本方案详细描述了使用内镜下黏膜下隧道技术及切除术安全、有效地治疗巨大食管平滑肌瘤（GEL，> 10 cm）并实现完全切除的具体步骤。
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摘要
摘要
食管平滑肌瘤是食管常见的良性肿瘤。传统上，对于较大的病变通常采用手术切除。本病例中，一名19岁男性患者因胃食管连接部病变（GEL）接受了三维容积重建以评估周围结构，随后进行了黏膜下隧道技术切除术（STER）。设计了一种改良的弧形黏膜切口，以提供充分的暴露，便于分离并完整切除病灶。术后病理证实为平滑肌瘤。患者于术后第2天恢复经口进食，术后第5天出院。STER技术在消化道黏膜层与肌层之间建立黏膜下隧道，主要用于切除起源于固有肌层的小型食管及贲门黏膜下肿瘤。该技术具有手术时间短、创伤小、恢复快、无可见瘢痕等优势。本病例成功应用STER切除较大病灶，表明内镜治疗GEL是安全且可行的。然而，仍需积累更多经验以评估其长期疗效。
引言
巨大食管平滑肌瘤通常定义为直径≥10 cm的肿瘤，是一种起源于食管肌层的罕见良性肿瘤1,2。尽管大多数食管平滑肌瘤生长缓慢且恶性潜能极低，但较大的肿瘤可引起进行性吞咽困难、胸骨后不适，甚至压迫邻近的纵隔结构，使治疗在技术上具有挑战性。传统治疗方法包括开胸手术或胸腔镜下肿瘤剥除术，在部分病例中可能需要行食管部分切除术。虽然这些方法能够实现可靠的肿瘤根治，但常伴随显著的手术创伤、恢复期长、肺部并发症、吻合口相关并发症以及术后生活质量潜在受损等问题。因此，人们越来越关注开发创伤更小但同样有效的替代方案，以实现完整切除并提供充分的病理学评估。
随着经口内镜下隧道技术的发展，黏膜下隧道内镜切除术（Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER）已成为起源于固有肌层的黏膜下病变（subepithelial lesions, SELs）的一种微创治疗选择。STER 的基本原理是保留黏膜完整性：在病灶近端建立黏膜切口，形成一条黏膜下隧道，在隧道内将肿瘤整块切除，同时维持黏膜的完整性。随后使用内镜夹闭合黏膜切口，从而降低纵隔污染和穿孔的风险3。既往研究表明，对于直径 ≤3–5 cm 的食管和贲门固有肌层肿瘤，STER 可实现较高的整块切除率，并发症发生率较低。与传统开胸手术相比，STER 具有创伤小、无需体表切口、住院时间短、恢复快以及功能保留更佳等优势4。
然而，随着肿瘤体积的增大，标准的纵向或倒T形黏膜切口的局限性变得更加明显。狭窄的隧道空间可能限制操作灵活性，使标本取出困难，并增加黏膜损伤或切除不完全的风险。因此，对于巨大的食管平滑肌瘤，许多学者仍认为胸腔镜或开放手术切除是更为安全的选择5。在保持内镜下隧道法黏膜下肿瘤切除术（STER）微创优势的同时，将其适应证扩展至更大病灶，仍是当前面临的重要技术挑战。
基于此背景，本研究旨在评估在内镜下隧道法切除巨大食管平滑肌瘤（STER）中采用改良弧形黏膜切口的可行性和安全性，并分析其在改善术野暴露、便于标本取出以及更高效闭合方面的技术优势。通过增大有效开口面积，弧形切口可提供更广阔的手术视野，并使隧道入口与食管管腔之间实现更好的对位，从而有利于对较大肿瘤的分离和牵引。此外，弧形边缘可通过分步金属夹夹闭实现较低张力的近端对合，有望提高闭合的安全性。
就适应证而言，内镜下隧道法黏膜剥离术（STER）主要适用于起源于固有肌层且无黏膜层浸润证据的黏膜下病变（SELs），尤其适用于能够建立稳定隧道的解剖部位，如食管、贲门、胃体小弯侧、胃窦及直肠。相反，若术前影像学检查提示病灶与主要血管边界不清、存在腔外延伸或严重的黏膜下纤维化，从而无法安全建立隧道时，则应考虑采用其他外科治疗方式。
通过报道一例巨大食管平滑肌瘤患者采用改良弧形切口内镜下隧道法切除术（STER）的技术细节及短期疗效，我们旨在提供技术层面的深入见解，协助临床医生评估该方法在类似临床情况下的适用性及潜在的推广应用价值。
病例报告：
一名19岁男性因吞咽困难及一年内体重减轻10 kg入院。食管胃镜检查显示食管中段（距门齿25 cm–34 cm）存在一个巨大的胃肠道间质瘤（GEL），并伴有食管狭窄（图1）。内镜超声及增强CT影像特征提示可能为平滑肌瘤（图2）。采用3D容积重建技术对病灶及其周围组织和重要血管进行立体成像（图3），以实现更精确的术前评估。经多学科团队充分讨论并与患者沟通后，决定行内镜下隧道技术切除术（STER）进行切除。
诊断、评估与计划：
患者为一名19岁男性，数月来逐渐出现吞咽困难及间歇性胸骨后不适，无体重减轻、呕血或全身症状。体格检查无明显异常。鉴于年轻患者存在食管梗阻症状，遂以胃镜检查作为初始诊断手段，以直接观察病灶并评估黏膜完整性。内镜检查发现中下段食管存在一个较大的黏膜下隆起，表面黏膜完整，提示病灶起源于深层组织，而非原发性黏膜肿瘤。为进一步明确病灶的起源层次、内部回声特征及其与周围结构的关系，进行了内镜超声检查（EUS）。EUS显示病灶为边界清晰、呈低回声的肿块，起源于黏膜下肌层，未见黏膜浸润或局部淋巴结肿大。随后进行增强胸部计算机断层扫描（CT），以评估肿瘤大小、纵隔受累情况以及是否压迫邻近器官。CT证实存在一个边界清晰的食管壁内大肿块，无腔外侵犯或远处转移征象。此外，采用三维容积重建技术，更清晰地显示了该肿块与主动脉、气管及其他纵隔结构的空间关系，从而有助于术前规划与风险评估。
根据临床表现、内镜检查结果和影像学特征，初步诊断为巨大的食管平滑肌瘤。鉴别诊断包括胃肠道间质瘤（GIST）、神经鞘瘤、颗粒细胞瘤，以及可能性较小的食管重复囊肿或平滑肌肉瘤。影像学上未见不规则边缘、囊性变性、坏死、淋巴结肿大或侵袭性特征，支持良性平滑肌肿瘤的诊断。鉴于肿瘤体积较大且患者存在临床症状，需行切除术以解除梗阻、获得明确的组织病理学诊断，并防止病情进一步进展或出现出血、管腔梗阻等潜在并发症。
关于治疗策略，曾考虑采用传统的胸腔镜或开放手术剥除术；然而，鉴于患者年轻、病灶无侵袭性特征，且强烈倾向于微创治疗，最终选择了经黏膜下隧道内镜切除术（Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER）。由于病灶体积较大，为扩大有效入口面积、改善器械操作空间，并有利于完整切除及标本取出，设计了一种改良的弧形黏膜切口。随后使用内镜夹闭合黏膜入口，以最大限度降低渗漏和纵隔污染的风险。
仔细评估了潜在的术中和术后并发症，包括出血、穿孔、纵隔气肿、皮下气肿、感染、纵隔炎、食管狭窄以及切除不完全等情况。术后对患者进行严密监测，并给予禁食、静脉注射质子泵抑制剂治疗以及预防性抗生素。在确认临床情况稳定且无渗漏后，逐步恢复经口进食。
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方案
患者已签署书面知情同意书，同意使用其医疗数据。本文报道一例临床病例，不涉及前瞻性临床研究、回顾性队列分析，或超出常规临床管理范围的任何实验性干预措施。在提交稿件前，已获得患者签署的出版知情同意书。因此，本报告无适用的机构审查委员会（IRB）批准编号
1. 术前检查与可切除性评估
- 患者术前完成了常规血液检查、凝血功能检查、心电图及肺功能检查。术前 8 小时禁止进食。
- 采用 3D 容积再现技术对病灶及其周围组织和重要血管进行三维图像重建（图 3），以充分评估病灶与周围重要血管及组织的毗邻关系。可见病灶位于主动脉弓、肺动脉及气管之间，该部位空间狭窄，因此病灶呈内生性生长模式。
- 使用扇形扫描超声内镜评估病灶的层次结构。由于病灶较大，选择扇形扫描超声内镜以进一步评估，确保远场显示清晰。可见病灶主体位于黏膜下层，部分区域病灶与固有肌层分界欠清。病灶与周围重要血管之间存在一定距离，为采用隧道法进行内镜黏膜下剥离术提供了依据。
2. 手术材料与患者准备
- 准备内镜图像处理设备、注射针、圈套器、切开刀、注射用生理盐水、亚甲蓝、盐酸肾上腺素、金属夹、二氧化碳注气装置及配套的供水设备。
- 在全身麻醉下进行气管插管，将患者置于左侧卧位。
- 检查胃镜的注水和注气功能。
- 电外科装置设置为Endocut（用于切割）模式，功率40 W，效应3，切割宽度2，切割间隔时间3。
- 黏膜下注射液配制：配制由100 mL生理盐水、0.1 mL氯化甲硫噻嗪和1 mg盐酸肾上腺素组成的混合溶液。
3. 切口设计与制作（图3）
- 对食管、胃和十二指肠进行全面检查，以排除多发病灶或其他疾病。
- 使用吸引清除咽部和食管内的液体和黏液。
- 在白光内镜下确认病灶位置，并记录内镜刻度。
- 使用电切刀在病灶口侧5 cm处做标记，以确认食管腔内切口位置，并规划弧形切口的范围和角度。
- 沿标记区域边缘，使用注射针将预先配制的黏膜下注射液注入黏膜下层，从而实现黏膜层与固有肌层的分离。
- 使用电切刀在标记点处切开黏膜，切入黏膜下层，形成光滑的弧形切口，于切口处形成半圆形黏膜瓣。切口长度为2 cm（图3）
4. 病变组织的解剖
- 将带有透明帽的胃镜沿切口插入黏膜下层，并在隧道内逐步向肛侧推进，逐渐建立隧道。
- 进行逐步剥离，可见病灶逐渐暴露。
- 将注射针以约30°角斜向插入病灶周围组织中，缓慢注入混合溶液，直至黏膜下层出现蓝色隆起，提示抬举充分。
- 当病灶与周围组织之间形成足够液体垫时停止注射；此距离不超过切开刀头端的直径。将针重新插入前一注射点旁约0.5 cm处，重复上述操作。
- 剥离起始于病灶邻近食管壁的一侧，随后沿靠近固有肌层的一侧进行剥离。
- 剥离过程中可见腹主动脉搏动。在此部位操作应极为谨慎，需维持足够的液体垫，以确保病灶与浆膜层及血管之间保持一定距离，降低穿孔及热损伤风险。
5. 病灶切除与切口闭合（图4）
- 选择大口径圈套器，将其置于病灶中点周围。轻柔收紧圈套器以捕获肿瘤主体。由于病灶表面光滑，圈套器容易滑脱。若反复尝试仍无法牢固抓取病灶，可短暂电凝1–2秒，使圈套器与表面黏附，从而增加摩擦力，便于安全有效地切除。
- 经食管狭窄段牵拉时应注意力度，避免圈套器损伤标本。由于已进行气管插管，无需担心标本落入气道。
- 使用高频止血钳对隧道内残余血管进行电凝止血。
- 使用金属夹从肛侧向口侧逐步闭合创面，以确保完全闭合。
- 检查创面情况，并将胃管置入胃腔内。
6. 样品管理
- 拍摄标本照片并记录其尺寸。
- 将标本完全浸入4%中性缓冲甲醛溶液中进行固定。
7. 术中问题排查与操作
- 在制作拱形黏膜切口过程中，若对切口方向或弧度判断不准确，可能导致隧道偏移或与肿瘤病灶对位不良。
- 为避免此情况，应在内镜直视下预先测量并标记预定切口的两端。确保切口进入方向与病灶长轴平行，并略向远端偏斜，以利于沿肿瘤建立隧道。切口弧度应保持适中，长度应足以实现可靠闭合。建议先做小切口，必要时再逐步延长。
- 当病灶较大时，可能出现隧道狭窄，导致操作空间受限和牵引困难。
- 术中应持续维持低压力CO₂注气和充分吸引，以减少纵隔膨胀及气体对视野的干扰。采用渐进式剥离，先完全游离病灶的口侧部分，建立足够操作空间后，再向远端推进。
- 对于膜层较薄且邻近大血管的区域，应优先采用机械分离。使用剥离刀进行钝性分离，谨慎使用强电凝。若发现明显动脉搏动或血管壁结构异常，应立即停止深层剥离，并请血管外科医生会诊。避免对未辨明的血管进行盲目切割或电凝。
- 对于体积较大、表面光滑且不易抓取的肿瘤病灶，可将拱形切口两端各延长约0.5–1 cm，形成较宽的出口。使用圈套器套住病灶表面不规则的凹陷区域。有时即使如此，圈套器仍难以牢固固定病灶，此时可对圈套器施加短暂电凝1–2 s，使圈套器与病灶产生黏附，从而便于切除。
- 若上述方法仍无法通过狭窄部位（如咽部或喉部），可将病灶从隧道中取出并置入胃内，随后将病灶放入内镜取物袋中，以实现顺利且完整的取出。
8. 术后护理
- 给予静脉抗生素以预防感染。应密切监测生命体征及胃管引流液的颜色。
- 术后24小时拔除鼻胃管，并进行血常规检查以排除出血或纵隔感染。术后1周行胸部CT扫描。
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结果
手术顺利完成，标本被完整切除。总手术时间为150分钟。术后24小时拔除鼻胃管，并逐步开始流质饮食。患者于术后第5天顺利出院。术后胸部CT提示食管病变完全切除。病理结果显示为平滑肌瘤，免疫组化染色显示H-cald和α-SMA（弥漫+），CD117、Dog1和CD34（-），Ki-67（<1%+），SDH-B（-），PHH3（有丝分裂像<2/50HPF），S100（-）。血液检测结果在允许范围内：WBC 8.5 × 109/L，PCT 0.05 ng/mL。
图1：食管狭窄患者中段食管的...
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讨论
食管平滑肌瘤是一种常见的良性食管肿瘤，通常为单发，多发生于食管中下段。吞咽困难、疼痛和体重减轻是最常见的临床表现6。极少数食管平滑肌瘤可生长至>10 cm，被称为巨大食管平滑肌瘤（GELs）2,7。大多数GEL患者会出现吞咽困难和胸闷等症状。本例患者表现为吞咽困难伴体重减轻，病灶位于食管中段，几乎占据整个管腔，胃镜图像可见。食管平滑肌瘤的评估方法包括胃镜检查、内镜超声检查以及影像学检查（如CT、PET-CT等）。由于表面黏膜正常，胃镜检查（包括放大内镜或染色内镜）价值有限。CT是评估食管病变的常用检查方法，可显示病灶与血管及气管之间的位置关系。3D容积重建是一种用于处理计算机断层扫描（CT）图像数据的新型3D技术，可将横断面图像数据集（如CT或磁共振成像（MRI））转化为3D图像，以可视化复杂的解剖信息。研究表明，立体显示可提高医疗环境中视觉空间任务的执行能力和可视化效果8,
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 1.5毫米一次性黏膜切开刀 | Anrei，杭州，中国 | EK-410D | |
| 一个透明帽 | Top公司，日本东京 | 弹性触控 F-030 | |
| 内窥镜图像处理设备 | 奥林巴斯（日本） | CV-290 | |
| 高频电切刀 | Erbe, Tü德国宾根 | VIO 200 D | |
| 高频止血钳 | 奥林巴斯（日本） | FD-410LR | |
| 金属夹子 | AGS，中国杭州 | 16毫米，AG-51044-1950-135-16 | |
| 一次性注射器 | MICRO-TECH（南京） | IN02-25423230 | |
| Snare Master | 中国南京 | MTN-PFS-A-28/23 | |
| 标准胃镜 | 奥林巴斯 | GIF-260J |
参考文献
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