颈椎转移的改良根治性颈部清扫术

摘要

本文介绍了一套根治性颈部清扫方案，结合肿瘤切除、颅神经保护及颈椎转移功能重建。

摘要

根治性颈部清扫术（RND）作为管理控制宫颈转移疾病的基石手术，已有一个多世纪的历史。这项全面的干预包括对主要颈部三角内组织内容物的整体切除，这些三角由深层肌肉层和嵌入的颈筋膜所界定。解剖界限从下颌骨下缘向上延伸至锁骨下方，从中线向前延伸至斜方肌前缘后方。标准RND标本系统地包括胸锁乳突肌（SCM）、内颈静脉（IJV）、副脊神经（CN XI）以及涵盖I至V级的淋巴组织。然而，随着外科实践的发展，通常更倾向于采用改良型根治性颈部清扫术（MRND）方法，该方法在未明显受疾病影响时保留非淋巴结构如内颈静脉（IJV）和下颈交叉（CN XI），以在不影响肿瘤疗效的前提下，最大限度地减少功能性发病率。本视频文章详细阐述了根治性或修正性根治性颈部清扫的详细步骤，强调实现完整肿瘤切除的关键技术细节，保护包括下颌边缘神经、迷走神经和膈神经的重要神经血管结构，并进行功能重建。通过代表性病例，我们方案的主要优势包括高成功清除淋巴结、术后并发症极低（如<5%的乳糜漏或重大血肿率），以及通过精准神经保存技术在肩部外展和面部对称性方面表现出色。这一程序演示为掌握这一复杂且广泛执行的头颈肿瘤手术的外科医生提供了宝贵的教育资源。

引言

根治性颈部清扫术（RND）在过去一个世纪里一直是管理宫颈转移疾病的权威手术。这一全面干预包括对所有由颈筋膜浅层围合、深层肌肉层2所界定的所有组织区室进行整体^切除。其解剖边界从下颌骨下缘向上延伸至锁骨下方，从中线前端延伸至斜方肌前缘后方。切除手术具体涵盖颈部淋巴网络（I-V级）及其相关的传入和传出血管。关键是，该手术强调通过筋膜平面内的细致剥离保护关键神经血管结构^3.

头颈鳞状细胞癌的宫颈淋巴结转移需要积极的外科治疗，在肿瘤根治性和功能保护之间取得平衡^4.传统的RND切除副神经（CN XI）、内颈静脉（IJV）和胸锁乳突肌（SCM），通常与显著功能障碍相关，如肩部综合征和美容畸^形5。为此，改良根治性颈部清扫术（MRND）和功能性颈部清扫术（FND）进化出能保护非淋巴结构，除非遭受侵袭，从而在不影响肿瘤结局的前提下改善术后生活^质量6。需要注意的是，RND、MRND和FND在适应症和解剖范围上有所不同，不应互换使用。

该方案引入了精细的RND方法，将延长淋巴腺切除术与术中神经监测及层次筋膜重建相结合。对于涉及II-IV级肿瘤或^需要下颌下腺切除的病例，8级尤为有利。

该技术旨在解决两个主要挑战：（1）在全面肿瘤切除与^{神经完整性9}之间实现平衡，以及（2）减少死角以预防血清瘤形成¹⁰。30例患者的初步数据显示，2年生存率为90%，颅神经功能障碍和血清瘤发生率降低，支持其临床可行性。

方案

本方案已根据华西口腔医院的指导方针批准并实施。本研究的患者接受常规手术，未进行任何试验性干预。所有患者均签署了手术及本研究数据使用知情同意书。

1. 术前准备

1. 将患者仰卧，头部朝向健康一侧并略微伸展。
2. 在静脉注射药物引入全身麻醉后，一根润滑的气管管通过鼻孔插入，并在喉镜下直接推进气管。
3. 通过碳测术确认了正确的位置。
4. 麻醉通过吸入挥发性麻醉剂和静脉输注的组合维持。
5. 抬高肩膀以压平锁骨上窝。

2. 切口与暴露

1. 做一个准矩形切口。
   1. 从下巴中线切开，切开至下颌缘下方2厘米，终止于乳突下方。
   2. 沿斜方肌前缘延伸纵切口至中部/下1/3交界处（锁骨上方3-4厘米处）。
   3. 在锁骨中点上向下向前弯曲，终止于锁骨下方3厘米处。完成的矩形切口设计见 图1。
2. 用手术刀或组织剪刀切开颈阔肌。用无菌毛巾覆盖伤口边缘。

3. 襟翼抬高

1. 将矩形瓣从颈阔叶深处急剧抬起。
2. 将颚下切口延伸至下颌缘上方1厘米。

4. 胸锁乳突肌夹层

1. 使用弯曲止血钳分离肌肉的锁骨附着部位。在锁骨上方1-1.5厘米处横切锁骨头和胸骨头。
2. 结扎切断末端并抬高肌肉。切开颈动脉鞘;识别颈内静脉、颈动脉总动脉和迷走神经。

5. 颈静脉内清扫

1. 沿着颈动脉鞘内侧做纵向切口。
2. 结扎所有流入静脉的分支。
3. 在表层和侧面活动鞘，确保整体淋巴系统被切除。

6. 辅助神经保存

1. 识别斜方肌中下1/3交界处的辅助神经。
2. 沿神经近端进行切除，若肿瘤未受累则保留。

7. 外科视野边界

1. 下界：
   1. 识别前椎筋膜下方的膈神经。
   2. 结扎外颈静脉、肩胛上血管和锁骨上方1厘米处的横颈静脉。
   3. 切断锁骨上脂肪组织和枕舌骨肌。
2. 前界：
   1. 切开沿胸骨舌骨肌的深颈筋膜。
   2. 收回胸锁乳突肌;在舌骨连接处横断其舌骨。
3. 后界：
   1. 从斜方肌前缘向上切开至乳突。
   2. 韧带脂肪组织和维管支;保留辅助神经。

8. 基底解剖与关键结构

1. 抬起组织块，沿椎前筋膜向乳突方向进行剥离。颈部丛韧带支;避免损伤臂丛神经和膈神经。
2. 用电灼切断乳突尖端的胸锁乳突肌。切除腮肌的下极;结扎面部后静脉和外颈静脉。
3. 如果可能，保留下颌神经。

9. 下颌下/颞下清离

1. 切开下颌骨沿线的深筋膜;保留下颌神经。结扎面部动脉和静脉。
2. 切除下颌下腺体和淋巴结;识别舌下神经和舌神经。在靠近下颌腔处结扎，以保护舌神经。

10. 伤口闭合

1. 用生理盐水冲洗腔体;涂抹稀释的聚维酮碘溶液。在伤口最低点放置双管负压引流管。
2. 缝线分层缝合（颈阔肌、皮下缝、皮肤缝合）。用3-0号的包绳缝线固定60毫升引流管;敷上轻敷。

结果

手术后，整个切除的宫颈组织如 图2所示。 图3 显示了清洁和彻底止血后可直接观察的重要解剖区域。从宫颈组织分离出30个完整淋巴结，如 图4所示。术后病理检查确认了诊断，治疗过程已按合理计划完成。

手术成功切除，完全切除一个3.2厘米的转移性淋巴结。术中神经监测显示迷走神经和舌下神经功能完好。通过限制颈动脉鞘前表面的剥离并避免环向动员，实现颈静脉内静脉的保存。通过在淋巴结切除术前识别胸锁乳突肌近端神经，增强了脊神经保留。

根据患者术前影像及随后一个月的随访结果（见图5和图6），可以观察到患者的恢复良好，且无明显并发症。

讨论

该开放颈部清扫方案系统化解决了管理颈部转移的两个基本挑战：在保留神经功能的同时实现肿瘤学根治性切除，以及通过筋膜瓣重建消除死角。平衡肿瘤安全性与功能性结局^{对于长期患者}预后至关重要。

利用双极电灼和微型仪器对神经结构（脊神经、迷走神经和膈神经）进行细致解剖对于减少医源性损伤至关重要。淋巴结II-V节段全块切除，系统性结扎淋巴通道，特别是左静脉角处，将乳糜漏发生率降至<5%⁶。胸锁乳突肌或单舌骨筋膜瓣有效防止浆液瘤形成，这一点已经过临床验证。对于纤维化的辐照场，高倍率的锐利解剖取代了钝器技术。

一些术中调整和排查方法如下：（i）神经受累：术中神经监测（IONM）指导肿瘤包裹神经时的解剖。如果有神经损伤风险，建议进行保持神经连续性的亚全切除术，随后进行辅助放疗。（ii）纤维化组织：建议在照射组织中使用超声剪刀代替电烧，以限制热扩散。钛夹在纤维化区域提供安全的淋巴密封。（i...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
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DSRobot 4K 频道	数字愿景	-	手术视频录制
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