胃切除术后结肠瘘并发脾动脉假性动脉瘤的临床管理与结局：两例报告

摘要

本报告报道了两例胃切除术后发生脾动脉假性动脉瘤（SAP）合并结肠瘘的罕见病例，均通过经导管动脉栓塞术（TAE）成功治疗。这些病例凸显了早期进行血管影像学检查以及多学科协作管理在处理术后胃肠道出血中的重要性。

摘要

脾动脉假性动脉瘤（SAP）继发结肠瘘是一种极为罕见但危及生命的血管并发症，可发生于上腹部手术后，包括根治性全胃切除术联合D2淋巴结清扫术。由于该疾病罕见且临床表现不典型，诊断常被延误，尤其是当出血表现为便血而非腹腔内出血时更为隐匿。本文报道两例进展期胃癌患者在腹腔镜全胃切除术后约一个月发生SAP合并继发性结肠瘘的病例。两名患者均表现为反复出现的新鲜便血、左上腹疼痛以及低血容量性休克的临床征象。结肠镜检查显示结肠黏膜隆起，伴有明显充血和糜烂；增强腹部CT及导管数字减影血管造影（DSA）均证实假性动脉瘤与结肠相通。两名患者均成功接受了经导管动脉栓塞术（TAE），采用微弹簧圈联合明胶海绵颗粒的“三明治”技术，实现了即刻止血，且未发生重大围手术期并发症。术后影像学检查显示两例患者均出现脾脏梗死，但无需进一步干预，亦未观察到临床后遗症。在6至12个月的随访期间，两名患者均未再出现出血或假性动脉瘤复发。此两例病例凸显了在病因不明的术后胃肠道出血中诊断的挑战性，以及早期进行血管影像学检查的重要性。在高风险情况下，尤其是当传统手术因粘连或患者合并症而风险较高时，血管内栓塞治疗是一种安全、有效且保留器官的治疗策略。多学科协作与提高临床警惕性对于及时诊断和成功管理至关重要。

引言

脾动脉假性动脉瘤（SAP）是一种罕见但可能致命的血管异常，占所有内脏动脉动脉瘤的比例不足1%¹。该病定义为动脉壁破裂后被周围组织局限，缺乏正常的三层血管壁结构，因此极易发生破裂。大多数SAP与胰腺炎、外伤或医源性损伤相关，尤其是在涉及脾门附近广泛分离的腹部手术过程中更易发生²。

近年来，随着微创技术和能量设备在腹部肿瘤学中的应用日益广泛，特别是腹腔镜下全胃切除术联合D2淋巴结清扫术的开展，迟发性血管并发症（如脾动脉假性动脉瘤）的发生率有所上升³。根治性胃切除术仍是治疗进展期胃癌的金标准，尤其在东亚国家，D2淋巴结清扫已被广泛接受^4,5,6。然而，脾门淋巴结清扫的技术复杂性增加了意外血管损伤、感染和局部炎症的风险，这些因素可能破坏脾动脉管壁的完整性^7,8。

SAP的一种尤其危险但未被充分认识的后果是动脉与肠管之间形成瘘管，最常累及横结肠或降结肠^9,10。由此产生的临床表现为大量下消化道出血，可能危及生命¹⁰。由于该并发症罕见且早期症状缺乏特异性，术前诊断常被遗漏。患者可能在术后数周出现便血及低血容量征象，需立即进行广泛而紧急的诊断评估。

迄今为止，关于胰腺炎合并结肠瘘的文献报道极为有限，其诊断和治疗策略尚未标准化。传统的手术修复方法并发症发生率较高，尤其对于近期接受过重大手术且处于不稳定状态的患者而言风险更大。相比之下，经导管动脉栓塞术（TAE）作为一种微创且有效的替代方案，已逐渐受到重视，可实现快速止血并保留脾脏功能¹¹。本报告旨在报道两例罕见且具有代表性的胰腺炎合并结肠瘘病例，均发生于腹腔镜全胃切除术后约一个月。该技术特别适用于既往有上腹部手术史（如D2淋巴结清扫的根治性全胃切除术）的患者，当出现迟发性下消化道出血，尤其是伴有左上腹疼痛和血流动力学不稳定时，应予以考虑。在此类情况下，若影像学检查发现脾门附近存在血管异常，应尽早考虑血管内介入治疗，以避免高风险的再次手术。

病例报告：
病例1为一名68岁男性，无显著家族史及合并症，无吸烟或饮酒史。该患者被诊断为Siewert II型胃食管结合部腺癌（临床分期cT3N+M0），并在报告机构接受了腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫术。术后早期出现食管空肠吻合口漏并发症，经保守治疗处理。术后第30天，患者出现反复便血、头晕、低血压（血压82/50 mmHg）和心动过速（心率120次/分钟）。体格检查显示面色苍白、左上腹腹肌紧张，以及符合低血容量性休克的体征。

病例2为一名72岁男性，无吸烟或饮酒史，且无恶性肿瘤或血管疾病的显著家族史。他被诊断为胃体部腺癌（cT2N+M0），并接受了腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫术。术后早期恢复顺利，但在术后第46天突然出现便血、头晕和晕厥。体格检查显示血压为75/48 mmHg，心率为115次/分钟，左上腹有明显压痛。两名患者的实验室检查均显示血红蛋白显著下降（较基线水平降低>30 g/L）。

诊断、评估与方案

诊断
脾动脉假性动脉瘤（SAP）是上腹部手术后一种罕见但严重的并发症，具有较高的破裂和出血风险。

评估
两名患者均在腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫术后约一个月，出现迟发性、复发性便血，并伴有血流动力学不稳定和左上腹疼痛。鉴于患者有广泛上腹部手术史、吻合口漏及局部感染病史，怀疑存在动脉-肠瘘。结肠镜检查显示脾曲黏膜隆起、充血及糜烂，符合出血灶表现。增强CT显示脾动脉远端有造影剂外溢至结肠内。数字减影血管造影（DSA）证实存在脾动脉假性动脉瘤（SAP）并活动性出血。鉴别诊断包括结肠憩室出血、吻合口出血、缺血性结肠炎和胃肠道肿瘤出血，但根据影像学和内镜检查结果予以排除。

方案
由于两名患者手术风险高且血流动力学不稳定，均接受了急诊经导管动脉栓塞术（TAE）。栓塞采用微弹簧圈和可吸收明胶海绵颗粒完成。术后，患者在重症监护病房接受静脉抗生素治疗、肠外营养支持及严密监测。术后第7天的随访CT证实动脉瘤完全隔绝以及脾脏梗死，但临床上无明显症状。在为期12个月的随访期间未观察到再出血，表明血管内治疗具有持续疗效。

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言的原则进行。莆田市第一医院伦理委员会已批准本研究。已获得两位患者书面知情同意，同意在本报告中使用其临床资料和影像资料。

2024年2月至8月期间，福建莆田市第一医院胃肠外科收治了2例在腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫术后出现迟发性下消化道出血的患者，均被诊断为合并结肠瘘的脾动脉假性动脉瘤（SAP）。诊断依据包括结肠镜检查、增强腹部CT及确诊性血管造影。其中1例患者于术后第6天发现食管-空肠吻合口漏，经保守治疗后痊愈。两名患者均表现为左上腹疼痛及反复发作的便血，并伴有低血容量性休克的临床体征。结肠镜检查显示结肠黏膜广泛膨出，伴有明显糜烂、显著充血及周围水肿（见图1）。详细临床资料见表1。

1. 患者选择

1. 纳入接受腹腔镜全胃切除术并行脾门D2淋巴结清扫后发生迟发性下消化道出血、且怀疑出血为血管来源的患者。
2. SAP的诊断通过增强CT或CTA初步识别后，经血管造影确认。
3. 排除出血来源非血管性、伴有严重全身合并症、凝血功能障碍、感染或存在解剖学上复杂的血管变异而无法安全介入的患者。

2. 术前准备与评估

1. 术前进行了全面检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测、电解质、凝血功能、心电图及增强腹部CT。
2. 下消化道内镜检查用于排除肿瘤复发或吻合口溃疡。结肠镜检查作为评估下消化道出血的首选工具，可用于发现提示血管瘘的黏膜征象。¹².
3. 通过CT血管造影或增强CT评估假性动脉瘤的形态、位置及其与肠道的毗邻关系。采用64排或更高探测器的CT扫描仪进行CT或CTA检查，扫描参数设置为：管电压120 kVp，层厚5 mm，螺距1.2，经静脉以3.0–3.5 mL/s速率注射80–100 mL非离子型碘对比剂后，延迟30 s启动增强扫描期 通过 肘前静脉。这些方法已被验证为检测SAP和进行操作规划的有效工具³.
4. 患者在手术前至少禁食6小时。
5. 建立两条外周静脉通路或一条中心静脉通路。
6. 静脉输注生长抑素，剂量为250 µg/h，使用持续输注泵给药，于干预前12小时开始，术后持续3-5天¹³预防性静脉注射抗生素（每12小时2 g）于操作前24小时开始使用，持续5–7天，根据临床状况和感染指标进行调整¹⁴.
7. 根据血红蛋白水平和预计失血量，配型2至4单位浓缩红细胞，并在手术室内备好待用。
8. 针对高风险病例进行了多学科会诊。

3. 干预性操作步骤

1. 患者取仰卧位。
2. 根据患者的病情，给予局部或全身麻醉（遵循机构批准的方案）¹⁵。
3. 持续监测生命体征。
4. 对右侧腹股沟区域进行消毒，并铺无菌巾。
5. 采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉。
6. 置入5-F血管鞘。
7. 将5-F血管造影导管（Cobra型或Simmons型）送至腹腔干，行主动脉造影。
8. 明确脾动脉假性动脉瘤的位置。
9. 在透视引导下，经0.014英寸微导丝将2.4-F微导管超选至脾动脉远端，并置于假性动脉瘤瘤颈处。
10. 使用DSA系统进行超选择性血管造影¹⁶，以明确病变的流入道、流出道及瘤颈情况。造影帧率设定为2–3帧/秒，通过微导管以2–4 mL/s的速度注射非离子型碘对比剂，以显示血管结构及动脉瘤形态。
11. 在假性动脉瘤近端和远端依次释放2至4枚可脱性微弹簧圈（直径2–4 mm，铂金材质，带纤维或裸簧，与0.018英寸微导管兼容），直至确认血流停滞¹⁷。
    注：中间造影显示进入假性动脉瘤囊内的动脉血流显著减少或完全停止，证实栓塞成功。
12. 注射可吸收明胶海绵混悬液，该混悬液由1 mm³无菌明胶海绵颗粒（相当于50 mg/mL）与碘对比剂按1:1体积比混合配制而成，最终注射浓度为25 mg/mL。
    注：该技术适用于宽颈动脉瘤或存在明显结肠交通支的情况¹⁷。透视成像证实明胶海绵混悬液满意填充动脉瘤囊，无外渗现象。
13. 行终末期血管造影以确认假性动脉瘤已被完全隔绝。最终造影图像显示假性动脉瘤囊完全闭塞，无残余显影，且脾动脉远端分支血流灌注得以保留。
14. 撤出所有导管。
15. 对动脉穿刺部位行手动压迫，时间不少于15分钟，或直至完全止血。压迫后前30分钟内，密切观察穿刺部位是否出现血肿、活动性出血或远端血液循环障碍的征象。
16. 指导患者术后严格卧床休息至少8小时，期间保持穿刺侧下肢伸直、制动。卧床期间每2小时重新评估生命体征、远端脉搏及穿刺部位情况。
17. 监测患者穿刺通路部位是否出现并发症。

4. 术后管理和随访

1. 患者被转移至重症监护室或监护病房进行观察。
2. 静脉输注生长抑素，维持剂量为250 µg/h 通过 持续输注3至5天。
3. 静脉注射广谱抗生素。
4. 患者禁食。
5. 开始进行鼻胃减压。
6. 肠外营养用于代谢支持。
7. 每日监测体温和白细胞计数。
8. 密切监测脾梗死或脓肿形成的早期征象。
9. 每日上午6:00至8:00采集血液样本，检测全血细胞计数、C反应蛋白、肝酶（ALT/AST）、肌酐、D-二聚体、凝血酶原时间/国际标准化比值，以及血清和引流液中的淀粉酶。
10. 术后第7天行增强CT扫描，以评估假性动脉瘤的隔绝情况及脾脏灌注，遵循已发表的栓塞后监测方案^18,19影像学检查证实无造影剂外渗或假性动脉瘤复发。未观察到脾脏梗死或缺血的证据。
11. 出院前安排结肠镜检查以评估病情稳定患者的瘘管愈合情况，这符合胃肠道出血后管理指南中的建议。²⁰观察到黏膜再上皮化且无瘘管开口，证实结肠瘘已愈合。
12. 栓塞术后1个月、3个月、6个月和12个月，通过增强腹部CT进行门诊随访。

结果

在这两种情况下，数字减影血管造影（DSA）均清晰显示了假性动脉瘤（SAPs）的位置、大小和形态。观察到造影剂外渗，形成圆形或不规则的动脉瘤样扩张，并使邻近的结肠肠腔显影。两名患者均成功接受了经导管动脉栓塞术（TAE），实现了有效止血，且未再发生下消化道出血（见图2和 图3），这与既往研究报道一致，即血管造影中识别出假性动脉瘤形态和造影剂外渗具有重要的诊断价值，可为栓塞治疗提供指导²¹。

一名患者出现栓塞后综合征，经对症处理后症状缓解。两名患者在栓塞术后均出现影像学上的脾梗死证据；然而，无需特殊干预，这与既往研究报道一致，即脾动脉栓塞术后脾梗死虽常见，但临床通常可控^22,23。围手术期无死亡病例。

两名患者均恢复顺...

讨论

VAPA 是胃癌手术后一种罕见但可能危及生命的并发症^26,27。尽管胃肠道和腹腔内出血是大多数胃肠道外科医生所熟知的常见术后问题，但 VAPA 的发生率极低，尤其是当其并发结肠瘘时，更易被忽视。既往报道中，例如 Tessier 等人进行的一项为期18年的回顾性研究^28,29，仅识别出37例 VAPA 病例，其中合并胃肠道瘘者更为罕见。由于缺乏典型的临床表现，若未能及时识别，可能导致灾难性出血，并错失早期干预的时机。

胃切除术后VAPA发生机制是多因素的，目前尚未完全阐明。既往研究指出，医源性血管损伤——常由能量器械、广泛淋巴结清扫或血管结扎不当引起——可能与之相关^30,31。在本系列病例中，两名患者均接受了腹腔镜胃切除术，并使用超声刀...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2.4-Fr 带 0.014 英寸微导丝的微导管	Terumo	PX274F	超选择性血管造影与栓塞
5-Fr 血管造影导管（Cobra 或 Simmons 型）	Cook Medical	G02170	腹腔干动脉插管
5-Fr 血管鞘	Terumo	RS+05J10U	股动脉穿刺通路鞘
64 层或更高层 CT 扫描仪	GE Healthcare	Revolution EVO	术前及术后影像检查
可吸收明胶海绵颗粒（1 mm³）	Pfizer (Gelfoam)	0832-0210-01	动脉瘤囊栓塞
可吸收止血纱布	Johnson & Johnson (Shanghai) Medical Devices Co., Ltd.	20153141908	无菌，经辐射灭菌，一次性使用
持续输注泵	B. Braun	8713050U	生长抑素给药
可脱性微弹簧圈（2–4 mm，铂基）	Boston Scientific	MReye 706-35	假性动脉瘤栓塞
数字减影血管造影（DSA）系统	Siemens Healthineers	Artis Zee	血管造影可视化与引导
一次性使用内镜直线切割吻合器及钉仓组件	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	无菌，一次性使用
心电图机	Nihon Kohden	ECG-1250	术前心功能评估
静脉用广谱抗生素（2 g q12 h）	Pfizer	0009-0340-01	预防感染
非离子型碘造影剂	GE Healthcare	28744-013	CT、CTA 和 DSA 成像对比剂
PACS 影像软件	Carestream	Vue PACS	CT/DSA 图像的可视化与分析
生长抑素（250 µg/h）	成都天台山制药	H20000335	控制出血及术前术后输注
穿刺器	Ethicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.	20152023388	无菌，一次性使用