方法文章

重复经颅磁刺激联合症状诱发治疗强迫症的方案

DOI：

10.3791/68971

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2025年11月25日

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1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

本文内容

摘要

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本文介绍了一种针对强迫症（OCD）的个体化症状诱发重复经颅磁刺激（rTMS）临床治疗方案，该方案遵循美国食品药品监督管理局（FDA）批准的参数设置。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

强迫症（OCD）是一种慢性的、致残性的神经精神障碍，其特征是存在强迫思维和/或强迫行为，这些症状耗费大量时间，并导致显著的功能损害。药物治疗和认知行为疗法是标准的一线治疗方法，但往往无法提供令人满意的症状缓解，使得治疗抵抗成为一项重要的临床挑战。在过去十年中，经颅磁刺激（TMS）作为一种非侵入性脑刺激技术，能够在人体中实现局部皮层的神经调节，已逐渐成为治疗强迫症的一种有前景的方法。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准TMS作为成人强迫症的辅助治疗，该批准基于针对前扣带皮层和背内侧前额叶皮层（ACC/dmPFC）的治疗方案，并在每次治疗开始时结合症状诱发程序。本文详细描述了一种遵循FDA批准方案的逐步TMS治疗流程，即在6周内进行30次重复性TMS治疗的急性疗程，以100%下肢运动阈值的强度对ACC/dmPFC区域进行高频刺激（20 Hz）。每次治疗包括50个持续2秒的刺激串，刺激串之间间隔20秒，每 session 总共2000次脉冲。此外，由于每次治疗均以个体化的症状诱发任务开始，以引发中等程度的强迫性痛苦，本文还提供了由葡萄牙里斯本Champalimaud临床中心开发的该程序的结构化描述。本文为患者准备、线圈定位、刺激参数设置以及症状诱发提供了指导，为临床医生和研究人员实施这一针对强迫症的神经调节方法提供了清晰的框架。

引言

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强迫症（OCD）是一种慢性的神经精神障碍，其特征表现为反复出现、具有侵入性的思维或冲动（强迫观念），和/或为缓解痛苦而重复进行的行为或心理活动（强迫行为），且常伴有明显的回避行为1。据估计，终生患病人群中约有1.3%受此影响，通常在儿童期或成年早期发病，病程呈波动性起伏2,3。强迫症的一线治疗包括高剂量的5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）和/或以暴露与反应预防为基础的认知行为疗法（CBT-ERP）4。然而，约50%的患者对一线治疗反应不足，且相当一部分患者即使接受治疗仍持续存在症状5,6。

经颅磁刺激（TMS）在过去十年中已成为一种有效的非侵入性神经调控技术，用于治疗强迫症（OCD）。TMS利用聚焦的时变磁场在特定脑区诱导产生电流传导，从而调节神经环路中的皮层兴奋性和活动水平7。该技术无需麻醉，通常安全且耐受性良好，无明显全身性副作用8。TMS最初被批准用于治疗难治性重度抑郁发作，此后获得进一步的监管批准，现已被广泛应用于多种神经精神疾病9,10,11。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一项重复经颅磁刺激（rTMS）治疗OCD的方案，作为成人患者的辅助治疗手段。该批准基于一项关键性的多中心随机对照试验，共纳入100名患者，结果显示接受主动刺激的患者相较于假刺激组表现出显著的症状改善12。

经 FDA 批准的用于强迫症的 rTMS 治疗方案以背内侧前额叶皮层（dmPFC）和前扣带皮层（ACC）为靶点，这两个皮层区域在强迫症的神经生物学机制中具有明确作用3该重复经颅磁刺激（TMS）方案采用高频刺激（20 Hz），每日一次，连续进行30次（最多持续6周，仅限工作日），通过能够刺激较深皮层结构的线圈实施（该技术亦称为深部经颅磁刺激，dTMS）。目前已有三种用于强迫症（OCD）治疗的线圈获得批准：一种为H线圈，曾用于获得批准的临床试验；另两种为双锥形线圈。13,14,15该方案中一个关键的组成部分是原始研究中所采用的 用于OCD的TMS清除适应症的试验，是在刺激开始前立即引入症状诱发环节12此步骤 提出了一种通过短暂激活与症状相关的神经回路来增强经颅磁刺激（TMS）疗效的方法，其机制依赖于状态依赖性可塑性16重要的是，在主动治疗而非假刺激方案中，症状诱发期间更高的痛苦水平与治疗相关改善程度更强相关。17类似的状态依赖性策略已被纳入其他经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的经颅磁刺激（TMS）适应证中，例如重度抑郁障碍和戒烟治疗，同时也已在超说明书应用中进行探索，包括酒精使用障碍，均取得了有趣的研究结果18,19,20,21在TMS获准用于治疗强迫症（OCD）后，后续研究进一步证实了该疗法在真实世界临床环境中的临床有效性和成本效益。22,23,24重要的是，尽管针对相同适应症，在临床研究和超说明书使用环境中实施的替代方案数量日益增多25，针对dmPFC/ACC的原始方案仍是唯一获得监管批准的方案。

因此，目前TMS已被批准作为成人强迫症（OCD）患者的辅助治疗手段，需与标准治疗（即精神科药物和/或认知行为疗法-暴露与反应预防，CBT-ERP）联合使用26。实际上，TMS并非用于替代传统疗法，而是一种额外的治疗方式，适用于在接受常规治疗后症状仍持续存在的患者，或对一线治疗耐受性有限和/或无法获得一线治疗的患者。尽管TMS在临床中的应用日益广泛，但关于FDA批准的TMS治疗OCD的操作流程（包括个体化症状诱发的方法）的详细描述在现有文献中仍较为有限。为缩小这一文献空白，此前已发表了一项关于TMS治疗过程中症状诱发的专业培训指南27。本文提供了一套与当前监管批准一致的全面操作方案，旨在指导临床环境中TMS治疗OCD的实施。与其他尚处于实验性或超说明书使用阶段的TMS治疗OCD方法相比，本方案的主要优势在于其已获得FDA针对OCD的正式批准，并有随机对照试验证据支持。该方案旨在为临床医生提供一种标准化、可重复且已证明有效性和安全性的操作方法，以促进TMS在临床实践中的更广泛应用。

方案

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本部分概述了一项标准化方案，用于在前扣带皮层/背内侧前额叶皮层（ACC/dmPFC）实施高频（20 Hz）重复经颅磁刺激（rTMS）治疗强迫症（OCD），该方案遵循美国食品药品监督管理局（FDA）的批准，并在刺激前立即进行个体化症状诱发 刺激，依照监管要求26所有操作均按照相关规范执行 人类福利的机构、国家和国际指南。

1. 医生基线评估

  1. 在开具经颅磁刺激（TMS）处方前，与患者共同评估其既往治疗史、共病的医学和精神疾病情况以及个人偏好。
  2. 在开具处方前评估TMS的禁忌证。
    1. 排除在刺激区域附近有铁磁性或电子植入物的患者（例如耳蜗植入物、颅内电极）26。
    2. 评估其他潜在禁忌证，包括癫痫、近期头部外伤、不稳定的全身性疾病和妊娠，因相关安全性数据有限28。在考虑这些因素时，必须进行个体化的风险-获益评估并依赖临床判断。
  3. 向患者说明TMS的安全性特征及可能的不良反应，相关内容已在Rossi等人（Clin Neurophysiol, 2021）发布的最新国际指南中深入讨论28。
    1. 说明TMS通常耐受性良好。
    2. 说明常见不良反应为轻度，且通常可自行缓解，包括头皮不适、轻度头痛、短暂性头晕和短暂焦虑8,29,30。
    3. 指出严重的TMS相关不良反应极为罕见但可能发生，例如全身性惊厥或治疗诱发的轻躁狂。
      注意：对于正在服用促惊厥药物（如氯米帕明）的患者需谨慎，应严格遵循既定的安全建议28。在情绪障碍的TMS治疗中已有治疗诱发轻躁狂的报道，但在强迫症（OCD）中尚未见报道。然而，临床仍应保持警惕，尤其是在共病双相情感障碍的患者中28。
  4. 获取知情同意，解释治疗原理、操作流程（包括症状诱发）、益处和风险，强调透明度和患者自主权8,29。
    1. 明确沟通并合理说明任何超说明书修改的使用依据。
    2. 积极鼓励患者提问，并全面解答其疑虑。

2. 基线心理评估预约

注意：基线心理评估预约安排在医学转诊之后。本次会诊旨在评估强迫症（OCD）的严重程度，刻画症状特征，并建立在经颅磁刺激（TMS）治疗期间使用的症状诱发等级顺序。该会诊通常持续90至120分钟。虽然大部分流程在与患者面对面会诊期间完成，但《内外诱发项目清单》（第2.2.5节）通常由心理学家在异步时间完成，作为治疗团队简报准备的一部分。为便于总结，此处描述所有步骤，供执行评估的心理学家参考。

  1. 自我介绍，并解答即使在开具经颅磁刺激（TMS）处方的医疗问诊后仍可能存在的关于重复经颅磁刺激（rTMS）的任何疑问。解释症状诱发的原理和操作流程，包括以下关键要点：
    1. 症状诱发是指在rTMS治疗前有意激活强迫症状，以增强治疗效果。
    2. 目标是诱发中等程度的焦虑（在0-10分的视觉模拟量表（VAS）上评分为4-7分），而非最大程度的痛苦。患者必须如实报告评分，并在症状未被充分诱发或焦虑变得难以忍受时及时告知临床医生。
    3. 患者必须在治疗结束前避免执行强迫行为或任何减轻焦虑的行为，以尽可能维持整个TMS治疗过程中的焦虑/痛苦水平。
    4. 尽管该过程具有挑战性，但诱发的不适是暂时的，旨在改善治疗结局。
    5. 症状诱发项目按从最低到最高致焦虑程度排列。症状等级由患者与医生共同制定，将用于设计诱发项目清单，由TMS技术人员在每次治疗开始时实施。
    6. 心理医生将向TMS技术人员简要介绍病例，并在整个治疗过程中保持沟通，以确保治疗的连续性和协调性。
  2. 症状诱发设计：采用根据Tendler等人（《精神病学前沿》，2019年）系统化方法改编的五步流程进行症状诱发设计16。
    1. Y-BOCS-II症状检查表：施用耶鲁-布朗强迫症量表第二版（Y-BOCS-II）症状检查表，以识别当前存在的强迫思维和强迫行为31。询问详细信息和具体例子，以理解主要症状。
    2. 主要症状清单：起草一份主要症状清单（包括强迫思维、强迫行为和回避行为）。
      1. 请患者使用VAS对每项症状进行评分，并在每项目标症状旁记录评分。
      2. 若评分看似不一致，应与患者共同讨论并调整。
    3. Y-BOCS-II严重程度量表：基于过去一周的情况，使用症状清单及问诊期间收集的有关患者功能状态的其他相关信息，完成由临床医生评定的Y-BOCS-II严重程度量表31。该量表为TMS疗程结束后的疗效比较提供基线数据。
    4. 建立症状等级：与患者协作，基于主要症状清单构建症状等级，选择最突出的目标症状，设计可诱发中等程度痛苦的诱发项目。
    5. 内部与外部诱发项目清单：根据症状等级，制定个性化的内部和外部诱发刺激清单。
      1. 提供结构化的言语提示作为内部诱发手段，旨在诱发强迫性思维、怀疑或不确定性。这些提示通常与侵入性认知、心理意象或冲动相关。
        注：示例提示包括 "你今天早上确定……了吗？"；"你上一次检查……是什么时候？"；"有没有可能你忘了……？"；"想到……你会感到多不舒服？"；"你确定……吗？"；"有没有可能……？"；"你怎么能肯定……？"16。
      2. 提供外部诱发手段，即向患者实际呈现可诱发强迫性焦虑的刺激物或任务。
        注：示例包括向患者展示写在纸上的引发焦虑的图像或词语；要求患者触摸一个"被污染的"物体，如垃圾桶或公共门把手；在患者附近放置一个模糊物体，使其不确定是否接触到该物体；要求患者开始撰写一份清单、电子邮件或短信，但在完成前中断；指示患者开始执行一项强迫行为，但在完成前阻止其继续。呈现刺激后，临床医生通过提出增加怀疑或感知风险的问题，进一步诱发与患者主要强迫症状相关的焦虑（例如，"这让你有多困扰？"，"有没有可能……”，或"是否存在任何不确定性……”）16。
  3. 结束语：重申本次评估将用于准备一份内部和外部诱发项目清单，该清单将在每次TMS治疗开始时用于诱发症状相关的痛苦。告知患者在完成急性期TMS疗程后，将进行一次治疗后评估。

3. 治疗前团队简报

注意：心理医生将与治疗团队（即在治疗周期内为该患者实施经颅磁刺激治疗的技术人员）举行专门的病例简报会。此次会议可确保团队充分了解患者的临床病史，并能够有效且安全地实施症状诱发操作。

  1. 简要总结患者的临床病史，特别强调强迫症状的性质和严重程度。
  2. 审阅个体化的症状诱发清单，包括拟使用的具体内部和外部诱发因素，标注哪些项目特别有效，以及因可能引起过度痛苦而应避免的诱发因素。
  3. 提供临床备注或情境提示，以促进诱发过程的顺利实施（例如，推荐的表达方式、患者敏感点、建立良好医患关系的策略）。
  4. 确保所有为强迫症（OCD）治疗实施经颅磁刺激（TMS）的技术人员均已接受过相关培训，内容涵盖症状诱发的基本原理与理论依据、针对强迫症患者的临床沟通技巧、基本的焦虑调节策略以及情绪降级处理方法。详见 Maia 等（Frontiers in Psychiatry, 2022）27。
  5. 在首次治疗前，确保技术人员仔细审阅症状诱发清单，熟悉相关材料，从而能够无缝开展诱发操作。在实施症状诱发过程中，应尽量使用自然、对话式的语言，而非刻板的脚本式表达，以促进患者的参与度和依从性16。

4. 初始经颅磁刺激（TMS）治疗

  1. 签到
    注意：患者到达后，在行政柜台办理签到手续，工作人员将确认患者身份，并审核入院所需的文件，包括经颅磁刺激（TMS）处方、已签署的知情同意书以及完成的安全筛查表。随后，患者将被介绍给负责本次治疗的TMS技术人员。
    1. 向患者提供一个夹板，内含用于收集社会人口学和心理测量数据的评估材料，要求在治疗开始前填写完毕。这些材料包括：
      1. 社会人口学问卷：一种自评表格，用于收集年龄、性别、教育程度、职业、利手、往返治疗的交通方式以及生活习惯等信息，以及其他与背景相关的变量。
      2. 强迫症量表修订版（OCI-R）：包含18个项目的自评问卷，用于评估强迫症状在六个症状维度上的严重程度32。
      3. 贝克抑郁量表第二版（BDI-II）：包含20个项目的自评问卷，用于评估抑郁症状的严重程度33。
        注意：根据各中心的临床需求或研究目的，可增加其他自评工具，例如 用于评估强迫或抑郁症状的额外测量工具，或其他评估其他症状领域的量表。
  2. 介绍与引导
    1. 引导患者进入治疗室。
    2. 在开始治疗前，向患者清晰解释治疗原理、刺激过程中可能感受到的感觉以及可能的副作用，以增强患者的舒适感和参与度28。
    3. 使用单次低强度脉冲（例如，30–40% MSO）在患者前臂上示范敲击感，帮助患者预判治疗体验。
  3. 初始操作
    注意：以下步骤适用于使用双锥线圈的经颅磁刺激（TMS），该设备已于2020年获批用于强迫症（OCD）治疗14。使用H线圈的系统可能遵循不同的操作流程34。
    1. 为患者戴上莱卡材质的头帽，使其对齐患者的眉心及双侧耳轮顶点，确保在后续治疗中头帽位置的一致性。该头帽将用于标记跨疗程所需的头皮感兴趣区域。
    2. 为患者提供耳塞，以减少刺激声音带来的不适。
      注意：指南建议TMS技术人员在操作过程中也应佩戴耳塞35。
    3. 确定下肢运动热点（MH）。此步骤的目标是定位能够引出胫骨前肌反应（即收缩）的初级运动皮层区域。
      1. 让患者舒适就座，双腿不交叉且赤脚，双脚可置于软垫支撑架上或自然悬垂。小腿和足部必须完全暴露，以便清晰观察下肢运动。
      2. 使用卷尺测量从鼻根（鼻梁处）到枕外隆凸（颅骨后下方隆起区域）的距离，绘制正中矢状线。
      3. 测量左右耳屏（位于外耳道前方的小软骨突起）之间的距离，确定耳屏间线。两条线的交点即为颅顶点（Cz），作为定位参考点。
      4. 将线圈置于Cz后方约0.5–2 cm处的中线上，线圈手柄朝后，垂直于矢状面。
      5. 将刺激器设置为单脉冲模式。
      6. 以较低强度（例如，20–30% MSO）进行初始刺激脉冲，使患者熟悉敲击感并评估耐受性。
      7. 将刺激强度设为50% MSO，并以至少3秒的刺激间间隔发放单次脉冲。
      8. 以5% MSO为步长逐步增加强度，直至观察到运动反应。
        注意：当观察到足部或脚趾明显可见的背屈动作时，视为刺激成功，表明胫骨前肌已被激活。由于下肢运动区在Cz附近呈双侧邻近分布，任一下肢出现运动反应均可用于确定MH。
      9. 一旦检测到运动反应，应在相同位置再次施加一次脉冲，确认足部背屈动作的可重复性。
      10. 若确认有效，应探索周围位置，以确定产生最强且最稳定可见收缩的位置。该位置即定义为下肢运动热点。
    4. 确定下肢静息运动阈值（rMT）
      1. 在保持线圈稳定于第4.3.3步确定位置的同时，标记线圈前缘在患者头帽上的位置。该标记可确保各疗程间线圈放置的一致性。
      2. 逐步小幅降低刺激强度（例如，每次降低1–2% MSO），确定在连续5次单脉冲中至少有3次引发可见肌肉收缩的最低强度。将该数值记录于患者档案中，作为下肢rMT。
    5. 确定治疗位点（TS）
      1. 定位治疗位点（TS），定义为沿矢状中线从MH向前4 cm处，该位置在解剖学上对应于前扣带皮层/背内侧前额叶皮层（ACC/dmPFC）36,37,38。
      2. 使用柔性直尺或卷尺，从已标记的MH线圈位置测量该距离，并在患者头帽上清晰标记TS位置。该标记将作为后续治疗疗程中线圈放置的参考点。
  4. 症状诱发
    1. 在放置线圈并开始治疗前，启动症状诱发程序。
    2. 首先询问患者当天的一般情况，以建立良好关系并获取有助于指导诱发的背景信息。
    3. 以心理医生制定的个性化清单作为对话引导，而非逐字朗读脚本，在刺激开始前诱发中等程度的强迫性焦虑。
    4. 将清单中的诱发项目作为灵活指导，从患者感知焦虑程度较低的项目开始，逐步过渡到更具困扰性的项目。
    5. 每进行一次诱发后，要求患者在0–10分的视觉模拟量表（VAS）上报告当前焦虑水平（0：无焦虑；10：最大程度焦虑）。
    6. 当重复诱发（或对同一诱发项目采用多种方式）仍无法使患者自报焦虑水平达到至少4分时，应继续向更高层级推进。
      注意：只要整体焦虑趋势呈上升状态，内部和外部诱发方式可交替使用。在某些情况下，需结合内部与外部因素（例如基于思维和基于物体的触发因素），才能达到目标焦虑范围。
    7. 确保诱发项目之间的过渡自然流畅，最好融入自然对话中进行。
    8. 若患者出现过度焦虑（自报焦虑水平为8分或更高），应使用去激化技术进行干预，但不得允许其执行强迫行为16,27。可采用支持性引导策略，必要时转换话题或短暂离开房间。
    9. 当达到预期的主观焦虑水平（介于4至7分之间）时，开始放置线圈，并准备启动TMS治疗。
    10. 记录引发该焦虑水平的清单项目。
    11. 要求患者在整个刺激过程中持续思考该项目内容。
  5. 准备开始治疗
    1. 在刺激器中设置治疗方案：高频刺激（20 Hz），强度为下肢运动阈值的100%，共50个刺激序列（刺激2秒，间隔20秒），每疗程总计2000次脉冲，持续时间约18分钟。
    2. 每次治疗开始前，选择相应的治疗方案。
    3. 确保线圈方向与先前标记的对齐方式一致。可通过TMS系统的机械臂或由技术人员手动固定线圈位置。
    4. 在开始治疗前，确认患者感到舒适且耳塞已正确佩戴。
    5. 确认技术人员及其他在场人员也已佩戴听力保护装置。
    6. 告知患者治疗即将开始。
    7. 对于初次接受TMS治疗或对刺激较为敏感的患者，可采用渐进式强度上升（ramping）方式，以减少初期治疗中的不适。
      注意：ramping指以低于运动阈值的百分比开始刺激，在本次或后续 TMS疗程中逐步提高刺激强度，直至达到目标剂量。
  6. 治疗过程中
    1. 目视确认线圈准确放置于治疗位点（TS）上方。
    2. 在刺激器中启动治疗方案。
    3. 在整个治疗过程中确保线圈位置准确无误。
    4. 若患者报告不适，应给予安抚，根据需要对位置或强度进行微调，并确保患者保持舒适。可根据患者要求随时暂停或终止治疗。
    5. 提醒患者持续思考诱发内容，以维持足够水平的强迫性焦虑。
  7. 治疗后程序
    1. 刺激结束后，小心移除线圈，然后取下头帽，并指导患者取出耳塞。
    2. 指导患者缓慢起身，并观察是否有头晕或平衡障碍的迹象。
    3. 评估患者报告的任何不适或副作用。
      注意：在评估TMS相关副作用时，建议使用结构化问卷，例如Guistiniani等人提出的方法（Clin Neurophysiol, 2022）39。此外，对于严重或持续的症状，可建议使用非处方止痛药或联系医生。

5. TMS 治疗后的随访

注意：后续治疗疗程遵循与首次疗程相同的步骤，仅进行少量简化调整。

  1. 治疗前检查：跳过初始介绍和演示。每次治疗开始时，询问患者是否在上一次治疗中出现了任何副作用。
  2. 静息运动阈值（rMT）重新评估：密切监测药物变化，必要时重新评估rMT。
    注意：某些药物可能改变皮层兴奋性并影响运动阈值。因此，若药物发生显著变化，则应在继续治疗前重新评估下肢rMT28。
  3. 热点确认：检查运动热点（MH），确保先前标记的区域仍然准确。如需调整，应按照首次经颅磁刺激治疗会话（步骤4.3）中所述程序重新确定MH和TS。
  4. 症状诱发、治疗及治疗后护理：遵循首次经颅磁刺激治疗会话（步骤4.4–4.7）中所述的程序进行。

6. 评估经颅磁刺激（TMS）疗程

注意：对运动阈值（MH）和静息运动阈值（rMT）的重新评估通常根据各中心采用的方案和患者需求，以不同的时间间隔进行。尽管一些机构仅在基线时进行完整评估，而另一些机构则每日重新评估参数，但基于证据的方法建议每五次治疗（即约每周一次）重复所有运动阈值和定位操作，以确保在急性治疗阶段全程实现精确的靶向和剂量控制40。一种相对标准化的做法是每周进行一次评估，分别在第6、11、16、21、26和30次治疗时进行，这与Carmi等人（Am J Psychiatry, 2019）的研究中采用的方法一致12。

  1. 会话前自评问卷：在开始经颅磁刺激（TMS）会话之前，向患者发放自评问卷，内容应与基线评估时入组所使用的问卷相同。
  2. 症状诱发原理回顾：重新回顾症状诱发的理论依据，并按照先前所述流程执行操作。
  3. 在TMS操作过程中：重复首次TMS会话（步骤4.3）中所述的程序，包括重新评估运动阈值（MH）、静息运动阈值（rMT）和刺激阈值（TS），但第30次会话除外。

7. 治疗后心理评估

注意：急性期结束后，患者应接受一次最终的心理评估，最好在随后的2周内完成。此次评估最好由完成基线心理评估的同一临床医生进行，以确保评估的一致性。

  1. 重新施用 Y-BOCS-II 以评估治疗反应，将其作为症状严重程度变化的衡量因素。
    注：目前专家共识将治疗反应定义为 Y-BOCS-II 总分较基线下降 ≥ 35%，部分反应为下降 25–34%，缓解则定义为治疗后 Y-BOCS-II 得分 ≤ 1241。然而，这些阈值在不同临床试验中并未统一应用，仍存在持续争议。最近一项基于个体患者数据的荟萃分析表明，Y-BOCS 下降 30% 可能对定义治疗反应具有更高的敏感性和特异性，而以 < 14 作为阈值可能更准确地反映缓解状态42。

8. 治疗后医生评估

注意：根据各经颅磁刺激（TMS）中心的临床资源和工作流程，在急性治疗阶段期间，可能需要定期与医师进行医疗会诊。这些就诊用于监测治疗进展和耐受性，处理任何不良反应或患者的担忧，讨论缓解不适的潜在策略，并在临床需要时调整治疗频率或刺激参数。

  1. 安排一次治疗中期的医学评估，通常在第20次治疗后进行th rTMS 治疗阶段，作为评估进展的临床检查点。
  2. 在完成完整的急性期治疗方案且治疗后心理评估结束后，安排一次最终的医疗咨询，以评估整体治疗反应并确定后续步骤。

结果

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本文所述方案基于Carmi等人（Am J Psychiatry, 2019）开展的随机对照试验，该研究推动了经颅磁刺激（rTMS）获得美国食品药品监督管理局（FDA）对强迫症（OCD）治疗的批准。该研究在多个研究中心进行，并经各机构的伦理审查委员会批准。所有患者均签署了书面知情同意书。在该研究中，患有难治性强迫症的成年患者接受了为期29次的高频rTMS（20 Hz）治疗，靶区为背内侧前额叶皮层/前扣带皮层（dmPFC/ACC），每次治疗前均进行个体化的症状诱发12。结果显示，在主动治疗组中，38.1%的受试者达到完全应答（定义为耶鲁-布朗强迫症量表[Y-BOCS]评分降低≥30%），而假刺激组为11.8%（p = 0.003）43。为直观展示该疗效，本文转载了Carmi等人12研究中的一幅图，总结了治疗第6周时的应答率。

比较假刺激组与主动治疗组反应的柱状图；** 表示具有统计学显著性。
图1：主动经颅磁刺激组与假刺激组在第6周时根据Y-BOCS评分的完全应答与部分应答百分比。完全应答的标准为Y-BOCS评分降低≥30%，部分应答为降低≥20%。**p < 0.01。Y-BOCS：耶鲁-布朗强迫症量表。经《美国精神病学杂志》第176卷第11期“深度经颅磁刺激治疗强迫症的疗效与安全性：一项前瞻性多中心随机双盲安慰剂对照试验”（Carmi等，© 2019年）许可重印12。美国精神病学协会。版权所有。请点击此处查看此图的放大版本。

最近，一项汇总了多项采用FDA批准参数的随机试验结果的荟萃分析证实了该方法的临床获益。在4项临床试验中汇总的252例难治性强迫症患者中，主动重复经颅磁刺激（rTMS）在应答率方面显著优于假刺激，进一步验证了该方案在不同独立队列中的有效性44。

讨论

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本方案提供了一种标准化且可重复的经颅磁刺激（rTMS）治疗强迫症（OCD）的方法，包含符合当前监管批准要求和最佳实践建议的操作流程。通过全面的分步指导，填补了TMS在OCD临床应用中的关键操作空白。

首先，有必要讨论团队构成、基础设施和应急准备。成功实施强迫症（OCD）的经颅磁刺激（TMS）治疗依赖于一个多学科协作的团队。核心人员应包括一名负责临床监督的执业精神科医生、具有症状诱发和暴露干预经验的心理学家，以及在刺激操作技术和人际沟通方面均受过培训的TMS技术人员。TMS技术人员必须接受系统的培训，内容涵盖设备操作、安全监测、应急处理程序以及基础生命支持8,29,45。针对强迫症的特定治疗方案，还需额外接受症状诱发方面的培训，包括如何引发适度的痛苦情绪、维持患者参与度，并以敏感的方式管理患者的反应27。尽管心理学家可能参与培训与督导，但在大多数临床环境中，要求其在每次治疗中系统性地参与症状诱发通常是不可行的，且在确立疗效并获得监管批准的关键临床试验中也未包含此要求12。因此，已有发表的方法用于规范技术人员在症状诱发操作中的培训，以确保症状诱发过程的一致性和可重复性27。这种方法在标准化实施需求与治疗可扩展性的实际要求之间实现了平衡，有助于提高治疗的可及性。此外，当TMS在涉及学员或观察者的临床或研究环境中实施时，必须事先获得患者在此方面的知情同意。为确保治疗质量的一致性，建议定期进行督导和依从性审核。

TMS 治疗应在配备适当的临床环境中进行，并使用已获批准或认证的刺激设备46。基本设施应包括一个专用的治疗室，能够为患者提供舒适的体位安置，通常配备可调节的躺椅或病床。治疗室应维持适宜的温度，以防止 TMS 设备过热47。提供 TMS 治疗的机构还必须制定应对急性且可能严重不良事件（如晕厥或癫痫发作）的处理预案。这些预案应遵循 Rossi 等人（Clin Neurophysiol, 2009）提出的具体建议8。尽管标准门诊治疗无需配备全套复苏设备，但医疗机构必须配备用于气道管理的基本医疗工具，并建立高效机制以及时联系外部急救医疗服务8。

实施过程中的一个关键环节是在方案执行期间进行故障排查。常见的挑战包括难以准确定位下肢运动热点以及确定静息运动阈值，这些问题在其他文献中已有详细讨论48。线圈稳定性也可能存在问题，因为角度或位置的微小偏差都会降低靶向准确性，因此必须使用机械臂并反复验证头皮标记。在症状诱发过程中，诱发的痛苦程度不足可能构成障碍，尤其是在那些倾向于弱化症状表达或对刺激快速产生习惯化的患者中。这一问题可通过扩展诱发等级、结合内部与外部触发因素，并在整个治疗过程中保持心理医生与技术人员之间的密切沟通来解决16。此外，还可能出现过度焦虑或升级为强迫行为的情况。此时，技术人员需采取措施防止强化强迫行为的同时进行情绪降级处理，例如通过转移谈话内容、短暂暂停或切换至引发痛苦较轻的刺激16。最后，患者可能因刺激产生不适（如头皮疼痛或头痛），通常可通过渐进式刺激程序、轻微调整线圈位置或使用非处方镇痛药来缓解。提前预见这些挑战对于确保方案的执行保真度并提高 患者的耐受性至关重要。

在强迫症的经颅磁刺激（TMS）治疗中引入症状诱发是一种关键特征，本文对此进行了详细阐述。尽管目前尚缺乏专门评估症状诱发对强迫症TMS疗效的随机对照试验，但Bello等人近期的一项荟萃分析（JAMA Psychiatry, 2025）49发现，与未进行症状诱发的主动TMS相比，症状诱发的额外益处未达到统计学显著性；然而，其效应量在数值上强于假刺激，提示症状诱发可能增强TMS的临床效果49。此外，来自相关神经精神疾病领域的间接证据也支持其临床相关性18,19。诱发强迫症状被认为可激活皮质-纹状体-丘脑-皮质环路，尤其在右半球50,51。在刺激前立即激活这些环路，可能提高TMS诱导的神经可塑性的特异性，优先调节与症状相关的神经元群。最近一项研究显示，在症状诱发期间通过功能磁共振成像（MRI）测得的治疗前右杏仁核激活程度越高，对重复经颅磁刺激（rTMS）联合暴露与反应预防治疗的反应越好，这一结果支持了状态依赖性神经调节模型52。综上所述，这些发现表明 症状诱发可能 增强rTMS的效果，但 现有证据尚不足以确立其相较于未诱发症状的rTMS具有明确优势。

治疗后的医学评估对于确定治疗反应并明确下一步措施至关重要。对于被归类为无应答的患者，治疗计划应转向替代性或辅助性策略，包括优化或强化药物治疗、转诊接受结构化的认知行为疗法-暴露与反应预防（CBT-ERP），或在难治性病例中，考虑采用侵入性神经调控方法，如深部脑刺激4。由于经颅磁刺激（TMS）在强迫症（OCD）治疗中被批准为辅助治疗手段，其与其他可用疗法的最佳联合方案需在多学科框架下根据个体情况评估。相反，对于被归类为有应答的患者，关键问题则转变为如何最大程度地维持临床疗效。目前关于强迫症维持治疗的证据十分有限。迄今为止，仅有一项研究系统地考察了疗效的持久性：在Carmi等人（Am J Psychiatry, 2019）关键试验的二次分析中，86.7%的应答者在长期随访中维持疗效至少一年53。尽管这提示疗效具有较佳的持久性，但由于缺乏对照数据，尚无法明确界定继续治疗、维持治疗或再治疗方案的最佳策略。

尽管此处描述的方案遵循 FDA 批准的参数，但刺激硬件的选择可能有所不同。H 线圈专为深部经颅磁刺激设计，可产生广泛而弥散的磁场，穿透更深的皮层及皮层下结构。相比之下，双锥线圈可能在中线区域诱导出更局灶的场几何形状和更高的强度。比较这些线圈的计算模型和电场测量结果表明，两种线圈均可刺激强迫症（OCD）的皮层靶区（背内侧前额叶皮层/前扣带皮层，dmPFC/ACC），但它们的电场分布在线深度、强度和空间特异性方面存在差异38。这些物理差异可能影响临床反应特征、耐受性以及个体化靶向的能力。然而，目前尚未开展线圈间的直接比较试验，仍需进一步研究以明确线圈特异性特性对治疗效果的影响程度。

目前的研究正在探索其他皮层靶点。最近的一项网络荟萃分析报告指出，在背外侧前额叶皮层和辅助运动区进行重复经颅磁刺激（rTMS）在疗效方面排名最高25。尽管样本量较小 限制了 结果的普适性，这些区域仍可能成为经颅磁刺激（TMS）的有前景靶点。然而，必须强调的是，通过深部经颅磁刺激（dTMS）靶向的内侧前额叶背侧区/前扣带皮层（dmPFC/ACC）仍是唯一获得监管批准的靶点，也是本方案的重点。此外，尽管本方案描述的是基于头皮测量的靶点定位方法，但基于个体神经影像数据的定位系统正日益被用于提高解剖精度。影像引导的靶点定位有望提高准确性并减少线圈定位的变异性，但由于成本、基础设施和培训要求较高，其广泛应用仍受限54。关于剂量，本方案采用个体运动阈值100%的高频刺激。然而，基于运动阈值的剂量设定并不一定反映皮层靶点处实际诱导的刺激剂量，近期利用电场建模的研究表明，基于电场引导的剂量设定可能为经颅磁刺激的应用提供更准确、更个体化的方案55。随着证据的积累，本方案的未来版本可能会纳入有关靶点和剂量设定的此类更新。

除了上述关于症状诱发、靶点选择、剂量设定和维持策略方面尚未解决的问题外，仍存在重要的实际挑战。协调一个包括医师、心理学家和经颅磁刺激（TMS）技术人员在内的多学科团队在后勤上可能十分复杂，需要清晰的沟通和结构化的工作流程，以确保实施的准确性和患者安全。此外，重复经颅磁刺激（rTMS）在患者治疗路径中的最佳使用时机尚未明确，可能因既往治疗反应、共病情况以及医疗资源可及性而异。未来的研究应阐明该干预措施在何时最为有效，并探索如何优化团队协作，以促进其更广泛的应用。

除了详细阐述经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗方案外，本方案还提供了一个实用框架，以促进团队协作，实施针对强迫症（OCD）的重复经颅磁刺激（rTMS）等复杂干预措施。通过将结构化心理评估和团队简报正式纳入症状诱发工作流程，本方案旨在提高临床照护的一致性，确保各临床角色之间的协调统一，并实现对治疗反应的系统性监测56。总之，本文所述方案旨在为经颅磁刺激（TMS）在强迫症临床实践中的持续推广提供实用参考。随着该领域的发展，不断优化靶向策略、刺激参数以及基于团队的治疗实施模式，对于改善治疗效果并扩大医疗服务可及性至关重要。

披露

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AJO-M 收到了 Schuhfried GmBH 提供的资助，用于认知测试的常模制定与验证工作，并担任由 Compass Pathways, Ltd（EudraCT 编号：2017-003288-36 和 2020-001348-25）及 Janssen-Cilag, Ltd（EudraCT 编号：2019-002992-33）赞助的针对难治性抑郁症药物试验的葡萄牙国家协调员。他曾因参加会议以及参与咨询委员会而收到来自 MSD、Neurolite AG、Janssen Pharmaceuticals、Angelini Pharma 和欧洲毒品与毒瘾监测中心的付款、酬金或资助，并从 Bioprojet Pharma 和 NaturalX Health Ventures 获得咨询费用（以上均与本提交的研究无关）。他现任葡萄牙精神病学与精神健康学会副会长、葡萄牙医学会及葡萄牙卫生部国家医师考试委员会精神病学工作组负责人、成瘾行为与依赖研究所伦理委员会主席，以及葡萄牙强迫症基金会科学委员会主席。 其余作者声明，他们不存在与本研究相关的潜在利益冲突，包括本研究之外的相关财务活动，以及其他可能被读者认为已影响或可能影响本文内容的关系或活动。上述机构均未参与本研究的设计与实施、数据的收集、管理、分析与解释，未参与稿件的撰写、审阅或批准，也未参与投稿决定。

致谢

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ND（2022.12871.BD）、DRS（2023.05754.BD）和 FFV（2024.00723.BD）获得葡萄牙科学技术基金会（Fundação para a Ciência e Tecnologia，FCT）的博士奖学金支持。GC 获得脑与行为研究基金会（Brain & Behavior Research Foundation）2023 年 NARSAD 青年研究者资助。AJO-M 获得欧洲研究理事会启动资助（资助协议号：950357）以及 PsyPal 项目（资助协议号：875358）的支持，两项资助均由欧盟“地平线 2020”研究与创新计划提供资金。GC 和 AJO-M 还获得欧洲研究理事会概念验证资助（资助协议号：101158262）的支持。本研究内容完全由作者负责，不代表任何资助机构的官方观点。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
     BrainsWay H7 线圈和头盔BrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/获批用于强迫症（OCD）治疗的深部经颅磁刺激（TMS）线圈
    CloudTMS DCC-03-125-C 线圈Neurosoft (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452用于深部经颅磁刺激（TMS）的双锥形线圈
D-B80 蝴蝶形线圈，或可替代使用MagVenture9016E046获批用于强迫症（OCD）治疗的双锥形线圈
耳塞通用/无关N/A为患者和技术人员提供听力保护
软质卷尺通用/无关N/A用于测量头部解剖标志以准确定位线圈
莱卡材质头帽通用/无关N/A用于标记线圈放置位置的头帽
可调节躺椅通用/无关N/A用于治疗期间为患者提供舒适的体位支撑
经颅磁刺激（TMS）系统 MagPro X100MagVenture9016D0041用于强迫症（OCD）治疗的经颅磁刺激（TMS）操作系统

参考文献

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