全腹腔镜全胃切除术中食管空肠吻合的改良入路孔关闭方法：一种使用倒刺缝线的安全、可重复技术

摘要

完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）的临床应用受限于较高的并发症发生率和重建难度。本文介绍了一种改良的TLTG食管空肠吻合口入路切口关闭方法，经验证该方法安全且可重复。

摘要

完全腹腔镜下全胃切除术（TLTG）由于术后并发症风险较高以及消化道重建困难，目前尚未得到广泛应用。为解决这些问题，研究者开发了一种改良的食管空肠吻合技术。该技术通过有效使用倒刺缝线，减少了对直线切割吻合器的需求，并使入路切口的关闭更加快速和安全。该方法被称为改良食管空肠吻合入路切口缝合技术。该技术采用一种由倒刺缝线材料制成的无结自动缝合装置。该倒刺缝线用于全层关闭共同开口、加强浆肌层并包埋食管残端，作为TLTG中食管空肠吻合入路切口关闭的一种改良方法。回顾性收集了2017年1月至2024年12月期间在中国苏州大学第一附属医院接受TLTG的38例患者的临床数据，包括手术结果和术后结局。所有手术均顺利完成。平均手术时间为221.03分钟（范围170-360分钟），关闭食管空肠吻合入路切口的平均缝合时间为13.15分钟（范围9.25-19.22分钟），平均估计术中出血量为96.05 mL（范围50-300 mL）。患者术后平均耐受流质饮食时间为4.50天（±1.87天），平均总住院时间为12.54天（范围10-59天）。总体而言，6例患者术后接受了输血。未发生吻合相关并发症或手术相关并发症，仅1例患者术后出现肺炎。综上所述，TLTG中这种改良的重叠吻合方法取得了满意的手术效果，并克服了多项技术难点，具有良好的应用前景，值得推广。这表明，在TLTG中改良食管空肠吻合（E-J）入路切口关闭方法是一种安全且可重复的技术。

引言

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，在中国和日本等东亚国家更为常见¹。自1994年首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）以来，腹腔镜技术和设备得到了极大发展。腹腔镜手术的安全性和可行性已在持续的临床实践中得到证实^2,3,4,5,6。近年来，全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）已广泛应用于远端胃癌的治疗，而全腹腔镜全胃切除术（TLTG）在近端胃癌及胃食管结合部癌的治疗中也日益普及。然而，由于消化道重建难度较大且术后并发症发生率较高，该手术对术者的技术要求相应提高^6,7。通常情况下，TLTG术后消化道重建需完成食管空肠吻合，其方法主要有三种：手工缝合、使用圆形吻合器以及使用直线吻合器。目前，最常用的方法是采用直线吻合器进行吻合，随后闭合吻合器进入口^8,9。在完成侧侧吻合后，闭合进入口的方法有两种：使用直线吻合器或手工缝合¹⁰。自2017年起，我们开始使用倒刺缝线闭合吻合器进入口，该方法可在腹腔镜手术中更方便地完成腹腔镜下缝合操作¹¹。在此期间，也有文献报道采用不同缝合方式结合直线吻合器与倒刺缝线进行TLTG的手术方法^12,13。

Stratafi-Spiral PGA-PCL（SXMD1B405）无结自动缝合装置由带倒刺的缝线材料制成；一端连接外科缝针，另一端为环状结构。由于倒刺呈内翻状，可在无需打结的情况下闭合组织。SXMD1B405 是一种无菌、合成、可吸收的单股缝线，由乙交酯与ε-己内酯共聚物制成。SXMD1B405 上倒刺结构的抗张强度低于相同规格但无倒刺结构的缝线材料。然而，无倒刺缝线在打结后其有效抗张强度会降低。因此，SXMD1B405 的强度与符合美国药典（USP）要求的无结缝线相当。体内 研究表明，SXMD1B405 在植入后 7 天的抗拉强度为其原始强度的 62%，植入后 14 天的抗拉强度约为其原始强度的 27%。研究发现，该共聚物无抗原性和致热性，吸收过程中仅产生轻微的组织反应。SXMD1B405 通常在植入后 90 至 120 天内被完全吸收。

倒刺缝合线的两端分别为一根针和一个环，属于可吸收的倒刺缝线。倒刺和环的设计使得缝合更简便、快速，因为无需打外科结，从而显著降低了腹腔镜缝合的难度，缩短了手术时间，并提高了手术效率。

目前，全腹腔镜胃癌根治术（TLTG）在胃癌外科治疗中仍是一项具有挑战性的手术，主要原因是完成消化道重建的过程较为复杂^2,14,15。在本研究中，我们介绍了一种使用直线型吻合器和倒刺缝线完成腔内吻合的改良方法，并探讨其对手术操作及术后并发症的影响。本研究表明，该方法尤其适用于食管-空肠共同开口操作空间受限的患者。同样，该方法也适合习惯于左侧站位且具备腹腔镜缝合经验的外科医生。然而，该方法也存在一些潜在局限性：应避免对食管-空肠组织（尤其是空肠）进行过度缝合，以防发生狭窄风险。此外，由于倒刺缝线长度固定，该方法不适用于食管或空肠组织较厚的患者。我们希望该方法能够成为完成食管-空肠吻合的一种安全且实用的技术，使全腹腔镜胃癌根治术（TLTG）更广泛地被接受为胃癌手术的常规术式。

方案

本研究经医院机构审查委员会批准。苏州大学附属第一医院独立伦理委员会（2025748）批准了本研究，研究实施遵循《赫尔辛基宣言》原则。所有患者或其家属均在术前充分知情，并签署了知情同意书。

1. 患者选择与临床数据收集

1. 纳入与排除标准
   1. 纳入标准：符合以下条件的患者应被纳入：
      1. 年龄在18至80岁之间的患者。
      2. 术前经消化内镜及组织病理学检查确诊为食管胃交界部Siewert II-III型腺癌的患者。
      3. 美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为 I-III 级的患者。
      4. 接受完全腹腔镜辅助根治性全胃切除术的患者
      5. 采用重叠法进行食管-空肠吻合术的患者。
      6. 具有完整临床数据的患者。
   2. 排除标准：符合以下任一条件的患者应被排除：
      1. 术前经消化内镜及组织病理学检查确诊为食管胃结合部Siewert I型癌的患者。
      2. 有术前放疗或化疗史的患者。
      3. 食管切除切缘术中冰冻病理结果呈阳性的患者，需接受胸腹联合手术。
      4. 有腹部手术史且不适合进行腹腔镜手术的患者。
         注意：收集了2017年1月至2024年12月期间在苏州大学附属第一医院接受全腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫术的38例患者（25例男性，13例女性）的数据。所有患者的胃癌诊断均经病理证实 通过 病理学或辅助检查，以及所有患者的手术（包括胃切除术和淋巴结清扫术）均根据治疗指南进行，以实现R0切除。
2. 数据收集：记录所有符合条件患者的以下数据：性别、年龄、BMI、病理学数据、手术结果（手术时间、估计失血量、血管侵犯、神经侵犯）以及术后结局（术后首次排气时间、排便时间、流质饮食时间、住院时长、输血情况、吻合口漏、吻合口狭窄及其他并发症）。

2. 手术操作

1. 术前准备
   1. 确保患者接受血液检测，包括全血细胞计数、血液生化、凝血功能检测、血型鉴定及输血相容性试验，以及影像学检查，如胃镜和/或腹部计算机断层扫描（CT）。
   2. 指导所有患者在手术前 8 小时禁食固体食物，4 小时禁食清亮液体。
   3. 根据机构批准的方案诱导全身麻醉并进行气管插管。
   4. 用0.5%碘类消毒液（500 mL）对手术区域进行消毒，由切口向外依次擦拭三遍，然后铺无菌毛巾单以暴露手术部位。
2. 常规手术操作步骤
   注意：该手术步骤包括胃切除术、淋巴结清扫术、标本取出以及空肠侧侧吻合术。
   1. 在气管插管并实施全身麻醉后，将患者置于仰卧位，双腿外展。
   2. 操作者位于患者左侧，一名助手位于对侧，另一名助手位于患者两腿之间。
      注意：所有手术均由一个外科团队完成，该团队由一名主刀医生和两名助手组成。
   3. 建立气腹，压力维持在10-15 mm Hg，然后根据标准化的腹部穿刺套管布局插入5个经皮穿刺套管（B12LT，B5LT）。
   4. 对所有患者行腹腔镜全胃切除术联合D2淋巴结清扫，以实现R0切除。
   5. 做5-7 cm的腹部小切口开腹手术，用于胃切除术和淋巴结清扫术后取出标本。立即将胃标本送术中病理检查，以确认切缘阴性。
   6. 使用直线吻合器在屈氏韧带远端20 cm处横断空肠。
   7. 在距空肠残端远端40 cm处，使用60 mm直线吻合器行空肠侧侧吻合（参见 材料表使用电动加关节运动的内镜线性切割器进行切割。用4-0不可吸收丝线缝合关闭空肠系膜，以防止内疝发生。
   8. 游离肠系膜，在远端空肠上做一小切口，为食管-空肠吻合术做准备。
      ​注意：所有操作步骤（2.2.5–2.2.8）均需在开腹手术条件下进行，随后使用橡胶手套重新建立气腹（参见 材料表).
3. 重建步骤：进行腹腔内吻合术，随后重建气腹图1 到 图7).
   1. 做两个切口：在距离远端空肠残端6 cm处的肠壁上做一切口，然后抬起空肠。在食管残端的左角处做第二个切口，使两个开口大致处于同一水平位置。
   2. 放置吻合器：通过电动加可活动的内镜线性切割吻合器将一个60毫米线性吻合器引入腹腔 通过 左侧套管通道。将吻合器的一叉从空肠开口近端插入，另一叉插入食管切口。调整吻合器至吻合长度（约5 cm），夹闭15秒，击发完成侧侧吻合（图1).
   3. 形成吻合口入口：使用吻合器离断食管与空肠之间的共壁。取出吻合器，充分暴露吻合部位，以观察切除边缘图2).
   4. 使用带倒刺缝线进行缝合：采用带倒刺缝线，从共同开口的前壁至后壁行全层连续缝合，自食管残端起始延伸至空肠（共10–15针）。针距应保持在0.3–0.5 cm，缝合深度达全层组织（避免穿透肌层）。牵拉缝线时，应以标准操作确保无组织苍白或明显张力。使用倒刺缝线末端的环结固定起始结，后续无需打结。图3).
   5. 使用相同的带倒刺缝线进行加固：不更换缝线以完成全层缝合后，从空肠向食管方向进行浆肌层加固缝合，以埋藏共同开口图4).
   6. 埋置残端：将食管残端上的浆肌层缝合，以完全覆盖残端（图5).
   7. 添加额外缝线：在吻合口周围加一圈荷包缝合，以固定带倒刺缝线并防止其滑脱（图6).
   8. 检查并放置引流管：检查吻合口的完整性，确保无张力。吻合口应显示良好的血液供应，无黏膜脱垂及活动性出血。关闭所有穿刺孔，并放置两根引流管（参见 材料表）吻合口附近（图7).
   9. 处理标本：手术中在家属确认后，将切除的组织标本浸入10%中性缓冲甲醛溶液中，随后送至病理科进行检查。
   10. 妥善处理医疗废物：将手术过程中产生的其他医疗废物统一包装后，运送至指定地点进行处置。

3. 术后管理

注意：确保所有患者均顺利完成手术，并安全转移至普通病房接受后续治疗。

1. 在患者能够耐受流质饮食之前，给予肠外营养支持。
2. 患者连续三天无并发症地耐受流质饮食后，开始半流质饮食。
3. 当患者能够耐受常规半流质饮食时即可出院。若出现术后并发症，则延长住院时间，并根据情况给予对症治疗。
4. 建议患者术后一年内常规进行胃镜检查（图8）。
5. 分别记录患者术后首次排气时间及首次摄入流质饮食的时间。术后第7天，对所有患者进行上消化道碘对比成像（32% 含碘造影剂碘佛醇，50 mL: 33.9 g），以评估术后吻合口的恢复情况。

4. 统计分析

1. 使用 SPSS 22.0 和 GraphPad Prism 8 进行所有数据分析。对于符合正态分布的计量资料，以均值 ± 标准差（X ± SD）表示；对于非正态分布的计量资料，以中位数（范围）[M（范围）]表示；对于分类资料，以频数（百分比）[n（%）]表示。

结果

统计学分析：临床特征数据
本研究纳入了38例接受新外科技术治疗的患者（25例男性和13例女性）。患者平均年龄为64.18岁（± 8.98岁），中位体重指数（BMI）为22.27 kg/m²（± 2.51 kg/m²）。术后病理结果显示，仅有2例患者的T分期为T 1-2期，其余36例患者均为T 3-4期；同样，N分期显示2例患者处于早期，36例患者处于晚期。所有患者的肿瘤均为腺癌，且均无高分化。仅1例患者肿瘤的远端切缘部分为中度分化，近端切缘部分为低度分化。在这38例患者中，仅有7例（18.42%）无淋巴结转移，24例（63.16%）存在血管浸润，19例（50%）存在神经浸润，2例（5.26%）存在肝转移，术前经增强计算机断层扫描（CT）和肝脏磁共振成像（MRI）证实（表1）。

手术及术后预后数据
所有患者的平均手术时间为221.03分钟（范围170–360分钟），关闭食管空肠吻合口进入孔的平均缝合时间为13.15分钟（范围...

讨论

既往研究已证实，与开腹手术相比，腹腔镜胃切除术（LG）具有安全性和短期优势¹⁸。腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用已极为广泛，并根据胃癌发生部位的不同，逐渐发展出多种不同的手术方式。大多数关于LG的研究集中于腹腔镜远端胃切除术（LDG），因为东亚地区的胃癌主要发生在胃的远端三分之一部位^19,20。近年来，随着胃体和胃上部肿瘤发病率的逐渐升高，腹腔镜辅助全胃切除术的实施也日益普遍²¹。

与开放手术相比，腹腔镜手术可在更清晰的视野下进行淋巴结清扫，从而提高手术安全性。同时，微创手术有利于术后恢复。同样，与传统手术相比，全腹腔镜胃次全切除术（TLTG）具有明显优势，包括出血量少、切口小、住院时间短、术后疼痛减轻、术后肠功能恢复快以及术后生活质量提高²²。

1999年首次报道了使用线...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性腹腔镜穿刺器	ETHICON	B12LT, B5LT
引流管	苏州金尔利聚合物医疗器材有限公司	F28
电凝钩	浙江舒友仪器设备有限公司	SY-IIIa-1	电压：220V
含碘消毒液	上海利康消毒高科技有限公司	500ml
含碘碘佛醇	江苏恒瑞医药股份有限公司	50ml: 33.9g
直线型吻合器	ETHICON	GST60B
电动加旋转腔镜直线切割器	ETHICON	PSEE60A
橡胶手套	Ansell	MEDI-GRIP
编织丝线不可吸收缝线	ETHICON	4-0 SA84G
Stratafi-Spiral PGA-PCL 无结组织固定装置	ETHICON	SXMD1B405
超声刀分离钳	ETHICON	HARHD36
三维腹腔镜系统	KARL STORZ	TC200