胃切除术后结肠瘘并发脾动脉假性动脉瘤的临床管理与结局：两例报告

摘要

本报告报道了两例胃切除术后发生脾动脉假性动脉瘤（SAP）合并结肠瘘的罕见病例，均通过经导管动脉栓塞术（TAE）成功治疗。这些病例凸显了早期进行血管影像学检查以及多学科协作管理在处理术后胃肠道出血中的重要性。

摘要

脾动脉假性动脉瘤（SAP）继发结肠瘘是一种极为罕见但危及生命的血管并发症，可发生于上腹部手术后，包括根治性全胃切除术联合D2淋巴结清扫术。由于该疾病罕见且临床表现不典型，诊断常被延误，尤其是当出血表现为便血而非腹腔内出血时更为隐匿。本文报道两例进展期胃癌患者在腹腔镜全胃切除术后约一个月发生SAP合并继发性结肠瘘的病例。两名患者均表现为反复出现的新鲜便血、左上腹疼痛以及低血容量性休克的临床征象。结肠镜检查显示结肠黏膜隆起，伴有明显充血和糜烂；增强腹部CT及导管数字减影血管造影（DSA）均证实假性动脉瘤与结肠相通。两名患者均成功接受了经导管动脉栓塞术（TAE），采用微弹簧圈联合明胶海绵颗粒的“三明治”技术，实现了即刻止血，且未发生重大围手术期并发症。术后影像学检查显示两例患者均出现脾脏梗死，但无需进一步干预，亦未观察到临床后遗症。在6至12个月的随访期间，两名患者均未再出现出血或假性动脉瘤复发。此两例病例凸显了在病因不明的术后胃肠道出血中诊断的挑战性，以及早期进行血管影像学检查的重要性。在高风险情况下，尤其是当传统手术因粘连或患者合并症而风险较高时，血管内栓塞治疗是一种安全、有效且保留器官的治疗策略。多学科协作与提高临床警惕性对于及时诊断和成功管理至关重要。

引言

脾动脉假性动脉瘤（SAP）是一种罕见但可能致命的血管异常，占所有内脏动脉动脉瘤的比例不足1%¹。该病定义为动脉壁破裂后被周围组织局限，缺乏正常的三层血管壁结构，因此极易发生破裂。大多数SAP与胰腺炎、外伤或医源性损伤相关，尤其是在涉及脾门附近广泛分离的腹部手术过程中更易发生²。

近年来，随着微创技术和能量设备在腹部肿瘤学中的应用日益广泛，特别是腹腔镜下全胃切除术联合D2淋巴结清扫术的开展，迟发性血管并发症（如脾动脉假性动脉瘤）的发生率有所上升³。根治性胃切除术仍是治疗进展期胃癌的金标准，尤其在东亚国家，D2淋巴结清扫已被广泛接受^4,5,6。然而，脾门淋巴结清扫的技术复杂性增加了意外血管损伤、感染和局部炎症的风险，这些因素可能破坏脾动脉管壁的完整性^7,8。

SAP的一种尤其危险但未被充分认识的后果是动脉与肠管之间形成瘘管，最常累及横结肠或降结肠^9....

方案

本研究遵循赫尔辛基宣言的原则进行。莆田市第一医院伦理委员会已批准本研究。已获得两位患者书面知情同意，同意在本报告中使用其临床资料和影像资料。

2024年2月至8月期间，福建莆田市第一医院胃肠外科收治了2例在腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫术后出现迟发性下消化道出血的患者，均被诊断为合并结肠瘘的脾动脉假性动脉瘤（SAP）。诊断依据包括结肠镜检查、增强腹部CT及确诊性血管造影。其中1例患者于术后第6天发现食管-空肠吻合口漏，经保守治疗后痊愈。两名患者均表现为左上腹疼痛及反复发作的便血，并伴有低血容量性休克的临床体征。结肠镜检查显示结肠黏膜广泛膨出，伴有明显糜烂、显著充血及周围水肿（见图1）。详细临床资料见表1。

1. 患者选择

1. 纳入接受腹腔镜全胃切除术并行脾门D2淋巴结清扫后发生迟发性下消化道出血、且怀疑出血为血管来源的患者。
2. SAP的诊断通过增强CT或CTA初步识别后，经血管造影确认。
3. 排除出血来源非血管性、伴有严重全身合并症、凝血功能障碍、感染或存在解剖学上复杂的血管变异而无法安全介入的患者。

2. 术前准备与评估

....

结果

在这两种情况下，数字减影血管造影（DSA）均清晰显示了假性动脉瘤（SAPs）的位置、大小和形态。观察到造影剂外渗，形成圆形或不规则的动脉瘤样扩张，并使邻近的结肠肠腔显影。两名患者均成功接受了经导管动脉栓塞术（TAE），实现了有效止血，且未再发生下消化道出血（见图2和 图3），这与既往研究报道一致，即血管造影中识别出假性动脉瘤形态和造影剂外渗具有重要的诊断价值，可为栓塞治疗提供指导²¹。

一名患者出现栓塞后综合征，经对症处理后症状缓解。两名患者在栓塞术后均出现影像学上的脾梗死证据；然而，无需特殊干预，这与既往研究报道一致，即脾动脉栓塞术后脾梗死虽常见，但临床通常可控^22,23。围手术期无死亡病例。

两名患者均恢复顺.......

讨论

VAPA 是胃癌手术后一种罕见但可能危及生命的并发症^26,27。尽管胃肠道和腹腔内出血是大多数胃肠道外科医生所熟知的常见术后问题，但 VAPA 的发生率极低，尤其是当其并发结肠瘘时，更易被忽视。既往报道中，例如 Tessier 等人进行的一项为期18年的回顾性研究^28,29，仅识别出37例 VAPA 病例，其中合并胃肠道瘘者更为罕见。由于缺乏典型的临床表现，若未能及时识别，可能导致灾难性出血，并错失早期干预的时机。

胃切除术后VAPA发生机制是多因素的，目前尚未完全阐明。既往研究指出，医源性血管损伤——常由能量器械、广泛淋巴结清扫或血管结扎不当引起——可能与之相关^30,31。在本系列病例中，两名患者均接受了腹腔镜胃切除术，并使用超声刀.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
2.4-Fr 带 0.014 英寸微导丝的微导管	Terumo	PX274F	超选择性血管造影与栓塞
5-Fr 血管造影导管（Cobra 或 Simmons 型）	Cook Medical	G02170	腹腔干动脉插管
5-Fr 血管鞘	Terumo	RS+05J10U	股动脉穿刺通路鞘
64 层或更高层 CT 扫描仪	GE Healthcare	Revolution EVO	术前及术后影像检查
可吸收明胶海绵颗粒（1 mm³）	Pfizer (Gelfoam)	0832-0210-01	动脉瘤囊栓塞
可吸收止血纱布	Johnson & Johnson (Shanghai) Medical Devices Co., Ltd.	20153141908	无菌，经辐射灭菌，一次性使用
持续输注泵	B. Braun	8713050U	生长抑素给药
可脱性微弹簧圈（2–4 mm，铂基）	Boston Scientific	MReye 706-35	假性动脉瘤栓塞
数字减影血管造影（DSA）系统	Siemens Healthineers	Artis Zee	血管造影可视化与引导
一次性使用内镜直线切割吻合器及钉仓组件	Jiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.	20090021	无菌，一次性使用
心电图机	Nihon Kohden	ECG-1250	术前心功能评估
静脉用广谱抗生素（2 g q12 h）	Pfizer	0009-0340-01	预防感染
非离子型碘造影剂	GE Healthcare	28744-013	CT、CTA 和 DSA 成像对比剂
PACS 影像软件	Carestream	Vue PACS	CT/DSA 图像的可视化与分析
生长抑素（250 µg/h）	成都天台山制药	H20000335	控制出血及术前术后输注
穿刺器	Ethicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.	20152023388	无菌，一次性使用