冠突-颞肌带蒂瓣在眼眶底缺损重建中的应用

摘要

本方案介绍了一种新型的冠突-颞肌带蒂瓣（CTPF）技术，用于修复中小型眼眶底缺损。CTPF在保持生物力学稳定性的同时，避免了微血管吻合的相关风险。临床病例显示，该技术可有效恢复结构完整性，减少并发症，并维持面部对称性，为传统移植物或异体植入材料提供了一种可行的替代方案。

摘要

眶底缺损可能由上颌骨创伤或肿瘤切除引起。传统的重建技术通常依赖带血管或无血管的游离骨移植，但这些方法存在因血栓形成、感染或整合不良导致移植失败的风险。本方案介绍了一种利用冠突-颞肌蒂瓣（CTPF）修复中小型眶底缺损的新技术。该方案包括获取带有附着颞肌蒂的冠突，将瓣转移至眶底，修整骨块以适配缺损区域，并实现坚固固定。当软组织覆盖不足时，可采用局部推进瓣或游离瓣等补充方法。CTPF技术提供了一种生物力学稳定且带血管的解决方案，避免了显微血管吻合相关并发症。该技术特别适用于中等程度的缺损，但对于大范围或复杂的眶重建可能无法提供足够的体积。一个代表性临床病例展示了该技术的可行性，并证实了解剖结构的恢复及面部轮廓的保留。尽管未报告定量结果，但该手术显示出作为传统骨移植或异体植入物可行替代方案的潜力。

引言

眶底由上颌骨、颧骨和腭骨的眶板在解剖学上共同构成，是支撑眶内软组织的主要结构支架。该区域的缺损通常由肿瘤切除或外伤引起，常因结构连续性丧失而导致眼球内陷和复视¹。目前的重建方法主要依赖于两种策略：异体植入材料（如钛网）或自体游离骨瓣（如腓骨或髂嵴移植骨）^2,3,4。钛网虽然术中可塑性强，但存在长期并发症风险，包括材料疲劳、移位和异物反应⁵。结构疲劳性骨折可能损伤眶内软组织，诱发眼球内陷和复视；而机体对植入物的慢性炎症反应可因进行性组织坏死导致钛板外露。游离骨瓣虽可避免合成材料相关问题，但需行显微血管吻合，存在血栓形成、供区并发症及手术时间延长等固有风险^6,7。

为解决这些局限性，我们开发了一种新技术：冠突-颞肌带蒂瓣（coronoid-temporalis pedicled flap, CTPF）。该方法利用冠突与眶底之间的空间邻近关系及其作为承重骨的内在生物力学强度。图1展示了获取并转移CTPF至眶底的手术步骤。通过保留经完整颞肌附着所维持的天然血供，CTPF无需依赖显微外科吻合，同时可维持骨组织的成骨活性。

该技术最适用于未累及眶内侧壁或眶后部底壁的孤立性中小型前部眶底缺损。由于皮瓣可到达范围和尺寸的解剖学限制，对于需要较大容积填充或多壁重建的大型复杂缺损，不推荐使用此技术。

我们提供的典型临床病例表明，这种带蒂皮瓣能够实现解剖结构合理的眶部重建，同时供区并发症最少。尽管该方法为传统移植或异体植入材料提供了一种有前景的替代方案，但目前尚无定量的结局数据，仍需进一步研究以验证其长期有效性。

方案

本研究已获得中国四川大学华西口腔医院机构伦理委员会批准（方案批准号：WCHSIRB-D-2022-343），并已获取知情同意。

1. 冠突的解剖分离

1. 解剖学定位与初步暴露
   1. 使用示指经口内触诊下颌支的前缘。
   2. 使用单极电凝刀头（设定为25–30瓦凝固模式），沿下颌支前缘切开后方颊侧黏膜及覆盖其上的咬肌。
   3. 继续分离，直至暴露下颌支的外侧面。确认已清晰可见下颌支前缘及喙突轮廓。
2. 肌肉分离与外侧暴露
   1. 将咬肌从下颌支外侧面的骨性附着处剥离，并在骨膜下进行剥离抬高。
   2. 当下颌喙突及其外侧面完全暴露后，停止分离。
      注意：检查点：确保颞肌仍牢固附着于喙突上。
3. 截骨与神经血管处理
   1. 辨认喙突基底部与下颌支连接处。
   2. 使用带细齿锯片（厚度0.5 mm）的摆动锯，在喙突基底部进行水平截骨。
   3. 保持较浅的锯片深度（≤8 mm），以避免损伤位于乙状切迹后方的上颌动脉。若不慎损伤上颌动脉或其分支，应立即使用止血钳夹闭出血端，并进行结扎以实现止血。
   4. 截骨过程中应保持颞肌附着的连续性。
   5. 在截骨边缘辨认下牙槽神经血管束，并使用弯头止血钳在其近端夹闭，以防止出血。

2. 冠突骨瓣转移与固定

1. 皮瓣定位与方向
   1. 使用科赫钳或持骨钳夹住已获取的喙突骨段。
   2. 通过已建立的隧道，轻柔地将皮瓣向上转移至眶底缺损部位。
   3. 在三维方向上旋转该骨段，使其与缺损区域实现最佳解剖形态匹配。
      ​注意：检查点：确认喙突与前眶底的曲率高度吻合。
2. 骨组织修整
   1. 若喙突骨段尺寸超过眶底缺损范围，使用高速金刚砂钻头（5 mm 尖端）修除突出的骨缘，以实现更佳贴合。
   2. 修平围绕缺损区的上颌骨残端或骨移植物的残留边缘，确保移植物与上颌骨之间实现齐平接触。
   3. 彻底冲洗术区，清除骨碎屑。
3. 坚固内固定
   1. 通过现有的额外切口抬起鼻旁软组织瓣，暴露残留的前上颌骨壁。
   2. 选择一条1.0 mm钛质微型接骨板，并手动塑形，使其与固定部位骨面紧密贴合。
   3. 使用5 mm长自攻螺钉（用1.6 mm钻头预钻孔）将接骨板固定。
   4. 在侧方，使用一条1.0 mm加长间距L形接骨板连接喙突移植物与颧骨体。
   5. 确认固定可为皮瓣提供牢固的制动。
      注意：检查点：确保移植物充分支撑眶内内容物，并轻柔触诊眼球，确认双眼的眼内压大致对称。

3. 软组织重建

1. 游离皮瓣移植
   1. 采用标准技术切取并获取背阔肌游离皮瓣。
   2. 在显微镜放大下，将皮瓣血管与颈部受区血管（如面动脉和面静脉）进行显微血管吻合。
   3. 将皮瓣置入上颌区软组织缺损处，确保完全覆盖冠状突移植物及钛金属内固定装置。
   4. 使用间断的3-0聚丙烯缝线将皮瓣远端边缘与眶下缘周围的软组织缝合，确保对内固定物的稳定覆盖并消除死腔。使用间断的3-0可吸收缝线将皮瓣的口内边缘与残留的口腔黏膜边缘缝合。
      注意：检查点：确认皮瓣完全覆盖重建的眶底及内固定材料，且微血管血流通畅（通过血管通畅性测试确认）。
2. 替代性软组织处理方法
   1. 在口内软组织缺损处覆盖碘仿纱布敷料，作为临时间隔物和抗感染屏障。
   2. 使用捆扎式敷料固定纱布，防止其移位。
   3. 将唇颊瓣复位于缺损区域上方。
   4. 根据需要，依次使用可吸收和不可吸收缝线对眶下眼轮匝肌、皮下组织和皮肤进行分层缝合。
      注意：检查点：确认碘仿纱布完全覆盖，无移植物或植入物暴露，且各层次均实现无张力闭合。

结果

选择一例典型病例以展示CTPF联合背阔肌游离皮瓣在眶底及上颌骨重建中的临床应用。图2显示了患者术前增强计算机断层扫描（CT）评估结果。该患者患有上颌牙龈鳞状细胞癌，肿瘤侵犯上颌窦，需行肿瘤切除术，导致半侧上颌骨及部分眶底缺损。随访期为6个月。

功能结果：
图3 显示术后3个月冠突瓣获得稳定的坚固固定。冠突提供的结构完整性有效防止了切除术后眼眶内容物疝出，从而降低了眼球下陷和继发性复视的风险。同时，背阔肌游离皮瓣实现了半上颌缺损的容积重建，在口腔与鼻腔之间建立了重要的解剖屏障，有助于预防口鼻交通相关并发症。图4 展示了术前与术后的口内对比情况。

讨论

本文展示了采用CTPF修复眶底缺损的手术步骤。结果表明，CTPF可用于修复中、小型眶底缺损，确保双侧眼球近似对称。然而，由于骨量有限，CTPF无法用于修复较大的眶底缺损。对于此类患者，钛网或游离骨瓣移植可能是更佳选择。

同时，由于缺损的体积和形状各不相同，需要对CTPF进行精确修剪和定位以重建缺损，这要求精确的测量和丰富的手术经验。

鉴于缺损的体积和形状存在可变性，必须精确修剪和塑形带血管蒂的游离皮瓣（CTPF），以使其与受区部位匹配。该过程需要精确的术中测量和丰富的外科经验。在本方案中，我们强调使用咬骨钳或旋转钻头对移植物进行塑形的重要性，以实现移植物与缺损部位的紧密贴合，这可能有助于提高结构稳定性和美学效果。

对于广泛的口腔内软组织缺损，建议采用游离皮瓣，如背阔肌皮瓣或前外侧大腿（ALT）皮瓣。这些皮瓣具有良好的血供和可调节的组织量，能够可靠地恢复口腔黏膜衬里及功能。皮瓣的选择应根据缺损大小和患者的具体情况而定。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 抗菌薇乔可吸收缝线	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	用于组织缝合
DSRobot 4K-工作站	Digital Vision	-	手术视频录制
高频电外科设备	广东百盛医疗设备有限公司	OBS-350A	精确组织切割与凝固
手术显微镜	卓茂	OMS3200Pro	用于微血管吻合
电动颌面外科手术系统	CROWN EAGLE	DSQ-3L ZD3	用于截骨术
超声切割止血系统	天津瑞琦外科器械有限公司	CSUS6000	用于切割与止血