用于颈淋巴结转移的改良根治性颈清扫术

摘要

本文介绍了一种根治性颈清扫术的操作方案，该方案整合了肿瘤切除、颅神经保护以及颈淋巴结转移灶的功能重建。

摘要

根治性颈清扫术（RND）作为治疗已控制的颈部转移性疾病的基石性外科手术，已有超过一个世纪的历史。该手术为一种综合性干预措施，涉及整块切除由深层肌肉层和颈深筋膜包裹的颈部主要三角区域内的组织内容物。其解剖范围上界为下颌骨下缘，下界至锁骨，前界达中线，后界至斜方肌前缘。标准RND标本系统性地包含胸锁乳突肌（SCM）、颈内静脉（IJV）、副神经（CN XI）以及涵盖I至V区的淋巴组织。然而，随着外科实践的发展，目前常倾向于采用改良根治性颈清扫术（MRND），即在非淋巴组织结构未被肿瘤明显侵犯时予以保留，例如保留IJV和CN XI，以在不牺牲肿瘤学疗效的前提下最小化功能并发症。本视频文章详细阐述了实施根治性或改良根治性颈清扫术的细致、分步操作流程，重点强调实现完整肿瘤切除的关键技术细节，保护重要的神经血管结构——包括下颌缘神经、迷走神经和膈神经——以及进行功能重建的操作要点。通过典型病例展示，本操作方案的关键优势包括较高的淋巴结清除成功率、较低的术后并发症发生率（例如，乳糜漏或重大血肿的发生率<5%），以及由于精确的神经保护技术所带来的肩外展功能和面部对称性的良好恢复效果。该手术演示可为头颈肿瘤外科医生掌握这一复杂且广泛应用的手术操作提供宝贵的教育资源。

引言

根治性颈清扫术（RND）在过去一个世纪中一直是治疗颈部转移性疾病的决定性外科手术¹。该手术是一种综合性干预措施，需整块切除位于颈筋膜浅层与深层肌层之间的所有组织间隔²。其解剖范围上界达下颌骨下缘，下界至锁骨，前界为中线，后界为斜方肌前缘。切除范围具体包括颈部淋巴系统（I-V区）以及相关的传入和传出血管。关键在于，手术强调通过在筋膜平面内进行精细解剖，以保护重要的神经血管结构³。

头颈部鳞状细胞癌的颈部淋巴结转移需要采取积极的外科治疗，在肿瘤根治与功能保留之间取得平衡⁴。传统的根治性颈淋巴结清扫术（RND）会切除副神经（CN XI）、颈内静脉（IJV）和胸锁乳突肌（SCM），常导致明显的功能障碍，如肩部综合征和外观畸形⁵。为此，改良根治性颈清扫术（MRND）和功能性颈清扫术（FND）应运而生，旨在非受侵情况下保留非淋巴结构，在不损害肿瘤学疗效的前提下改善术后生活质量⁶。需要注意的是，RND、MRND 和 FND 在适应证和解剖范围上存在差异，不应互换使用⁷。

本方案介绍了一种改进的RND方法，该方法结合了扩大淋巴结清扫、术中神经监测以及分层筋膜重建。对于累及II-IV区淋巴结或需要切除颌下腺的病例，该方法具有显著优势⁸。

该技术旨在解决两个主要挑战：(1) 在实现肿瘤彻底切除的同时保持神经完整性⁹，以及 (2) 减少死腔以防止血清肿形成¹⁰。来自30例患者的初步数据显示，2年生存率达90%，且颅神经功能障碍和血清肿的发生率降低，表明该技术具有临床可行性。

方案

本方案已获得四川大学华西口腔医院伦理审查批准，并严格按照其指南执行。本研究中的患者均接受了常规外科手术，未实施任何试验性干预措施。所有患者均已签署知情同意书，同意接受手术并同意将数据用于本研究。

1. 术前准备

1. 将患者置于仰卧位，头部转向健侧并轻微后仰。
2. 静脉给予全身麻醉诱导后，将润滑过的气管导管经鼻腔插入，并在直接喉镜引导下推进至气管内。
3. 通过微流检测二氧化碳（capnography）确认导管位置正确。
4. 麻醉维持采用吸入性挥发性麻醉剂与静脉输注药物联合的方式。
5. 抬高肩部以使锁骨上窝变平。

2. 切口与暴露

1. 进行类矩形切口。
   1. 从颏部中线至下颌缘下方2 cm处做一横向切口，止于乳突下方。
   2. 沿斜方肌前缘向下做纵向切口，至中/下1/3交界处（锁骨上方3-4 cm）。
   3. 在锁骨中点处弯转向下前方，止于锁骨下方3 cm处。完整的矩形切口设计如图1所示。
2. 使用手术刀或组织剪切开颈阔肌。用无菌巾覆盖伤口边缘。

3. 皮瓣切取

1. 从颈阔肌深面锐性分离矩形皮瓣。
2. 将颏下切口向上延伸至下颌缘上方1 cm处。

4. 胸锁乳突肌解剖

1. 使用弯止血钳分离肌肉的锁骨附着点。在锁骨上方1-1.5 cm处横断锁骨部和胸骨部肌头。
2. 结扎切断的肌端并提起肌肉。切开颈动脉鞘，辨认颈内静脉、颈总动脉和迷走神经。

5. 颈内静脉解剖

1. 沿颈动脉鞘内侧做纵行切口。
2. 结扎汇入该静脉的所有分支。
3. 将鞘浅层及外侧游离，以确保整块切除淋巴组织。

6. 副神经的保留

1. 在斜方肌中下1/3交界处识别副神经。
2. 沿神经向近端解剖，若神经未受肿瘤累及则予以保留。

7. 手术区域边界

1. 下界：
   1. 在椎前筋膜下方辨认膈神经。
   2. 在锁骨上方1 cm处结扎颈外静脉、肩胛上血管和颈横血管。
   3. 横断锁骨上脂肪组织和肩胛舌骨肌。
2. 前界：
   1. 沿胸骨舌骨肌切开深颈筋膜。
   2. 牵开胸锁乳突肌；在肩胛舌骨肌与舌骨附着处将其横断。
3. 后界：
   1. 向上游离斜方肌前缘至乳突。
   2. 结扎脂肪组织及血管分支；保护副神经。

8. 基底解剖与重要结构

1. 抬起组织块，沿椎前筋膜向乳突方向进行解剖。结扎颈丛分支；避免损伤臂丛神经和膈神经。
2. 使用电凝在乳突尖处横断胸锁乳突肌。切除腮腺下极；结扎面后静脉和颈外静脉。
3. 如条件允许，应保留下颌缘神经。

9. 下颌下/颏下区解剖

1. 沿下颌骨切开深筋膜，保护下颌边缘神经。结扎面动脉和面静脉。
2. 解剖下颌下腺及淋巴结，辨认舌下神经和舌神经。在下颌下腺管开口附近结扎其导管，以避免损伤舌神经。

10. 伤口闭合

1. 用生理盐水冲洗术腔；应用稀释的聚维酮碘溶液。将双管负压引流管置于伤口最低位置。
2. 分层缝合（颈阔肌层、皮下层、皮肤）。用3-0号线作荷包缝合固定60 mL引流管；覆盖轻便敷料。

结果

手术后，所切除的全部宫颈组织如图2所示。图3显示了在完成清理和彻底止血后可直接观察到的重要解剖区域。从宫颈组织中分离出30个完整的淋巴结，如图4所示。术后病理检查已证实诊断，治疗过程已按照既定的逻辑方案完成。

手术切除成功，完整切除了一个3.2 cm的转移性淋巴结。术中神经监测显示迷走神经和舌下神经功能完好。通过将解剖范围限制在颈动脉鞘的前表面并避免环周游离，成功保留了颈内静脉。在进行淋巴结清扫前，预先识别出胸锁乳突肌上方的副神经，从而加强了对脊髓副神经的保护。

根据患者的术前影像及术后1个月随访结果（图5 和 图6可以观察到患者恢复良好，且无明显并发症。

讨论

本开放性颈部解剖方案为处理颈淋巴结转移的两个基本挑战提供了系统性方法：在保留神经功能的同时实现肿瘤学意义上的根治性切除，以及通过筋膜瓣重建消除死腔。在长期患者预后中，平衡肿瘤学安全性与功能学结局至关重要¹。

使用双极电凝和显微器械对神经结构（副神经、迷走神经和膈神经）进行精细解剖，对于最大限度减少医源性损伤至关重要。对淋巴结 II-V 区进行整块切除，并系统结扎淋巴管——特别是在左侧静脉角处——可将乳糜漏的发生率降低至<5%⁶。胸锁乳突肌或肩胛舌骨肌筋膜瓣可有效预防血清肿形成，已有临床验证。对于伴有纤维化的放疗区域，应在高倍放大下采用锐性解剖，取代钝性分离技术。

术中的一些调整和问题处理如下：（i）神经受累：当肿瘤包绕神经时，术中神经监测（IONM）可指导分离操作。若分离可能造成神经损伤，建议保留神经连续性的次全切除，术后辅以放射治疗。（ii）纤维化组织：在经放疗的组织中，推荐使用超声刀而非电凝以减少热传导损伤。钛夹可用于纤...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
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DSRobot 4K-工作站	Digital Vision	-	手术视频录制
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