种预防性治疗，但 HF 后 DVT 的高发病率仍在继续¹¹.因此，必须根据个体患者的具体情况调整抗凝治疗^12,13。避免心脏病发作和中风患者 DVT 的标准和指南在国家和国际层面不断变化。然而，医学试验中仍然存在问题，包括DVT风险筛查不准确、预防性治疗使用不当以及几名患者对治疗的接受度低¹⁴。具有明显 DVT 疾病症状的老年人人数可以更好地理解抗凝剂治疗的高风险和复杂性¹⁵.因此，进一步研究不同抗凝方法预防心衰后深静脉血栓的结果对于指导临床实践至关重要。为此，本研究通过比较依诺肝素单独使用与HF后DVT机械预防联合的结果，旨在提供更有效的抗凝方法，降低DVT发生率，改善患者预后和生活质量¹⁶。

根据临床研究，如果住院或从手术中恢复的患者使用间歇性液压加压装置和渐进式加压袜，他们患静脉血栓栓塞 （VTE） 的几率会降低 60%。然而，由于痛苦和疼痛，风险率通常下降不到 50%。标准治疗包括使用低分子肝素疗法，这可能会导致出血机会增加和对肾功能产生负面影响等问题。为了改善治疗结果和患者安全，必须建立个性化的预防性试验，同时考虑到每位患者的独特风险因素、社会意识水平和手术要求。

Protocol

本研究严格遵循医学伦理原则，经北京市通州区中西医结合医院骨科医院伦理委员会批准。所有符合条件的参与者在获得知情同意后根据纳入和排除标准参加研究。

研究对象
这项回顾性研究包括 2021 年 1 月至 2022 年 12 月期间在医院接受转子间骨折手术的 126 名患者。纳入研究的 121 名患者取决于他们成功完成全面的医学筛查和数据验证措施^17,5 名患者因数据不完整或未能达到纳入标准而被排除在外¹⁸。纳入标准是 （a） 65 岁，明确诊断为 HF < 21 天;（b） 术后抗凝治疗（依诺肝素方案和依诺肝素+LLC方案）;（c） 完整的临床术前和术后数据和D-二聚体检测结果;（d） 提供知情同意书，并且患者或家属同意为研究做出贡献。排除标准是：（a）患有出血性疾病或严重凝血病的患者;（b） 既往血栓病史或其他明确的高血栓形成风险（例如恶性肿瘤）;（c）包括对肝素过敏、术后出血风险高、合并严重心肺功能障碍或多器官衰竭;（d） 非原发性骨折或其他干扰研究结果的骨折部位。排除标准为：（a）手术前后关键数据缺失（3例）;（二）随访中断D-二聚体指数（DDI）监测（1例）;（c） 影响抗凝治疗结果的严重术后问题（1例）。在121例患者中，仅依诺肝素组71例患者接受单一依诺肝素抗凝方案，依诺肝素+下肢循环（LLC）组50例患者接受依诺肝素联合机械驱动装置¹⁹。

该研究使用患者体重来确定依诺肝素剂量，每天一次皮下注射 40 毫克，持续手术后 7-10 天。用于该组患者的 LLC 装置列在 材料表 中，并提供可调节的顺序加压治疗。患者从手术开始每天接受 18 小时的 LLC 治疗，直至抗凝治疗结束，设备在 45 mmHg 压力下充气，充气期为 45 秒，充气期为 45 秒，放气期交替进行。

对于 D-二聚体测试，在术后第 1、3、7、14 和 21 天通过手臂采集静脉血。用21G针头取5mL静脉血，置于装有柠檬酸盐的蓝顶管中进行凝血试验。实验室在倒置轻轻混合 5 倍后 2 小时内收到血样进行分析。自动免疫测定分析仪（材料表）通过测试确定 D-二聚体水平，通过将其与参考范围（< 0.5 μg/mL）进行比较来评估血栓形成风险。实验室保留有关 D-二聚体测试结果的完整文档，以供将来检查。

研究指标
基线数据：包括临床数据、年龄、性别、病程、骨折稳定性、手术方法、手术时间、住院天数等。D-二聚体指标： 在术后第 1、3、7、14 和 21 天采集血样，以检测 D-二聚体水平 （DDL） 并评估血栓形成的风险。DVT发生情况：记录病数、时间、分布部位（肌间静脉、胫后静脉、腘静脉），统计各组DVT的发生率及类型分布。

治疗方案
在三个关键时间点进行 D-二聚体测试，包括治疗前、依诺肝素给药后和首次给药后 24 小时标记。选择的时间点能够正确评估凝血指标，同时验证抗凝治疗效果。腹部前外侧区域是40毫克依诺肝素的准确给药部位，以达到有效的抗凝作用。需要在 40 mmHg作下正确对齐下肢循环装置，循环速率为每分钟 3 次。医疗保健专业人员应立即处理标本时，通过 21G 针头从柠檬酸盐管中获取用于 D-二聚体测试的血液样本。

为了缓解依诺肝素注射过程中的疼痛或血肿，医疗保健提供者应更换注射部位并改进他们的技术。LLC 故障的检查取决于压力测试和管道检查。当 D-二聚体测试结果显示溶血或凝血时，必须使用具有倒置和快速处理的适当样本采集方法来获取新的血液标本。患者因设备感到不适需要在暂时停止后重新定位设备并进行后续校准。

统计分析
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。与正态分布匹配的数据表示为测量数据的 x ± s。采用独立样本t检验比较各组。对于不适合正态分布的数据，使用中位数（四分位间距）²⁰并执行非参数检验（例如，Mann-Whitney U检验）。计数数据以百分比 （%） 表示。为了验证数据的正态性，在t检验之前，所有测量数据都通过Kolmogorov-Smirnov检验进行了检验。此外，对于重复测量数据，使用重复测量方差分析²¹ 比较组间和组内差异，并使用 Bonferroni 方法^22,23 进行多重比较校正。在所有统计分析中，双侧 p < 0.05 被认为具有统计学意义。

DDI检测
D-二聚体测定涉及孵育，必须在受控实验室条件下进行²⁴。将血样收集在柠檬酸盐管中，并在室温下以2000-3000 x g 离心10-15分钟以获得血浆。根据实验室设置，D-二聚体分析通常使用免疫比浊测定或基于ELISA的方法²⁵进行。对于基于ELISA的D-二聚体检测，将样品在37°C下孵育30-60分钟，然后洗涤并加入检测试剂，随后在相同温度下孵育步骤²⁶。所有测定都应在温度控制的环境中进行，变化最小（± 1°C）²⁷。试剂在使用前必须达到室温，并按照制造商的建议（通常为2-8°C）^储存28。正确校准仪器和使用质量控制样品对于确保测定结果的准确性至关重要²⁹.这些详细的条件确保了跨研究地点或复制尝试的一致且可复制的 D-二聚体测量³⁰。

Results

基线数据比较
表1得 出结论，两组患者在年龄、性别、病程、骨折稳定性、手术时间、住院天数、手术方式等基线特征上差异不显著（p > 0.05）;基线特征具有可比性，可用于后续分析。

DDI 比较
表2 和 图1 显示，依诺肝素和依诺肝素+LLC组的DDL总体低于依诺肝素组，且随时间推移差异显著;依诺肝素+LLC组降低DDL效果较好。

DVT发生分析
根据 表3，依诺肝素组DVT发生率为3...

Discussion

这项研究显示基线数据（p > 0.05）没有显着差异，包括年龄、性别、病程、骨折稳定性、手术时间和住院天数。这表明两组具有较高的可比性，后续分析结果可靠。比较DDI，术后1 dD-二聚体水平较高，但组间差异无统计学意义（p = 0.191）。研究表明，术后早期D-二聚体的升高主要与手术创伤和凝血激活有关。术后3 d，依诺肝素+LLC组D-二聚体水平低于依诺肝素组，差异有统计学意义（p < 0.05）。在第7、14和21天，组间DDL的差异扩大，p值分别为0.024、0.017和0.002，显示出显着的统计学差异。该结果表明依诺肝素+LLC组降低了DDI，特别是在术后中后期。治疗优势逐渐显现，表明依诺肝素+LLC方案可以成功抑制血栓形成，降低纤维蛋白降解水平，从而降低血栓形成的风险。在DVT发生率方面，依诺肝素单用组DVT发生率为35.21%，依诺肝素+LLC组为36.00%，两组差异无统计学意义。结果表明，两种抗凝方案在DVT发生率方面效果相似，且未显示出明显的优缺点。对于DVT的分布类型，两组均以肌间静脉和胫后静脉为主，依诺肝素组DVT在肌间静脉的分布比例为55.56...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
抗凝剂	Xarelto（Rivaroxaban）	拜耳股份公司	药物预防
弹性袜	JOBST医疗腿部	埃斯蒂蒂	加压治疗
间歇性压缩装置	SCD 700系列	卡迪纳尔健康	深静脉血栓预防的机械预防
超声扫描仪	LOGIQ E10	通用电气医疗	血栓检测的诊断影像