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方法文章

近端化远端主动脉弓吻合部位的比较

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DOI：

10.3791/68751

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2025年9月12日

 , 
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, 2Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

本文内容

摘要

本文介绍了一种针对主动脉弓替换的两种全弓替换手术方案，其近端吻合口分别位于0/1区或2区，并综述了文献中报道的术后结果差异。

摘要

全主动脉弓修复术（TAR）传统上采用第3区作为远端吻合部位。近年来，远端吻合部位近移的技术逐渐得到应用，其潜在优势包括更易于完成远端吻合、降低出血风险以及减少喉返神经损伤的发生率。尽管已有若干研究对较近端的远端吻合（位于0-2区）与传统的第3区吻合进行了比较，但在0-2区之间不同近端吻合位置的对比研究仍较为有限。

在0区或1区进行带有冷冻象鼻（FET）的胸主动脉置换术（TAR）通常需要近端头臂血管去分支化，或结合头臂血管旁路与FET在主动脉弓跨过部署。部分选择性杂交主动脉弓FET装置具有三分叉结构，专为0区远端吻合设计。2区主动脉弓手术通常可采用带分支或直管移植物，并在主动脉弓进行头臂血管吻合。

在迄今为止发表的四项比较近端（0/1区）与更远端（2区）吻合术后结果的研究中，包括死亡率、卒中和主动脉重塑在内的大多数结果均无显著差异。2区远端吻合术的患者发生大出血的比率更高。

在进行TAR手术时，将远端吻合口近端化具有多项益处。吻合口位置越靠近近端，出血发生率越低，提示在其他指标未增加额外风险的情况下，0区或1区吻合可提高手术安全性。

引言

急性A型主动脉夹层（ATAAD）需要紧急外科手术干预，以降低发病率和死亡率的风险1。半弓修复长期以来一直是ATAAD的最低限度干预措施，其目的是切除主要破口并稳定主动脉弓。对于某些特定指征，例如主动脉弓破口、动脉瘤样主动脉弓或已知结缔组织病的患者，则采用扩展弓部或全弓修复（TAR）。在其他情况下也可能需要主动脉弓干预，包括主动脉弓动脉瘤、慢性夹层以及穿透性主动脉溃疡。近年来，尽管扩展弓部修复术更为广泛，但与半弓修复相比，其术后结果相似甚至更优2,3,4。冷冻象鼻技术（FET）的应用促进了更广泛的单阶段修复，并将远端吻合口 proximalization 至0-2区，同时仍可处理整个主动脉弓，从而降低了远端吻合的难度，并减少了喉返神经损伤的风险4,5,6,7,8,9,10。

对于远端吻合口的位置有多种可能的选择，目前尚无定论确定远端吻合口的最佳位置，当前区域的选择主要取决于患者的解剖结构和外科医生的偏好。本文提供了一项方案，描述了远端吻合口选择在近端（0-1区）与远端（2区）的关键技术要点及其差异，并探讨这些策略对主动脉弓置换联合支架象鼻手术（TAR + FET）术后结果的影响。我们还通过文献叙述性综述，比较了采用近端吻合方式进行主动脉弓修复术后的不同结果，以阐明其差异。

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方案

该方案应经机构审查委员会批准，并遵循其指南进行。在手术操作前，必须从患者处获得书面知情同意。本研究中，本文不涉及伦理声明。未使用任何患者数据，所有文献引用均已注明。

1. 0区和1区拱形结构

注意：FET 实现 TAR 近端化需要在 0 区或 1 区进行升主动脉人工血管的吻合（图 1，图 2A）。

  1. 体外循环
    1. 开始手术时启动体外循环并进行低温停循环。
    2. 可通过中央或外周途径实施体外循环，并通过主动脉和静脉插管完成。
    3. 通过在升主动脉放置荷包缝线，将主动脉插管插入升主动脉，用荷包缝线固定后连接至体外循环管路，从而完成中央主动脉插管。
    4. 外周插管可通过将人工血管以端侧吻合方式使用聚丙烯缝线（Prolene缝线）吻合至腋动脉或股动脉，随后将主动脉插管插入人工血管内，并用丝线在人工血管与插管周围结扎固定；或采用经皮方式，即通过穿刺针进入动脉，置入导丝，再将插管沿导丝送入外周动脉。
    5. 静脉插管操作类似，可通过中央途径在右心房放置荷包缝线后直接插管进入右心房，或通过经皮途径穿刺股静脉，即先以穿刺针进入静脉，置入导丝至股静脉，再沿导丝送入插管。
  2. 升主动脉切除
    1. 切除升主动脉及近端主动脉弓至0区或1区。在需要的情况下进行头臂血管去分支化处理，即将头臂血管近端吻合于主动脉人工血管上，并植入FET以治疗病变的主动脉弓。该步骤通过结扎并切断头臂血管，使用连续缝合的4-0合成聚丙烯缝线将其近端吻合至升主动脉来完成。
  3. 植入FET
    1. 将选定的装置送入主动脉弓，直至缝合环到达远端吻合部位，展开装置，并在升主动脉切除处的远端位置使用连续缝合的3-0合成聚丙烯缝线将FET固定于远端。
    2. 若使用即用型装置，可选用现有的三分叉结构装置，允许从升主动脉近端分出单一分支，通过端对端吻合方式重建所有三条头臂血管的血运。
    3. 若未使用即用型装置，则从0区或1区将顺行胸主动脉腔内修复（TEVAR）支架植入主动脉弓，同时将升主动脉人工血管与TEVAR支架近端行吻合。
  4. 头臂血管血运重建
    1. 随后进行头臂血管血运重建，可通过将人工血管与升主动脉人工血管行端对端吻合，或通过去分支化处理并重新植入无名动脉，继而行颈动脉-颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术，并在近端结扎头臂血管。
      ​注：该方法的优势包括更易于完成远端吻合、更便于实施顺行性脑灌注，以及在采用颈动脉-颈动脉-锁骨下动脉旁路时减少对颈动脉的操作，从而可能降低卒中风险。

2. 2区弓形结构

注意：2 区主动脉弓采用与近端入路相同的初始原则（图 2B）。

  1. 建立体外循环
    1. 建立体外循环，并采用低温停循环联合脑灌注。
  2. 升主动脉切除
    1. 切除升主动脉及近端主动脉弓。本例中，需重新植入无名动脉和左颈总动脉，左锁骨下动脉可原位保留，或更近端重新植入。
  3. 头臂血管血运重建
    1. 关于头臂血管血运重建，可使用带分支的装置，实现无名动脉和左颈总动脉的直接端对端吻合；或将其直接吻合至无专用分支的管状主动脉弓人工血管。若左锁骨下动脉被全弓置换（FET）覆盖且未近端重新植入，则需对其进行血运重建。最常用的方法是行颈动脉-锁骨下动脉旁路术。
  4. 先处理主动脉弓的方法
    1. 采用近端优先或主动脉弓优先的方法完成该手术步骤。
      1. 采用主动脉弓优先法时，首先完成头臂血管的吻合。这可在头臂血管重建后通过双侧颈动脉实现顺行性脑灌注，从而改善脑部灌注。
      2. 随后完成远端主动脉吻合，以恢复躯体灌注。一旦完成，即可开始全身灌注并复温。在复温过程中进行近端主动脉吻合。
  5. 近端优先的方法
    1. 采用近端优先法时，应在停循环前完成主动脉根部及升主动脉的修复，以缩短深低温停循环时间11。达到目标温度后，再进行远端主动脉及头臂血管的吻合。
      ​注：该方法的优势包括对病变主动脉弓组织的切除更为彻底、所需旁路更少，以及头臂血管的游离程度更小。

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结果

本部分报告了文献中若干研究的结果，这些研究比较了使用较近端（0区/1区）与较远端（2区）吻合口进行胸腹主动脉置换术（TAR）的疗效，通常基于石村分区（Ishimura Zones）。纳入的研究包括回顾性研究、前瞻性研究或随机对照试验，且均对TAR手术结果进行了比较。病例报告、既往综述或仅报告单一手术方式结果的研究被排除在外。纳入研究的基本特征见表1，研究结果见表2。

本研究报告的结局包括死亡率、卒中、大出血和主动脉重塑。卒中定义为根据所纳入研究中临床诊断或影像学证实的卒中。大出血的定义同样依据原始研究，包括临床诊断为大出血或因出血需要再次手术。主动脉重塑的评估基于随访期间主动脉总直径的变化、假腔状态以及是否需要再次干预。

短期结果<...

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讨论

扩展弓部修复术在急性A型主动脉夹层（ATAAD）中的应用日益广泛，而全弓置换支架象鼻术（FET）使得远端吻合口的位置选择更具灵活性。TAR FET手术进一步拓展了全弓置换术（TAR）的适用性，可在处理整个主动脉弓的同时，将远端吻合口近移至更靠近近端的位置。将远端吻合口近移至0–2区被认为具有多项优势，包括更易于完成远端吻合、更便于处理吻合口出血，以及降低喉返神经损伤的风险4,5,6,7,8,10。这两种术式均可处理整个主动脉弓，同时预防因头臂血管夹层或再破口导致的不良主动脉重塑。尽管已有若干研究比较了远端吻合口近移至0–2区与传统第3区远端吻合的效果，但直接比较0–2区内不同吻合部位的研究较少，且尚无相关综述。在本综述中，我们发现现有文献报道的临...

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致谢

我们感谢医学图形设计师 Dawne Colwell 为制作本文所含插图所做的工作。Ryaan EL-Andari 获得了加拿大卫生研究院（CIHR）提供的加拿大范尔研究生奖学金的支持，项目编号 #194155。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
3-0 Prolene 缝线Ethicon, 新泽西州, 美国https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture这只是一个示例
4-0 Prolene 缝线Ethicon, 新泽西州, 美国https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture这只是一个示例
主动脉插管Medtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html这只是一个示例
E-vita Open NeoArtivion, 佐治亚州, 美国https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/冷冻象鼻装置
Frozenix J GraftJapan Lifeline, 东京, 日本https://www.j-graft.com/frozenix/冷冻象鼻装置
丝线结扎线Ethicon, 新泽西州, 美国https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture这只是一个示例
ThoraflexTerumo Corporation, 东京, 日本https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/冷冻象鼻装置
静脉插管Medtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html这只是一个示例

参考文献

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