阻生牙的精准微创拔除：标准化技术与管理实践

摘要

标准化方案实现了精准、微创的阻生第三磨牙拔除，优化手术准确性，减少并发症，并提升不同阻滞类型中的愈合效果。

摘要

阻生下颌第三磨牙因其复杂的解剖位置，尤其是在被归类为佩尔和格雷戈里II型或III型时，常常面临手术挑战。传统拔牙方法常导致严重的软组织损伤、延长手术时间以及术后并发症增加。本研究提出了一种标准化的微创手术方案，用于拔除阻生的下颌第三磨牙，旨在提高精准度、减少创伤并改善患者预后。该技术包括受控的1厘米近肌垂直切口、无创性皮瓣抬高、保守的骨雕塑和分段牙齿切片。30名患者采用该方案治疗，I类、II型和III类受损的平均手术时间分别为16.8、18.9和22.7分钟。术后疼痛评分显著从24小时的3.1±1.1降至48小时的1.7±0.9（p < 0.0001），未观察到重大并发症。结果支持该方案在不同类型的嵌凸中具有可重复性、高效性和安全性。

引言

阻生下颌第三磨牙，通常称为阻生智齿，是指在预期发育窗口内未能长出牙弓的牙齿，通常原因是空间不足、邻近牙齿阻挡或角度不佳。这种影响在全球范围内极为普遍，估计多达72%的个体一生中经历某种形式的下颌第三磨牙阻滞（^1,2,3）。佩尔和格雷戈里分类系统是评估阻生下颌第三磨牙拔除难度的广泛应用框架。它根据牙齿与下颌支^4,5前缘的关系对阻碍进行分类。在I类中，第三磨牙完全位于支前方，有足够空间容纳牙冠，使得手术进入相对简单。II类阻碍发生在冠远端部分被支部覆盖时，表示空间有限，需要中度骨切除^8,9。在III类时，第三磨牙完全嵌入支部，缺乏足够的空间进行^10,11。这些病例通常严重受阻，且由于靠近下牙槽神经，且需要广泛的骨骼轮廓调整和分段牙齿切割，成为手术中最大的^挑战。

传统下颌阻生第三磨牙拔除技术通常包括广泛的软组织反射、切除术以及使用旋转器械或凿子抬高牙齿¹²。一种常见方法是包膜瓣手术，该技术涉及沿邻牙龈边缘延伸的长冠切口，以便手术部位宽广地进入^13,14。另一种广泛使用的方法是三角瓣技术，结合垂直释放切口以改善瓣^片15,16的可见性和活动度。这些技术通常需要大量骨切除以暴露阻生牙冠，尤其是在II类和III类嵌合中，随后通过旋转刺或升降机进行抬高或牙齿切开。虽然有效，但这些传统方法通常伴随着手术时间增加、术后疼痛加剧、神经损伤风险增加、牙槽骨炎以及因硬组织和软组织的广泛作而导致愈合延迟（^17,18）。

为应对这些挑战，已开发出微创技术以减少手术创伤并改善患者结局¹⁹。正畸辅助挤出可在拔牙前更安全地重新定位下牙槽神经附近，显著降低神经损伤风险^20,21。此外，采用3D计划切片技术，以最小的骨头移除方式在内部拔除牙齿，压电手术实现精准、低创伤的骨切，并降低神经损伤风险，相较于旋转器械²³。机器人辅助手术²⁴和3D打印手术指南²⁵等技术进一步提升了精准度并减少组织损伤。徐和张进行了一项比较这些方法在摘除阻生下颌第三磨牙的方法的研究，发现微创方法手术时间更短，术中及术后并发症更少²⁶。这些进步强调了在拔除阻生牙齿时采用微创技术的重要性。通过减少手术创伤并保留周围的解剖结构，这些方法不仅提升了患者的舒适度，还有助于改善愈合和降低并发症发生率。

本研究旨在提出一种标准化的、逐步的方法，用于精确、微创的阻生牙齿拔除，重点是受控切口、细致的骨骼轮廓调整和分段牙齿拔除。我们的目标是通过结构化方案实施，提高手术准确性，减少并发症，并改善术后恢复。

方案

本研究获浙江大学第二附属医院伦理委员会批准（批准号2025-1114）。所有参与者在纳入研究前均提供了书面知情同意，遵循赫尔辛基宣言。

1. 患者准备

注：本研究招募了18至40岁、下颌第三磨牙受损（X线确认为佩尔和格雷戈里I、II或III类）的全身健康成年人。纳入要求无相关病理且具备术前影像。排除标准包括任何全身性疾病，包括伤口愈合受损、局部活动性感染、下颌手术史、怀孕以及当前使用影响骨更新或软组织修复的药物。

1. 进行术前检查，包括评估阻生牙的位置、牙尖状态以及拍摄全景X光片。
2. 向患者介绍手术过程、潜在并发症及术后护理。
3. 局部麻醉时使用2%利多卡因或4%的蒿素，覆盖牙龈、骨膜及阻生牙齿周围软组织。用钝器探查黏膜和骨膜，确认麻醉效果充足;只有在没有引起疼痛反应时才进行。

2. 手术步骤

1. 一般外科注意事项
   注意：在灌溉时使用锋利工具和高速刺刀，靠近重要建筑时请谨慎。所有器械和材料都要遵守消毒程序。
   1. 利用锥形束计算机断层扫描（CBCT）验证下牙槽神经的位置，该处牙槽管呈现为带有明亮边界的暗色管状空间，便于评估其与牙根的接近程度。
   2. 设计切口后，使用骨膜升降机小心地抬起粘膜骨瓣，轻柔反射并回缩组织，以减少创伤。
   3. 确认麻醉正确后，使用15号手术刀片在阻生牙近侧方向开一个1厘米的垂直切口，切口延伸至骨膜层（见图1）。
   4. 切口长度足够长，完全暴露手术部位，包括覆盖阻生第三磨牙冠部及附近牙槽骨的区域，同时尽量减少软组织损伤。
   5. 使用骨膜升降机小心地分离牙龈瓣和粘膜骨瓣，逐渐露出阻生牙齿周围的近骨、远骨、颊骨和舌骨结构。
2. 牙齿切割
   1. 使用高速涡轮手头（200,000-400,000转/分钟，扭矩0.02-0.05牛·厘米），配合长裂磨头，在近侧-远端交界处切开阻生牙。切至牙根分叉处，确保切割方向与牙根轴线对齐，以避免损伤周围骨骼（见图2）。
   2. 通过吸力和充足光线清理区域，确认切片完全，以清晰可见节段间的明显暗线。然后，用牙科探头轻轻移动每个部位，检查其独立活动度，确认完全分离。
3. 骨骼轮廓塑形与远端根部切除
   1. 如有必要，使用安装在高速手托上（20万至40万转/分钟）的圆形或长裂纹刺，并大量使用无菌盐水冲洗，去除覆盖牙根的少量骨头，以减少拔牙时的阻力。
   2. 将直升机插入齿节间隙，轻轻旋转以松开远端牙根。
   3. 松动后，使用直升降机取出远端根（见图3）。
4. 内侧根部切除、清洁和检查牙槽
   注意：通过分隔线、颜色对比或光线和吸力下的活动性，目视识别内侧根。
   1. 将三角形升降器放入远端套筒，使用杠杆动作小心地取出近肌根（见图4）。
   2. 如有需要，可使用骨凿或其他牙科器械，如刀切除、脱骨器或小型直升器，进一步分离牙根。
   3. 使用吸钳或吸头切除牙槽内的炎症性肉芽组织及残留的根部碎片。
      注意：发炎组织呈红色、易碎，与周围浅色骨骼明显不同，在直接照射和吸引下可见。
   4. 用10-20毫升生理盐水冲洗牙槽，确保没有异物残留。
      注意：使用前应保持盐水在室温（20-25°C）。
   5. 检查牙槽完整性，检查骨损伤，并确认齿槽隔完整（见图4）。
5. 牙龈重新定位与伤口缝合
   1. 重新定位牙龈瓣和黏膜骨膜瓣以覆盖切口，确保软组织边缘正确对齐。
   2. 使用4-0或5-0可吸收缝线闭合切口，缝1-2针以控制出血并减少伤口暴露（见图5）。
      注意：缝线应在15-30°C之间存放在干燥无菌的环境中。

3. 术后护理与管理

1. 术后出血控制及术后教育
   1. 在切口处放置无菌棉垫，并指示患者轻咬30分钟以控制出血。
   2. 建议患者在术后24小时内避免冲洗、含咽或食用辛辣食物。
   3. 建议患者在手术后48小时内开始使用温盐水或漱口水清洁口腔。
   4. 指导患者避免剧烈的体力活动，抬高头部以降低出血风险。
2. 药物
   1. 手术后应常规开抗生素（如每天3次，服用3-5天，每次500毫克阿莫西林），以防止感染。
   2. 如有必要，应提供非甾体抗炎药（如每6-8小时服用400毫克布洛芬，按需止痛，剂量不超过2400毫克/天）以控制术后疼痛。
3. 后续计划
   1. 请在手术后一周安排复诊，检查愈合进展并评估是否有并发症（如干槽症、感染等）。
4. 废物管理
   1. 将浸血纱布、纸巾和手套放入指定的生物危害容器中。
   2. 将用过的麻醉针和针头丢弃在批准的锐器处理容器中。
      注意：所有临床废物处理和处置均遵循机构和监管指南。

结果

在30名接受阻生下颌第三磨牙拔除手术的患者中，采用了标准化的微创方案。患者年龄在19至34岁之间（平均年龄为26.2岁±4.3岁），因为年龄可能影响手术难度和愈合。该队列包括17名男性和13名女性。根据佩尔与格雷戈里分类，10例为I类，12例为II类，8例为III类病患，均根据放射影像和术中评估^27,28。

所有手术均未发生术中并发症。每位患者的手术时间从切口到伤口闭合完成均使用数字计时器记录。组均值从每个佩尔和格雷戈里类别的个体患者数据中计算。平均手术时间为19.4±3.2分钟，III类病例持续时间显著长（22.7±2.9分钟），而I类病例为16.8±2.1分钟，II类手术时间为18.9±2.6分钟（p = 0.0006，方差分析[ANOVA]）（<...

讨论

目前提出的微创下颌第三磨牙拔除方案标志着口腔外科实践的重要进步，优先考虑手术精准度、手术安全性及关键解剖结构的保护。其成功的关键因素是精心设计的切口与精准且可控的皮瓣抬高。位于内心位置的垂直切口，面积限制在约1厘米，减少软组织创伤，并允许对阻生牙齿进行精准接触。粘膜骨瓣的抬高以逐步且无创的方式进行，既暴露关键的骨质标志，又保持血管完整。这些基础步骤对于打造清晰且受控的手术场至关重要，缩短手术时间，促进手术干净闭合，减少伤口裂开或上皮形成延迟等术后并发症。同样重要的是牙齿切片和精准的骨骼轮廓调整，这使得能够逐步切除牙段，同时最小破坏周围结构。通过使用高速裂孔与牙根轴线对齐，将牙齿在近远交界处分离，外科医生最大限度地减少了对周围牙槽骨的压力传递。该方法提升了术中可见性和控制，并显著降低了根部骨折和下牙槽神经意外损伤的风险，而这些并发症历来与高发病率相关。现有证据支持这样一个观点：分阶段、分段拔牙技术，尤其是在术前影像指导下，能带来临床效果改善，显著降低神经发病率和炎症后遗症。如果这些步骤被省略或执行不当，可能会导致具体的不良后果。例如，切口规划不周或位置不当可能导致手术通道...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2% 利多卡因	中国大塚制药株式会社	DB09-3.1004
4% 阿替卡因	江苏恒睿制药	H20066184
4-0 或 5-0 可吸收缝线	天津金曜集团有限公司	TJJY-AS405
阿莫西林	深圳高卓制药有限公司	H44021345
骨凿	天津正天医疗仪器有限公司	TJZT-OC080
裂缝	北京雷顿医疗器械有限公司	BLT-DT006
布洛芬	泰一药业集团有限公司	H44021099
骨膜升降机	山东新车医疗器械有限公司	新-PS012
生理盐水	CSPC制药集团有限公司	CSPC-SS500
无菌棉垫	真德医疗公司有限公司	ZD-SW150
直线升降机	上海医疗仪器（集团）有限公司	SIM-RH300
三角电梯	上海医疗仪器（集团）有限公司	SIM-EL450
涡轮机手台	佛山安科医疗科技有限公司	ANKE-TH200