妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是一种绝经期前后女性中罕见的侵袭性胎盘恶性肿瘤，易与异常阴道出血混淆。本文分析了5例病例（3例绒毛膜癌和2例侵袭性葡萄胎），以明确诊断和治疗，供临床参考。
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摘要
摘要
大多数妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）发生于育龄期女性，而在围绝经期女性中极为罕见。GTN的关键症状为阴道出血，该症状与围绝经期常见的异常子宫出血难以区分，使得该人群的诊断尤为困难。本研究回顾性分析了2013年6月至2023年6月期间首都医科大学附属北京友谊医院妇产科收治的5例围绝经期GTN患者的临床资料，其中包括3例绒毛膜癌和2例侵袭性葡萄胎。分析内容包括临床特征（年龄、产次、妊娠史、主要症状）、诊断指标（血清β-hCG水平、经阴道超声检查结果、病理结果）、治疗方案（手术方式、化疗方案）及随访结局。本报告旨在为围绝经期女性GTN的诊断与治疗提供标准化的临床参考，提高鉴别诊断的准确性，优化治疗策略，改善患者预后。所有5例患者均完成治疗并完成随访（随访时间最长达2年），未见复发。结果表明，对于出现异常阴道出血的围绝经期女性，联合血清β-hCG检测与盆腔影像学检查对早期诊断至关重要。对于无生育需求的患者，采用手术（全子宫切除术联合双侧附件切除术）联合化疗的综合治疗方案可能减少化疗剂量并提高治疗效果。本病例系列为应对围绝经期女性GTN的诊断与治疗挑战提供了切实可行的指导。
引言
妊娠滋养细胞疾病，又称妊娠滋养层细胞疾病（GTD），是一组由于受精异常导致的胎盘滋养细胞异常的统称。它包括良性的葡萄胎和恶性的妊娠滋养层细胞肿瘤（GTN）1。葡萄胎分为完全性和部分性两种类型，而GTN则包括侵袭性葡萄胎（IM）、绒毛膜癌（CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）以及非典型胎盘部位结节2。其中，侵袭性葡萄胎（IM）和绒毛膜癌（CC）是GTN中最常见的两种类型。
多项研究表明，年龄≥40岁是发生葡萄胎1及其恶性转化为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的高危因素3,4。围绝经期女性由于卵巢功能减退，可能出现异常阴道出血，其表现与GTN的典型症状相似，增加了诊断难度。因此，对围绝经期女性的异常出血需进行仔细的鉴别诊断，以排除妊娠滋养细胞肿瘤。本文回顾了3例围绝经期绒毛膜癌和2例侵袭性葡萄胎的诊治过程，旨在为围绝经期滋养细胞肿瘤的临床管理提供参考。5例患者均于2013年6月至2023年6月期间在北京首都医科大学附属北京友谊医院妇产科确诊。
病例报告
所有五名患者均为围绝经期女性，年龄介于47至55岁之间，平均年龄为51 ± 4.3岁。妊娠次数为2至6次，中位数为3次，均为自然妊娠。五名患者的血清β-hCG水平均异常升高。详细的临床信息如下。
病例1：一位有足月妊娠史的女性，以异常阴道出血为主要症状就诊。
病例2：一名无既往妊娠史的女性，因完全性葡萄胎继发侵袭性葡萄胎（进展时间为46天）。患者一年来月经不规律，近两个月闭经，主要症状为月经紊乱。
病例3： 一位有早期流产史的女性，主要表现为异常阴道出血。
病例4：一名无既往妊娠史的女性，在完全性葡萄胎后40天继发侵袭性葡萄胎，主要表现为异常阴道出血。
病例5：一位无既往妊娠史的女性，因完全性葡萄胎继发侵袭性葡萄胎（进展时间：42天），以异常阴道出血为主要症状就诊。
诊断、评估与方案
诊断确认
所有病例的妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断均经手术病理学检查确认，该检查是GTN诊断的金标准。
血清 β-hCG 水平评估
病例 1、2 和 3：初次诊断时，血清 β-hCG 水平均 >200,000 mIU/mL。
病例4：初次诊断时，血清β-hCG水平未被明确记录，但显示异常升高。
病例5：初次诊断时，血清β-hCG水平为1,286 mIU/mL；然而，术后第一天反弹至>269,800 mIU/mL。
子宫大小及影像学评估
所有病例均显示子宫增大，具体发现如下：
病例1： 经阴道超声显示子宫体大小约为8.9 × 7.0 × 5.7 cm；宫腔内未见妊娠囊。宫颈前唇可见一个蜂窝状、回声不均的低回声肿块（5.0 × 4.8 × 3.5 cm）。子宫内检测到丰富的环状血流信号，阻力指数（RI）为0.68。
病例2： 经阴道超声显示子宫体大小约为7.5 × 8.2 × 6.9 cm。宫腔内充满不均匀的高回声组织（6.0 × 6.3 × 4.7 cm）（图1）。肺部CT发现结节，但不考虑为转移性病变；头颅平扫CT未见异常。
病例3： 经阴道超声显示子宫体大小为9.8 × 9.3 × 10.1 cm。子宫内膜厚度为3.1 cm，回声不均，宫腔内血流丰富（图2）。
病例4： 经阴道超声显示子宫体大小为10.4 × 6.7 × 5.3 cm。宫腔内可见一个大小为5.2 × 5.4 cm的不均质回声区，呈蜂窝状表现。
病例5： 子宫体大小为19.4 × 16.9 × 10.3 cm，是所有病例中最大的。经阴道超声显示宫腔内存在一个泡沫样肿块，血流信号极少，提示为滋养细胞疾病。手术切除的子宫大小为28 × 25 × 18 cm，重量约为2,650 g。宫腔内充满透明、葡萄样组织（图3）。患者还出现间歇性恶心、头晕、水肿、腹围增加、食欲减退、睡眠质量差以及体重增加5 kg。血压为164/84 mmHg，心率为100次/分钟，促甲状腺激素（TSH）水平为0.01 uIU/mL（游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素水平正常）。24小时尿蛋白为3.58 g。术后两个月，胸部CT显示存在多个肺部结节。
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方案
该操作遵循标准流程，并获得了首都医科大学北京友谊医院伦理委员会的伦理批准（批准号：2024-P2-537）。已获取患者的知情书面同意。本研究按照机构伦理标准进行。研究中使用的试剂和设备列于材料表中。
1. 术前准备
- 肠道准备与禁食
- 手术前一天，患者被指导口服磷酸钠盐溶液（浓度：45 mL/瓶，剂量：两瓶，间隔12小时服用），以进行肠道准备，确保肠道排空。术前禁食8小时，并允许在术前4小时之前饮水，以降低麻醉期间误吸风险并维持血流动力学稳定。
- 导尿管插入
- 进入手术室前，在无菌条件下插入14 Fr乳胶导尿管，以维持膀胱减压，降低术中损伤风险。
- 麻醉与体位
- 患者仰卧于手术台上，双臂置于侧臂托上，双腿稍分开。由麻醉医师使用7.0–7.5 mm气管导管行气管插管：在镇静和肌松后，插入喉镜暴露声门，在直视下置入导管，气囊充气（5–8 mL）以确保密封性。麻醉诱导采用丙泊酚（1.5–2 mg/kg），维持使用七氟烷（1–2%），镇痛使用芬太尼（2–4 µg/kg）。
- 手术区域消毒与铺巾
- 手术区域从剑突至大腿上三分之一，使用2%碘酊消毒，随后用70–75%医用乙醇脱碘。消毒从会阴部开始，延伸至下腹部，再至上腹部，覆盖切口周围至少15 cm范围。依次铺设无菌巾以隔离手术区域。
2. 手术步骤
注意：在整个手术过程中，始终维持严格的无菌技术（包括更换被污染的无菌手套，以及避免无菌器械与非无菌区域接触），手术团队持续监测患者的生命体征（心率、血压和血氧饱和度），以确保操作安全。
- 腹部切口
- 从耻骨联合上方1 cm处至脐上方2 cm处做正中腹部切口（总长度：8–12 cm，根据子宫大小调整）。使用手术刀切开皮肤和皮下组织；使用电刀（切割和止血功率为45 W）切开筋膜和腹膜，并同时进行止血。进入腹腔后，用无菌纱布垫保护切口边缘。探查腹腔内脏器，评估子宫及附件的位置、大小和有无异常，并检查是否存在意外的病理情况。
- 暴露子宫及附件结构
- 使用浸湿的剖腹手术垫（置于温热的无菌生理盐水中）牵拉并填塞肠管。辨认双侧圆韧带，在距子宫底2 cm处钳夹并切断两钳之间的组织。使用可吸收缝线（4-0 Vicryl）分别结扎近端和远端残端。
- 处理子宫卵巢韧带和输卵管
- 分离输卵管系膜，暴露子宫卵巢韧带和输卵管。将二者在距子宫角1 cm处一同钳夹，并在止血钳之间切断。使用可吸收缝线（7号丝线）对近端进行双重结扎，远端进行单次结扎。
- 分离子宫与周围组织
- 使用膀胱拉钩轻柔地将膀胱向下推，使其与子宫下段分离（打开膀胱子宫陷凹），直至完全暴露宫颈。
- 使用剪刀沿子宫中线切开覆盖于子宫前后壁的腹膜。
- 使用止血钳仔细辨认位于子宫两侧阔韧带内的双侧子宫血管（注意避免损伤输尿管），并将其游离。每侧使用两把弯止血钳夹闭子宫动静脉（夹闭范围包括整个血管及少量周围结缔组织，以防血管滑脱），并在两把止血钳之间切断血管。
- 使用强效不可吸收缝线（2-0 Ethibond）对血管近端进行双重结扎（第一道结扎线紧贴止血钳，第二道结扎线距离第一道0.5 cm），以确保结扎牢固，防止出血。
- 处理完子宫血管后，使用剪刀和止血钳继续分离连接子宫与盆底及侧盆壁的剩余结缔组织（如主韧带、子宫骶韧带）（对于较坚韧的组织，可使用电刀进行分离和止血），进一步游离子宫。
- 切除子宫及附件结构
- 子宫游离后，使用组织钳将子宫、卵巢和输卵管从腹腔内提起，避免污染。标本固定于10%中性缓冲福尔马林溶液中，送检进行组织病理学确认。
- 止血与检查
- 通过肉眼或腹腔镜检查盆腔有无出血点（如子宫血管结扎部位）。使用电刀（20–30 W）、可吸收缝线（3-0 Vicryl）和止血剂（如纤维蛋白胶，2–5 mL）控制出血。再次检查手术区域，确保结扎可靠，无残留附件组织。
- 关闭切口
- 使用温热的无菌生理盐水（温度：37–38 °C，体积：500–1000 mL）冲洗腹腔，清除血凝块、组织碎屑及潜在污染物。冲洗后尽可能吸尽生理盐水。
- 使用可吸收缝线（4-0 Vicryl）连续缝合腹膜，缝线间距为0.5–1 cm。使用不可吸收缝线（2-0 Prolene）间断缝合筋膜，缝线间距为1–1.5 cm，进针深度为0.5 cm，以保证足够的张力。使用可吸收缝线（4-0 Vicryl）连续缝合皮下组织，皮肤使用皮肤钉合器闭合（或使用可吸收缝线[4-0 Vicryl]行皮内缝合）。
- 在手术切口处覆盖无菌敷料（纱布垫 + 透明粘性薄膜），以保护伤口并预防感染。
注：本方案应用于全部五例患者。对于具有特殊病情的患者（如第5例合并重度子痫前期和甲状腺功能亢进者），术中加强血压和甲状腺功能监测，并尽可能缩短手术时间以减少创伤。
3. 术后管理
- 生命体征监测
- 在复苏室及术后最初24小时内，密切监测患者的心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。生命体征在最初2小时内每15分钟评估一次，随后2–6小时内每30分钟一次，之后每小时一次。若出现异常变化（例如心率 >120次/分钟、血压 <90/60 mmHg、血氧饱和度 <95%），则采取相应干预措施以稳定血压或控制心率。
- 疼痛管理、液体与营养支持及早期下床活动
- 疼痛管理：术后前48小时采用患者自控静脉镇痛（PCA），药物为芬太尼（背景输注0.5 µg∙kg-1∙h-1；单次推注20 µg；锁定时间10分钟）。之后根据需要口服对乙酰氨基酚（500 mg，每6小时一次）。
- 液体与营养：术后24小时内给予乳酸林格液1,000–1,500 mL。待肠鸣音恢复后，患者逐步恢复经口进食：先流质（如米汤），再半流质（如粥），最后恢复正常饮食。必要时添加营养补充剂。
- 早期下床活动：术后第1天，在协助下步行5–10分钟；第2天增加至每日两次，每次15–30分钟，以促进肠道蠕动并降低静脉血栓栓塞（VTE）风险。
- VTE预防与导尿管拔除
- VTE预防：术后12小时开始皮下注射低分子肝素钠（依诺肝素钠）40 mg，每日一次，持续7天或直至恢复正常活动。同时穿戴弹力袜。
- 术后48小时内拔除导尿管，以降低尿路感染（UTI）风险。
- 抗生素预防与实验室监测
- 抗生素：静脉给予头孢唑林钠1 g，每8小时一次，最多使用48小时。若患者出现发热 > 38.5 °C 或实验室指标异常（白细胞计数 > 12 × 109/L，中性粒细胞比例 >80%），则延长用药时间，并根据培养及药敏结果调整抗生素。
4. 实验室监测
- 每3天检测一次血清β-hCG，持续2周，随后每周检测一次，直至连续两次结果正常，之后每月检测一次，持续6个月。每3至5天进行一次常规血液检查、肝肾功能及电解质检测，以监测可能的并发症或化疗相关不良反应。
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结果
所有五位患者的手术特征及围手术期结局总结见表1。
病例1（绒毛膜癌）
治疗过程：
该患者在手术前接受了两疗程的化疗，方案为5-氟尿嘧啶（5-FU，28 mg∙kg-1∙day-1，静脉输注，持续8天）联合放线菌素D（ACT-D，6 µg∙kg-1∙day-1，静脉输注，持续8天）。每完成一个疗程后，血清β-hCG水平下降缓慢（第一疗程后从>200,000降至150,000 mIU/mL，第二疗程后进一步降至120,000 mIU/mL）。鉴于患者年龄（>45岁）且无生育需求，遂行全子宫切除术加双侧附件切除术（术中出血量：300 mL；手术时间：95分钟）。术后继续给予相同化疗方案3个疗程。
结果：
术后首次化疗后，β-hCG 水平恢复正常（15 mIU/mL；参考范围：0...
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讨论
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）由异常受精引起。1984年，Davis等人发现，在9%的葡萄胎病例、50%的侵袭性葡萄胎病例以及74%的绒毛膜癌病例中存在Y染色体物质，提示父源基因的过度表达可能促进恶性转化5。此外，其他遗传学改变也与GTN的发生有关6。GTN较为罕见，占所有女性生殖道肿瘤的比例不到1%。其发病率在全球范围内存在差异，西方国家约为1/1000，而某些发展中国家则高达2/10007,8。维生素A缺乏也被认为与葡萄胎风险增加相关9。尽管GTN具有侵袭性和转移潜能，但其对化疗高度敏感，治愈率可达90–100%，总体生存率接近95%，尤其是在侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌中表现更为显著7,10。
生殖性年龄女性是G...
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披露
作者声明无利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 5-氟尿嘧啶 | Tianjin Jinhui Pharmaceutical Co., Ltd. | H12020959 | |
| 消融电极 | Tangshan Tianen Technology Co., Ltd. | (01) 06959137400020 | 无菌，一次性使用 |
| 亚叶酸钙注射液 | 江苏恒瑞医药 | H20000584 | |
| CT 扫描仪 | GE/Canon | TSX-301C/ 0103300063 | 稳定 |
| 注射用放线菌素D | 汉惠制药有限公司 | H20023504 | |
| 枸橼酸芬太尼注射液 | 宜昌人福 | H2003688 | |
| 医用纱布垫 | 镇江德医疗器械有限公司 | 无菌，一次性使用 | |
| 甲氨蝶呤 | Pfizer (Perth) Pty Limited | HJ20140207 | |
| 一次性使用精密过滤输液器 | 拜耳医药（山东）有限公司 | 25G30R8SF1 | 无菌，一次性使用 |
| 丙泊酚注射乳剂 | 广东嘉博 | H20051842 | |
| 吸入用七氟烷 | Baxter Healthcare Corporation | H20140431 | |
| 丝线编织不可吸收缝合线 | ETHICON | V502413 | 无菌，一次性使用 |
| 一次性无菌导尿包 | 北京华通通科技有限公司 | C14-05-03 | 无菌，一次性使用 |
| 无菌手术刀片 | 上海联惠医疗器械有限公司 | #################### | 无菌，一次性使用 |
| 合成可吸收外科缝合线 | Covidien IIC | A4L1357Y | 无菌，一次性使用 |
| 超声设备 | 医用超声仪器 | E40482 | 稳定，探头无菌 |
参考文献
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