滞留的手术棉球导致慢性小腿伤口

摘要

一名65岁男性因手术后遗留的棉球（棉花瘤，gossypiboma）导致小腿慢性伤口，经磁共振成像（MRI）和手术探查确诊。该病例凸显了严格实施术中物品清点、加强沟通以及采用射频识别（RFID）和条形码技术以防止异物遗留、保障患者安全的必要性。

摘要

遗留手术物品（如棉球，即棉布瘤）虽罕见但可预防，可能导致慢性感染并增加诊断难度。本文报告一例65岁男性患者，在骨科手术后右小腿伤口经久不愈，并伴有持续1年的窦道。磁共振成像（MRI）显示脓肿表现为T1加权低信号及T2加权螺旋状低信号边缘，遂行手术探查。术中发现并切除遗留的棉球，随后进行清创及局部旋转皮瓣闭合。患者术后完全康复，未见复发。对26例已发表的下肢病例回顾显示，大多数棉布瘤发生于骨折内固定术后，常表现为较长的潜伏期、非特异性症状及多变的MRI影像表现。预防策略包括严格执行器械清点、加强团队沟通，以及采用新兴追踪技术，如射频识别（RFID）和条形码系统。本病例强调了对非典型慢性伤口的早期识别，并支持将自动化追踪技术整合入外科工作流程，以预防遗留异物事件，提升患者安全。

引言

遗留手术物品（RSIs），例如纱布瘤（gossypiboma，即无意中遗留在体内的手术纱布或棉球），是一种严重但可预防的手术并发症。尽管已有严格的计数规程，其发生率仍介于每100例至5,000例手术中出现1例，可导致慢性感染、瘘管形成以及医疗法律纠纷¹。尽管手术团队严格执行物品清点程序，仍可能发生操作疏漏，进而引发严重后果²。本病例报告介绍了一名65岁男性患者，因骨科手术后遗留棉球导致小腿慢性伤口，症状持续达1年。对26例下肢病例的回顾分析（表1）表明，此类病例潜伏期较长，临床表现不典型，且因影像学表现多样而诊断复杂。

为解决这些缺陷，射频识别（RFID）和基于条形码的追踪系统作为辅助技术应运而生，以提升手术安全性。比较研究表明，在模拟手术中，RFID辅助清点可缩短检测时间，并几乎消除遗漏的纱布；而条形码系统则可提高责任可追溯性和记录完整性^3,4,5。例如，Cima 等人⁶报告指出，在试点医院中，RFID系统的整合使遗留纱布事件减少了高达100%，并具有实时验证和审计追踪的额外优势。与目视清点不同，RFID/条形码系统提供客观、自动化的确认，从而最大限度地减少对记忆或人工记录的依赖^7,8。

然而，实际应用中需考虑成本、工作流程整合以及潜在的技术故障模式。在手术量较大或急诊手术环境中，由于人工清点容易出错，射频识别（RFID）系统具有显著优势；但其应用可能受限于设备成本、与灭菌工艺的兼容性，或金属器械造成的信号干扰。条形码系统虽然成本较低，但依赖于一致的标签粘贴和扫描设备的可及性，在液体污染或操作空间受限的场景下可能使用不便^4,5。因此，医疗机构必须根据自身资源、手术复杂程度以及人员培训水平，合理选择技术方案，以在安全性和实用性之间实现最佳平衡。

本病例报告详细描述了一名65岁男性患者，其小腿慢性伤口由骨科手术后残留的棉球引起，该异物在体内存留长达1年。对26例下肢纱布瘤（gossypiboma）病例的回顾凸显了诊断的复杂性，并强调在传统清点方法基础上结合射频识别（RFID）/条形码系统对于预防手术物品遗留（RSI）的重要价值^{5,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26}。通过技术辅助手段、操作流程审计和有效沟通来加强系统性警觉，可显著减轻此类不良事件所带来的身体、心理和经济负担。

病例报告：

一名65岁男性患者出现右下肢慢性局限性皮肤伤口及窦道，病程持续1年。患者无发热，白细胞计数正常，C反应蛋白（CRP）水平正常，且无脓性分泌物。体格检查显示右小腿下段肿胀、局部皮肤温度升高，并有瘘管分泌物。MRI扫描显示右小腿下段异常信号，提示脓肿形成（图1）。手术探查时，在感染区域发现一枚残留的棉球，确认为异物来源（图2）。随后进行清创术，并切除瘘管通道。手术部位采用局部皮瓣关闭，术后给予万古霉素1.2 g，每12小时一次，进行靶向抗感染治疗。术后随访2周，患者伤口愈合良好。

诊断、评估与方案：

对一名65岁男性患者的初步检查包括体格检查和磁共振成像（MRI）扫描。体格检查发现右小腿下段局部肿胀、皮肤温度升高，并有窦道分泌物排出。这些表现提示可能存在潜在感染或异物反应。进行MRI检查旨在详细观察软组织情况及是否存在脓肿形成。右小腿MRI显示，在小腿下三分之一段的后外侧肌间隔内存在一个边界清晰的病灶。T1加权自旋回波图像（TR/TE = 600/12 ms）上，该病灶信号明显低于骨骼肌，周围包绕着一层薄的低信号纤维性包膜。相应的T2加权快速自旋回波图像（TR/TE = 4000/90 ms）显示病灶内部具有特征性的漩涡状或螺旋样结构，由中央低信号核心与细小的曲线样条索交织而成，周边环绕着高信号边缘，代表炎性肉芽组织及液体积聚²⁷。脂肪抑制T2序列进一步突出了周边高信号晕环及病灶周围水肿，证实了病灶的慢性炎症性质。未见明显骨皮质侵犯或骨髓水肿，邻近的神经血管束结构完整。结合患者的手术史，这些影像学特征强烈提示为残留的棉质异物（纱布瘤，gossypiboma），而非脓肿或软组织肿瘤。

仅凭临床检查无法明确肿块的性质。结合患者既往骨科手术史、临床表现及特异性的磁共振成像（MRI）结果，最终诊断为纱布瘤（gossypiboma）。局部肿胀、发热、渗液等症状，以及伤口长期不愈合和存在窦道，进一步支持了该诊断。手术探查证实了诊断，发现并取出残留的棉球。该手术干预不仅确认了纱布瘤的存在，同时也去除了异物，这对于慢性伤口及窦道的愈合至关重要。

需考虑的鉴别诊断包括慢性感染、脓肿形成以及软组织肿瘤。然而，MRI检查结果和手术探查结果排除了这些可能性，证实纱布瘤是导致患者症状的原因。

治疗方案包括手术切除残留的棉球，随后进行清创，并采用局部皮瓣缝合手术部位。术后给予万古霉素以控制可能存在的感染。制定该治疗方案的依据是清除慢性炎症和感染的根源，促进伤口愈合，并预防进一步的并发症。选择万古霉素是基于其广谱抗菌特性，可针对可能导致慢性伤口的潜在病原体²⁸。

治疗可能的并发症和副作用包括手术部位感染、伤口裂开，以及如果棉球任何部分残留体内而导致的纱布瘤复发。此外，使用万古霉素可能引起肾毒性或耳毒性等副作用，但考虑到患者的总体临床状况以及治疗潜在感染的必要性，这些风险被认为极小。

方案

患者已被告知并同意发表。本研究遵循机构和国家研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案。研究方案包括数据收集、影像学评估、手术管理以及匿名临床资料和图像的发表，已由浙江大学附属第一医院伦理委员会审查并批准（编号：2024-0844）。在开展所有研究程序之前，已从患者处获得参与研究和发表的书面知情同意书。

1. 患者入院与临床评估

1. 患者因右小腿慢性伤口及窦道就诊，该症状在既往骨科手术（骨折内固定术）后已持续1年。
2. 入院时，系统采集详细的病史和手术史，包括既往手术记录、植入物信息、抗生素使用史以及伤口演变过程的时间线。
3. 系统进行体格检查：视诊（观察伤口及窦道的大小、深度和边缘情况），触诊（检查压痛、硬结、皮温），并评估是否存在波动感或捻发音。采集伤口分泌物进行细菌培养及药敏试验。记录瘢痕范围、局部水肿情况以及固定装置的存在与否。记录生命体征及全身症状（如发热、乏力）。基线实验室检查包括全血细胞计数（CBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）以及肾功能检测（用于指导抗生素剂量调整）。
4. 术前进行摄影记录，并在知情同意过程中讨论可能发现残留异物以及需要行重建性闭合手术的情况。

2. 诊断成像

1. 采用T1加权和T2加权序列对右小腿进行磁共振成像（MRI），以评估软组织病变。使用配备八通道相控阵膝关节线圈的1.5特斯拉超导MRI系统对右小腿进行磁共振成像，以提高远端下肢可视化时的信噪比。成像范围自小腿下三分之一延伸至踝关节上方。
2. 在轴状面、矢状面和冠状面获取多平面图像。序列包括T1加权自旋回波（TR/TE = 600/12 ms），用于显示软组织和囊膜结构；T2加权快速自旋回波（TR/TE = 4000/90 ms），用于检测液体及炎性改变；以及T2脂肪抑制序列（TR/TE = 4200/85 ms），以突出水肿和炎性浸润。层厚为4 mm，层间距为0.5 mm，视野（FOV）为18 cm。未使用钆基对比剂，因非增强序列已充分显示病变的形态学特征和信号特点。
3. MRI显示一个边界清晰的肿块，在T1加权图像上呈低信号，在T2加权图像上可见中央呈螺旋状低信号结构，符合残留棉球（纱布瘤，gossypiboma）的表现，周围包绕纤维性包膜及慢性炎性组织。

3. 外科手术干预

1. 诱导麻醉前，所有患者均需接受全面的麻醉前评估，包括心肺功能检查、肾功能和肝功能检测，以及对可能影响麻醉安全性的合并症（如糖尿病或高血压）进行评估。需确认气道评估结果（Mallampati分级、颈部活动度）及过敏史——特别是对麻醉药、乳胶和抗生素的过敏情况。
2. 麻醉诱导前必须检查麻醉设备、复苏器械和急救药物（如肾上腺素、阿托品、血管加压药）。如发现任何异常，须立即报告给麻醉科负责人，方可继续后续操作。
3. 采用L3-L4间隙的腰硬联合麻醉，给予0.5%罗哌卡因（12 mg），并以靶控输注丙泊酚（2.5 µg/mL）实施镇静。患者取俯卧位，踝部下方垫软垫。于大腿中段安置气压止血带，充气压力为260 mmHg，总使用时间不超过90分钟。
4. 从患者准备至伤口闭合的全过程必须严格执行无菌技术。手术区域使用无菌材料完全覆盖，所有团队成员均需执行标准化的手部刷洗，并穿戴无菌手术衣和手套。
5. 手术器械应在无菌台上打开并清点，一旦发生污染须立即更换。若暴露时间超过2小时，或无菌屏障受损，建议术中重新铺巾。
6. 完成无菌准备后，在小腿下后外侧原瘢痕处做一长约8 cm的纵行切口。使用剪刀和钝性分离沿窦道分离皮下组织，直至发现纤维包膜。
7. 发现一灰白色棉絮样肿块，使用有齿镊将其完整取出。脓腔依次以3%过氧化氢、生理盐水和0.5%聚维酮碘溶液冲洗，直至回流液澄清。
8. 使用刮匙和手术刀锐性清除坏死组织及肉芽组织，直至暴露有活动性出血的健康组织。术中采用实时RFID/条形码追踪纱布、棉垫和器械，辅助人工清点并在关闭切口前完成核对。如发现数目不符，须立即在直视下重新检查伤口腔隙。器械护士、巡回护士和术者在敷料包扎前须口头确认清点已完成。
9. 设计一局部旋转皮瓣（长宽比2:1），以实现无张力闭合。在真皮下平面掀起皮瓣，旋转覆盖缺损区域，深部组织使用3-0可吸收缝线缝合，皮肤采用4-0尼龙间断缝线缝合。
10. 于皮瓣下方放置闭式负压引流管，连接持续低负压（90–120 mmHg），术后48小时拔除。
11. 手术结束时，伤口腔隙已彻底清创，未见残留异物。旋转皮瓣呈现均匀粉红色，毛细血管再充盈迅速（<2秒）。手术室温度维持在22 °C，间歇使用加温湿化生理盐水冲洗，以防止皮瓣干燥。

4. 术后管理

1. 术前30分钟静脉输注万古霉素（1 g溶于100 mL生理盐水中）作为围手术期预防用药，输注持续60分钟。术后继续每12小时静脉给予万古霉素1 g，共7天，随后口服利奈唑胺600 mg，每日2次，持续5天，以确保感染得到控制并预防复发。
2. 持续监测皮疹、低血压或支气管痉挛等反应。如发生过敏反应，立即停止输注，并根据方案给予抗组胺药或糖皮质激素治疗。
3. 使用万古霉素期间每日监测肾功能及血清肌酐水平，以避免肾毒性。治疗期间肾功能保持稳定，血清肌酐水平介于0.86至0.96 mg/dL之间，估算肾小球滤过率（eGFR）为84至94 mL/min/1.73 m²。根据细菌培养药敏结果及患者耐受情况，转换为口服药物（例如利奈唑胺600 mg，每日2次），并对患者进行教育，使其能够识别血液系统毒性的征象。
4. 疼痛管理包括术后最初24小时内每8小时静脉给予对乙酰氨基酚1 g，并间歇性使用冷敷。患肢抬高48小时，每日观察皮瓣颜色、温度及毛细血管再充盈情况。记录引流液量，并在无菌条件下进行换药。
5. 鉴于下肢手术常伴随制动，药物性和机械性预防措施至关重要。术后12小时（或根据机构指南）开始使用低分子肝素（LMWH），持续7–10天，除非存在禁忌证。术中开始应用梯度压力弹力袜或间歇性充气加压装置，并持续使用至患者完全可自主行走。预防措施的持续时间和强度应依据风险分层（Caprini评分）进行指导。
6. 术后第14天拆除缝线，患者根据耐受情况逐步恢复负重。随访期间未观察到伤口并发症或复发情况。

5. 随访与监测

1. 术后2周安排随访，以评估伤口愈合情况、皮瓣存活状况以及有无复发或感染。记录的参数包括伤口完整性、无复发情况以及患者对瘢痕外观的满意度。患者伤口表面完全干燥，切口对合良好，无复发，患者对瘢痕外观的满意度为4分。
2. 术后2周，皮瓣柔软且整合良好。未见红斑、渗出或压痛。拆除缝线后，切口呈线性愈合，皮肤边缘完整。实验室复查显示炎症指标已恢复正常。
3. 术后1个月重复检测实验室标志物（CRP、ESR）。术后1个月超声检查确认无残留液体或异物。嘱患者保持局部卫生，如出现渗出、肿胀或疼痛应立即报告。

6. 预防措施

1. 清点规程：由刷手护士和巡回护士共同进行三次连续的纱布和器械清点（初始清点、关闭体腔前清点、最终清点），并进行口头确认，结果记录于手术日志中。
2. 实施射频识别（RFID）或条形码追踪系统以增强物品可追溯性。所有纱布、纱垫、棉球及手术器械在进入无菌区域前均预先贴附RFID微型芯片或打印条形码，每个标签对应一个唯一的物品识别编号，并录入手术室（OR）管理系统中。
3. 每次物品被带入、移出或更换于手术区域时，均由巡回护士或刷手护士进行扫描。系统实时更新计数，显示当前活跃物品的总数。若存在物品未被扫描移除的情况，RFID或条形码软件将发出声音或视觉警报，提示可能存在遗漏，以便在关闭切口前及时纠正。
4. 在关闭切口前，刷手护士与巡回护士需共同对手术区域进行同步扫描。系统最终计数必须与初始库存一致，方可允许外科医生进行关闭操作。若出现计数不符，系统将锁定该手术病例记录，并提示立即重新清点并进行实物检查，直至问题解决，患者方可离开手术室。
5. 每月开展安全审计，每季度组织多学科团队培训，重点强调遵循世界卫生组织（WHO）手术安全核对表及遗留手术物品（RSI）预防算法。

结果

患者接受了成功的手术探查，术中切除了残留的棉球，并进行了清创及局部皮瓣缝合。术后给予万古霉素（每12小时1.2 g）以防治潜在感染。治疗期间肾功能保持稳定，血清肌酐水平在0.86至0.96 mg/dL之间，估算的肾小球滤过率（eGFR）为84至94 mL/min/1.73 m²。

术后2周安排随访，以评估伤口愈合情况、皮瓣存活状况以及有无复发或感染。记录的参数包括伤口完整性、无复发情况以及患者对瘢痕外观的满意度。术后2周时，皮瓣柔软且整合良好，创面完全干燥，切口对合良好，无裂开或渗出，且未见复发迹象。患者对瘢痕外观的满意度在5分制李克特量表上评分为4分。术后2周的实验室复查显示，所有炎症指标均已恢复正常水平，其中C反应蛋白（CRP）持续低于5 mg/L，红细胞沉降率（ESR）低于15 mm/h，白细胞计数（WBC）处于4.0–10.0 × 10⁹/L的正常范围内。上述结果证实全身性炎症反应已消退，支持患者术后恢复良好。

讨论

术中遗留异物仍是外科临床实践中的一个关键问题。此类事件可能对患者造成严重的身体和心理伤害，带来巨大的经济负担，并使医院面临严重的声誉和法律风险³⁰。在本病例中，手术区域遗留的棉球导致了慢性伤口和瘘管形成。纱布瘤（gossypiboma），有时也称为棉质异物（cottonoid）或纺织物瘤（textiloma），是指手术后意外遗留在体腔内的异物，例如手术纱布或棉球³。纱布瘤最常发生于腹腔内⁴。少数病例报道显示，棉球瘤也可出现在四肢⁵。其临床表现因异物的位置和性质而异，常表现为非特异性症状，如疼痛、肿胀和脓肿形成³¹。术后数天内，纱布瘤可引发无菌性渗出性刺激反应。若发生感染，则可能导致脓肿和瘘管形成。随后可继发纤维化，进而引起粘连、包裹性病变及肉芽肿形成³²。诊断棉质纤维瘤及其并发症的首选影像学方法是计算机断层扫描（Computed Tomography, ...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0.5% 聚维酮碘溶液	上海利康消毒用品有限公司	LK-PI-500ML
0.5% 盐酸罗哌卡因注射液	阿斯利康	NDC 0310-0520-10
1.5 特斯拉磁共振成像扫描仪（超导型）	西门子医疗	Magnetom Avanto 1.5T
3% 过氧化氢溶液	国药集团化学试剂有限公司	10011218
4-0 尼龙缝线	爱惜康（强生 & Johnson）	1660H
8 通道相控阵膝关节线圈	西门子医疗	MRI-COIL-KNEE-8CH
对乙酰氨基酚注射液 1 g/100 mL	百特国际有限公司	NDC 0338-7209-10
闭式负压引流系统	贝朗医疗	4265003
持续低负压装置（90–120 mmHg）	鱼跃医疗	NPWT-120
过氧化氢 3%	国药集团	10011218
利奈唑胺片 600 mg	辉瑞	NDC 0009-5150-04
低分子肝素（LMWH）	赛诺菲	克赛 4000 IU/0.4 mL
0.9% 生理盐水	中国大冢制药有限公司	100 mL/500 mL
尼龙缝线 4-0	爱惜康	1660H
聚维酮碘溶液 0.5%	利康	LK-PI-500ML
丙泊酚注射液 1%（10 mg/mL）	费森尤斯卡比	NDC 63323-162-10
射频/条形码手术追踪系统	Haldor 先进技术有限公司	ORLocate
盐酸罗哌卡因 0.5%	阿斯利康	NDC 0310-0520-10
生理盐水灌洗套装（无菌）	BD 医疗	BD-IRR-500
盐酸万古霉素 1 g	礼来公司	NDC 0002-0103-01