介入三叶瓣置换：一套有结构的手术序列

Summary

我们描述了在严重三尖瓣逆流患者中植入经导管三尖瓣瓣置换系统（TTVR）。经导管系统是首个获得FDA批准、商业化的经导管三尖瓣置换疗法，具备经皮股静脉通路。在持续的经食管超声心动图引导下，设备被部署于原生三尖瓣内。

Abstract

EVOQUE瓣膜系统是首个获批的三尖瓣置换系统，专门用于诊断为症状性严重三尖板反流（TR）患者经皮植入生物三尖瓣瓣。植入手术通过股静脉引入并推进瓣膜输送系统进行。假瓣由一个由牛心包制成的尼硫醇框架和瓣膜组成。整个植入过程完全通过皮下进行。瓣膜定位、展开和植入的每一步均在患者全身麻醉下完成。该手术在密切观察和精准引导下进行，并持续指导经食管超声心动图（TEE）。本方案提供了在TOE指导下，EVOQUE三尖叶生物假体介入性血管内植入的全面且详细的逐步方法。该手术已被证明既安全又高效，大多数患者能够完全解决三尖瓣逆流问题。

Introduction

严重的三尖瓣逆流（TR）被证明与致残症状和死亡风险增加^相关。TR可分为三种病因类型。原发性TR由三尖瓣的内在异常引起，如爱泼斯坦异常、类癌综合征或心内膜炎。继发性TR是最常见的形式，由右心解剖结构改变引起的环状扩张引起。三级TR由心脏电装置引起的三尖腹逆流引起，无论是机械^干扰2型还是起搏相关的心室重塑^3。

孤立性三尖瓣手术较少进行，且与高手术死亡率和并发症相关。患者通常年龄较高，超过80岁，治疗仅限于手术，死亡率在8%至27%之间，具体取决于患者的合并症和中心的经验，为^{4、5、6、7}。TR的发病率很高，欧洲有>30万患者，美国有>20万，^美国 8，手术治疗患者数量有限，介于8000至10000^之间。欧洲没有确切的手术数量。因此，过去十年中，经皮手术获得了广泛关注。TR的经皮修复有几项进展。目前最常用的技术是三尖刀夹系统（T-TEER）的经皮边缘修复技术（TEER）。

经皮三叉瓣置换术（TTVR）的解剖学限制主要与设备在环面内定位的能力及锚固机制有关。与T-TEER技术相比，TTVR还可处理较大的共适间隙、复杂的叶形态、明显增厚或不动的小叶以及CIED相关的TR。对于TTVR设备，可行性的重要决定因素是当前设备与三尖环的大小，以及如何引导设备以获得同轴植入轨迹，这在很大程度上取决于植入装置的尺寸和可用的右心空间。

这些T-TEER设备的首次注册试验显示出非常好的安全性和有效性。在随机TRILUMINATE试验（仅三尖刀剪切与医学治疗）中，没有院内死亡案例;干预组患者生活质量显著提升，三尖骨逆流减少。尽管如此，TEER后，30天后有50%的患者出现残留、中度、重度、大面积或暴雨型TR，表明边缘对边缘策略无法达到与手术¹⁰一致或更好的结果。此外，其他介入性环形术如使用束带或间隔装置（位于三尖瓣小叶间隙内的介入性间隔技术）也未能完全逆转TR。

考虑到现有经皮器械的限制性，以及并非所有患者都适合这些修复技术，加上手术具有显著的围手术期死亡风险，且TR患者群体通常年龄较大，手术风险较高或因合并疾病无法手术，强调了开发低风险经导管瓣膜置换术的必要性系统。

本方案演示的三尖瓣置换瓣系统，我们提供新瓣膜的完全经皮植入（位于三尖瓣内），通常不会引起相关逆流。 最常见的患者类型是继发性TR患者，但其他病因也可用该系统治疗。TRISCEND II试验的首次随机数据显示TTVR相较于单纯药物治疗的安全性和疗效。植入组患者临床获益概率高出2倍以上，综合安全性和有效性终点显著优异，层级测试胜率比为2.02。

超声心动图和计算机断层扫描（CT）是确保手术成功的关键影像方式。该手术在标准心导管实验室内以微创方式经皮进行，通常采用全身麻醉，通常采用透视、TOE引导和生理监测。

Protocol

该手术的拍摄得到了患者及所有相关团队成员的批准，并由德国耶拿大学医院的伦理委员会确认。

1. 程序规划

注意：患者在干预前应处于代偿性、真生性状态。该状态应通过达到最低的北领地-proBNP水平来验证。应记录患者的体重。

1. 需要通过检查方法。
   1. 从全面的影像检查开始手术前规划，包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）以及心电图门增强CT扫描。
   2. 使用适当的影像技术测量三尖环的尺寸。
   3. 评估三尖瓣小叶和弦结构的形态。
   4. 识别任何心内导线的存在，并评估其相对于瓣膜装置的位置。确定最佳的透视和超声植入角度。在继续前，请确认经食管超声心动图图像质量充足。
   5. 利用超声心动图及其他相关影像方法评估左心室和右心室功能。在患者处于代偿性、富血状态时进行右心导管插入。
   6. 测量并记录肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔形压（PCWP）和肺血管阻力（PVR）。利用这些血流动动力学参数评估右心功能和肺血流动力学。

2. 程序准备

1. 生理监测
   1. 在全身麻醉下进行该手术，并进行气管插管。建立持续侵入性动脉血压、心电图、周围血氧饱和度及脉搏监测。
   2. 建立中心静脉通路以便容量或用药。
2. 患者定位
   1. 将患者仰卧放在导管实验台上。
   2. 如有必要，在患者右肩下方放置枕头以优化TEE图像采集。在患者膝盖下方放置一块刚性板，作为稳定器床的稳定基础。
   3. 将小手术台放在患者膝盖上，向中线倾斜，并将植入装置固定在安装在手术台上的稳定器支架内。
3. 无菌套装的制备
   1. 准备一套配备所需材料的无菌设备，并按照标准导尿导管实验室操作流程准备仪器台。
   2. 对股骨通路两个部位进行消毒，并在患者身上放置无菌布，包括稳定器床。覆盖后用透明铝箔石膏覆盖股骨通路两个部位。
   3. 准备一个带有无菌窗帘的大边桌以便设备准备。

3. 静脉通路

1. 访问地点
   1. 根据术前规划，选择合适的股静脉作为首选通路部位。
2. 超声引导穿刺与麻醉
   1. 准备带无菌超声罩的线性超声探头，并利用超声引导定位股静脉。
   2. 在超声观察下给予皮下麻醉药物（例如，2%的Xylocaine，10–20毫升）。
3. 静脉通路与鞘置入
   1. 用超声引导穿刺右股静脉。
   2. 将标准的J型钢丝（随可转向鞘套）插入右股静脉。将可转向的长鞘（8.5法郎）引入上腔静脉。

4. TEE探针的布置

1. 准备
   1. 在口咽部区域喷洒局部麻醉剂（如赛洛卡因喷雾），并插入咬合护具以保护探头和患者的牙齿。涂抹滑动凝胶，促进探针平滑插入。
2. 探针布置
   1. 小心地将TEE探头推进至食管中段，直到超声心动图屏幕上可见心脏结构。如有需要，使用喉镜以确保探头安全插入。
3. 初步TEE评估
   1. 从0°中食管视角开始，检查所有腔室并排除心包积液。
   2. 评估右心室和左心室功能，评估二尖瓣逆流，并利用RVOT速度-时间积分或三维体积评估评估右心室前行搏出量。
   3. 利用多平面重建评估并重新确认预定着陆区内的三尖瓣测量值（AP直径、SL直径和周长）。将这些测量结果与CT扫描测量进行比较，以确保选择正确的瓣膜尺寸。

5. 右心室通路

1. 进入右心室
   1. 通过先前定位的可转向鞘插入标准5 Fr双尾导管，并将两者推进至右心房。
   2. 可视化食管中部TEE视角，将可转向鞘弯曲至约70–90°，并旋转至三尖瓣孔。将猪尾导管推进至右心室的三尖瓣。
   3. 使用TEE连续观察所有操作，尤其是经胃双翼视角。确保猪尾导管不被乳头肌或腱索挟住，并将导管置于右心室顶端。
   4. 确认股骨通路和右心室位置后，继续准备瓣膜系统。
2. 刚性钢丝的引入
   1. 将指定的额外硬丝穿过尾线导管，并将其置于右心室顶端。确认导线位置正确后，取出细分导管。
   2. 通过TEE验证超刚性导丝是否自由地位于右心室顶端，不与瓣下结构相互作用，避免缠绕于前乳头肌或腱索。
3. 鞘取出
   1. 拔除猪尾导管，并逐渐将可转向鞘从右心室抽出。
   2. 拔出时回卷鞘，以减少右心室壁的张力。使用TEE确认右心室顶点的超刚性导线位置稳定，并在完全取出鞘时使用透视引导。
4. 抗凝
   1. 将导线置于右心室顶端后，静脉注射约100 IU/kg体重的肝素推注。
   2. 达到300–350秒的活化凝血时间，并在肝素给药后约5分钟及之后每30分钟测量一次活化凝血时间。
   3. 如果活化凝血时间低于250秒，则额外施用肝素。

6. 设备介绍

1. 股静脉的准备
   1. 使用专用扩张器组逐步预扩张股骨通路部位，从最小的扩张器开始，逐步扩展到中间，再到最大的扩张器（33 Fr）。每个扩张器在静脉中停留约30秒以适应。
   2. 在腹股沟操作时，使用TEE和血管造影监测刚硬钢丝的位置，以保持正确的位置。
2. 器件介绍
   1. 将稳定器固定在稳定器桌或底座上，并牢牢固定。
   2. 将预先准备好的瓣膜输送系统引入患者体内，并沿硬钢丝推进，直到瓣膜尖端到达下腔静脉-右心房过渡处。在推进过程中持续使用TEE监控导线位置。
   3. 收回输送系统以保持下腔静脉-右心房过渡位，并将鞘固定在稳定器中。
   4. 轻轻将装置向前推进，穿过三尖瓣，同时使用主柔性旋钮使装置垂直于阀门。在透视和TEE观察运动时轻轻转动主弯旋钮，并在伸出时轻轻拉动刚性钢丝。
   5. 确认右心室顶端导线位置稳定，并持续监测瓣膜和输送系统的运动。当鼻锥穿过三尖瓣后，将输送系统固定在稳定器内，并将冲洗口转至2点钟方向。
   6. 调整透视C臂，调整到术前根据CT数据计算的最佳植入角度。大多数情况下使用右前斜位。
3. 传递系统的定位
   1. 将装置置中于三尖环面内，轨迹朝向顶点。用次级屈曲钮调整鼻中隔外侧对齐，用回缩钮调整前后方向。
   2. 使用多平面重建（MPR）TEE持续监测设备位置。将鼻锥推进至瓣膜配合线以下。
   3. 拉动钢丝以推动系统前进，直到钢丝环到达鼻锥以增加深度。如果需要额外的深度，可以使用黑色深度旋钮。
   4. 通过在释放方向转动胶囊旋钮，然后将旋钮向关闭方向转回半圈到一圈，以放松装置，从而制造约2毫米的胶囊间隙。
   5. 利用TEE评估器件深度，并以囊间隙作为标记。当蒴果间隙与原生小叶配合区对齐时，达到最终目标位置。

7. 阀门释放

1. 每次操作给药系统后，使用TEE和透视重新评估瓣膜位置。确认环内中央隔侧和前后位置，并确保与本瓣环同轴。使用TEE-MPR和透视检查来验证比对。
   1. 第一次程序性暂停
      1. 确认系统位置、中心环形位置及与环空的同轴轨迹。
      2. 如果未满足任何条件，尝试重新定位。如果即使重新定位仍无法实现最佳对齐，请中止阀门展开。
2. 锚点释放至45°
   1. 通过旋转舱体旋钮，直到锚点打开约45°，将舱体收回。持续使用TEE和透视监测锚的打开情况。
   2. 将胶囊旋钮在闭合方向旋转半圈到一圈，以便设备被动放松。重新评估职位，必要时调整位置。
   3. 轻轻拉动，如果需要额外深度，使用专用旋钮。
   4. 如需更深入的隔膜定位：将系统从2点钟方向向3点或4点钟方向旋转，或使用次级柔性旋钮进行调整。
   5. 用收回旋钮调整前后位置。考虑在施加二次弯曲后转向相互作用的变化。
3. 锚点释放至90°
   1. 确认位置适当后，将舱体进一步打开至90°。将胶囊旋钮向闭合方向旋转半圈到一圈，以实现被动系统放松。
   2. 在MPR视角中进行360°旋转，确认每个锚点都已从小叶下方朝向铰链点紧咬。如有需要，调整轨迹、深度和中心位置。收起机头锥以增加高度。
4. 锚点释放至135°
   1. 确认锚点啮合满意后，继续收回舱体至135°。将胶囊旋钮向闭合方向旋转半圈到一圈，以实现被动系统放松。
   2. 在MPR视角中进行360°旋转，确认锚点是否在小叶下方朝向铰链点啮合。如有需要，调整轨迹、深度和中心位置。收起机头锥以增加高度。
5. 锚点全释放与心室扩张
   1. 打开胶囊直到锚点膨胀到接近180°。通过360°MPR旋转确认锚固啮合和阀门位置，并通过TEE确认本地小叶的自由移动。
   2. 继续松开胶囊旋钮，直到标记带离开胶囊远端标记环。再进行一次360°MPR旋转以确认正确的位置和锚点啮合。
6. 心房扩展与最终释放
   1. 将阀门移至更近的心房位置，使锚点在小叶铰链下方移动。如果需要，拉回钢丝和鼻锥，使用深度旋钮来减少深度。
   2. 通过360° MPR旋转确认锚点与环面叶片铰链点的接触。如果所有象限都未能实现对齐，请执行受控倾斜操作。
   3. 使用回放旋钮调整校准，减少初级或次级弯曲，或根据需要顺时针或逆时针旋转设备。根据施加的二次屈曲程度选择位置动作。
   4. 确认正确的深度和位置后，顺时针旋转蓝色释放旋钮。利用MPR视图验证同轴阀门位置及环空平面的正确锚固高度。
   5. 用锥头滑块将鼻锥拉回阀门中间。完全转动释放旋钮，将阀门与输送导管断开。
   6. 进行最终的TEE评估以确认瓣膜位置和功能稳定。

8. 拆除传递系统

1. 右心室切除
   1. 在持续的TEE和透视监测下移除输送系统。确认鼻锥已经完全收回。
   2. 在收回系统时，逐渐释放次要弯曲，再释放一次初级弯曲。透视检查中确认中央导线的位置，避免阀门与输送系统或导线接触。
   3. 收回系统，同时将次级和主级弯曲器恢复到起始位置，以保持阀门内的中心位置。
2. 移植传递系统
   1. 逆时针旋转蓝色释放旋钮，关闭内囊，直到系统进入右心房后到达锥形尖端。
   2. 逆时针旋转白色舱释放旋钮以关闭外层舱。清除系统中的所有弯曲，并拔出分娩导管。
3. 线材移除
   1. 通过透视和TEE确认阀门内的中央导丝位置。
   2. 将一条细线导管穿过导线并拔出，使阀门保持平滑。
4. 超声心动图控制
   1. 进行TEE评估以评估瓣膜位置和功能。检查是否有瓣膜内和瓣膜旁漏，评估左右心室功能，评估二尖瓣逆流，并排除心包积液。

9. 关闭通道

1. 使用0–2号USP缝线在钢丝入口处远端和近端缝合8字缝（Z缝），并用紧结固定以实现腹股沟止血。
2. 如有需要，使用缝合器或组合。
3. 在腹股沟处再贴一层轻度加压绷带。
4. 完成手术。

10. 介入后治疗

1. 如有需要，在通路部位关闭后施用肝素拮抗剂。
2. 停止全身麻醉并拔管。继续抗凝治疗至少6个月。
3. 建立至少24小时的监控。建立至少72小时的心电图监测。
4. 进行随访心电图和经胸超声心动图。

Results

三尖瓣系统在美国和欧洲20个中心进行前瞻性非随机、单臂、多中心试验（TRISCEND研究）中进行了评估¹²。研究包括176名单臂中度至重度三尖瓣逆流患者。第一个随机研究是TRISCEND II¹¹。

TRISCEND中，大多数患者为老年人且症状严重，超过75%属于NYHA第三至四类。约88%的患者三尖牙逆流严重或更严重，其中相当比例伴有暴流性TR。94%的患者成功植入装置。高着床率展示了该手术的技术可能性和可重复性。30天重大不良事件发生率为18.6%，心血管死亡率为1.7%，而预测STS死亡率在7.4%至10%之间（修复与置换），严重出血率为16.9%。1年后心血管死亡率为9.1%。这些发现表明该手术在高风险和老年患者中安全性可接受。12个月内，心力衰竭住院率降至74.9%。生活质量显著改善，按KCCQ评分衡量，NYHA班级提升，一年后NYHA I–II班级的比例为93.3%。此外，6分钟步行测试显著增加，且水肿减少。这些结果共同显示经导管瓣膜置换后功能显著改善和症状缓解。

在随机TRISCEND II试验中，患者在美国和德国45个中心以2：1比例被分配接受经导管瓣膜置换或单独药物治疗。患者若有症状且至少有严重三尖反流，则符合资格。右心室功能受损且肾功能严重受损（eGFR<25 ml/min/1.73m²）或预期寿命缩短至<12个月的患者被排除在试验之外。药物包括稳定剂量的利尿剂。一个核心实验室在进入试验前审查了初步超声心动图。患者平均年龄为79.2岁，女性占75.5%。STS死亡率较高，二尖瓣修复为6.7%，二尖瓣置换为9.7%。

30天后，器械组死亡率为3.2%，对照组为0%，10.5%发生严重出血事件，15.8%对0%发生需植入起搏器的传导异常。1年后，器械组死亡率为11.6%，对照组为10.5%;起搏器植入率为17.4%，对照组为2.3%。

在复查一年后，胜率为2.02，有利于用EVOQUE更换阀门。这些结果支持经导管瓣膜置换相较于单纯药物治疗的临床优势。设备组患者在NYHA类别、生活质量（KCCQ）和6分钟步行测试中均有改善。设备组中至少72.6%的患者在1年后无残留TR。该发现支持经导管瓣置换在减少三尖瓣逆流方面的持续疗效。

图1：EVOQUE瓣的超声心动图和三维成像。 （A）经食管超声心动图显示植入前三尖瓣急流回流（箭头）。（B）EVOQUE瓣经胸超声心动图。左：经胸超声心动图显示的EVOQUE瓣膜（*）。右图：舒张期彩色多普勒讯问。（C）植入EVOQUE瓣膜，心房侧向上。（D）从右心房观察的植入EVOQUE瓣膜三维重建图像（*）。 请点击此处查看该图的放大版本。

程序阶段	关键一步	影像学标准
程序前规划	环形尺寸与轨迹规划	CT推导的环形尺寸;预定义的RAO植入物视图;合适的房车尺寸
房车通道与钢丝定位	中央同针线的放置	左心室顶端无丝，没有丝索/乳头相互作用（经胃图视角）
初始定位	环面上的同轴对齐	垂直轨迹与环空（TEE-MPR+透视）
深度定位	叶片结合线的囊隙	胶囊标记与本地铰链点对齐（TEE-MPR）
45°–90°锚点释放	对称早期锚点接合	传单插入下方的锚点;没有和弦干扰
135°–180°释放	所有象限均实现全锚点	360° MPR 确认铰接点捕获
最终发行	脱离前稳定的环形对齐	保持同轴方向;自由传单运动
设备移除	无瓣膜接触的中枢撤弦	导线置于阀门框架内（透视+TEE）
程序后监控	心律与瓣膜功能评估	无瓣膜旁漏;稳定的RV/LV功能;无心包积液

表1：瓣膜更换步骤的逐步指南。 本表提供了从手术前阶段到手术阶段的各步骤指导。

Discussion

EVOQUE经导管三尖瓣瓣置换系统是首个针对症状性严重三尖瓣逆流患者的经皮植入系统。这些患者通常年龄在75岁以上，患有多病，且在手术中承担较高的死亡风险。相比之下，经导管边缘对边缘修复术在减少三尖瓣逆流方面已显示出临床改善，但患者通常至少会有中度的TR。因此，经皮植入式三尖瓣在大多数患者中可完全切除TR，是边缘对边缘手术的良好替代方案。

从程序角度看，成功植入需要几个关键步骤。必须在术前仔细进行使用TEE和CT的影像检查，以评估环状结构大小、右心室和左心室功能及尺寸，以及最佳透视成像效果。干预过程中，在RV顶点仔细布置导线并持续监控每个程序步骤的执行情况至关重要。在每个部署阶段前，尤其是在最终释放前，重新评估是一个重要的安全因素，因为这是最后一次在安全的情况下重新定位或中止程序的机会。

描述的三尖牙系统试验显示该疗法临床和功能性均有良好成功率，死亡率似乎未受影响。尽管如此，使用EVOQUE经导管三尖瓣置换术与药物治疗相比单独治疗，临床上有显著改善。

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Agilis NxTSheath 71 cm, 8.5F  (中或大卷曲)	Abbott	G408321/ G408324	三尖瓣穿越
Evoque 应用系统	Edwards Lifesciences		瓣膜应用
Evoque 稳定器、板和底座	Edwards Lifesciences		稳定器
Evoque 瓣膜	Edwards Lifesciences		不同尺寸的瓣膜
Pigtail 导管 Impulse 5 F	Boston Scientific	GTIN 08714729343639	右心室导航
Safari 特小导线	Boston Scientific	GTIN 08714729887614	交换导线