纵切口在胃上皮下病变内镜下黏膜下挖掘的有效性评估

摘要

本方案描述了纵切口内镜黏膜下腔挖掘术，该技术旨在促进胃上皮下病变的切除和缺损闭合。

摘要

内镜黏膜下腔挖掘（ESE）是一种成熟的治疗胃上皮下病变（SELs）技术。本文提出了一个详细的改进技术方案：纵切口ESE。核心创新是沿病变中心轴进行直线切口，而非传统的环形切口，随后进行病变取出并用金属夹固定原发缺损。该方案的可行性和技术结局得到了一项针对52名患者的回顾性研究支持，纵向切口组（n=21）显示出100%的手术成功率，且平均手术时间显著缩短于传统环形切口组（51.43±5.56分钟对比70.00±6.96分钟，P=0.0179）。此外，纵向切口似乎减少了高级闭合装置的需求（5%对28%），并与低并发症谱相关。该方案强调，纵向切口技术对于胃腔内SEL≤（2厘米）患者来说，可能是一种安全、有效且可行的治疗方法，有望在手术效率、缺陷管理和消耗品使用方面具有明显的实际优势。

引言

胃肠道的上皮下病变（SEL）起源于黏膜^1,2下方的深层。虽然SEL分布于消化道各处，但最常见的是在常规胃镜检查中发现的。从历史学角度看，大多数SEL是良性⁶;然而，神经内分泌肿瘤（NET）和胃肠间质肿瘤（GIST）具有^恶性潜能^2,7。随着内镜技术的进步和公众对社会卫生意识的提升，SELs的发现率显著上升。标准化的内镜微创治疗可以提升患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担，并节省医疗资源。根据国家综合癌症网络（NCCN）关于GIST管理的指南，小于2厘米且无高风险特征的病灶可能无需^{立即切除7}。相比之下，欧洲医学肿瘤学会（ESMO）建议切除所有GIST——即使是直径小于2厘米的8。然而，长期随访带来巨大的经济和时间成本，越来越多的小病变被证明具有恶^性潜能2,7。因此，在可行的情况下，手术切除越来越被优先考虑。目前针对SELs的内镜治疗包括套索切除、内镜黏膜下腔挖出术（ESE）、黏膜下腔内镜切除术（STER）、内镜全层切除术（EFTR）和自然腔穿腔内镜手术（NOTES）2,9,10,11,12 .其中，STR需要建立黏膜下管，这限制了其应用范围，如食管和心脏¹¹等有利的解剖部位。EFTR虽然多功能，但涉及全层壁面切割，存在相当大的技术难题，尤其是在实现可靠的缺陷闭合^方面。另一方面，ESE被认为可用于2厘米≤腔内SEL。传统ESE遵循内镜黏膜下层剥离（ESD）的原理，通过在病灶周围进行圆形切口切除覆盖黏膜，完全暴露病灶，实现完全切除⁹。然而，传统ESE造成的显著黏膜缺损对闭合¹³构成重大挑战，导致^{手术时间延长9,14}，闭合装置¹⁵的使用率更高。圆形切口形成具有周向张力的缺损，通常需要多个夹子或高级闭合技术。相比之下，纵切口遵循胃肠道自然的轴向排列，组织的活动性和生物力学特性可能有助于以更低张力更容易地贴合缺损边缘 10,11,14。因此，临床上需要开发一种更便捷、简单、有效且安全的内镜闭合技术。

本研究提出一种改进技术——纵向切口内镜黏膜下腔挖掘术，用于胃部SEL，即在病变上方的黏膜和黏膜下部进行纵向切口，随后切除病灶并用金属夹子闭合缺损。本研究旨在评估纵向切口ESE的可行性和技术效果。

方案

本研究回顾性分析了在消化内镜中心接受内镜手术的胃部SELS患者。该研究获得济南大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号：KY-2025-323），符合《赫尔辛基宣言》，所有患者均已提供知情同意。

注：图1展示了胃SELS的典型内镜影像。

1. 患者选择

1. 纳入标准：包括术前通过内镜超声（EUS）或计算机断层扫描（CT）诊断出胃部SELLs的患者;最大病灶直径≤2厘米;缺乏高风险内镜特征（包括边界不规则、溃疡、异质回声性、囊性空隙或高回声结节）。
2. 排除标准：排除术前评估病灶涉及浆膜层或显著突出的患者，使内镜治疗不可行;淋巴结或远处转移的证据;心脏、脑血管系统、肝脏、肾脏或造血系统的严重原发性疾病;严重胃肠道出血或危及生命的穿孔，需立即手术干预。

2. 患者准备

1. 进行术前评估
   1. 进行血液检查，包括全血细胞计数、凝血指标、肝肾功能检测、电解质检测，以及传染病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）。这些评估包括出血风险、凝血状态以及患者的整体健康状况。
   2. 进行心电图检查以评估心脏功能，排除严重心律失常或其他手术禁忌症。
   3. 进行胸部X光片，以建立心肺状况的基线评估。
2. 术前知情同意
   1. 主治医生必须向患者及其家属详细说明手术的必要性、流程及预期结果。讨论潜在的风险和并发症，如出血、穿孔、感染以及病变不完全切除或复发。
   2. 在确保患者充分理解所提供信息后，请让患者或其法律代表签署手术和麻醉同意书。
3. 准备病人
   1. 指示患者禁食8-12小时，并在手术前4-6小时避免饮用清澈液体，以确保胃部空虚。
4. 手术设置与麻醉
   1. 在全身麻醉下将患者置于左侧侧脱肘位，并进行气管插管。手术期间使用二氧化碳进行内窥镜吸气。

3. 手术方法^16,17

1. 对于改善组，采用新型纵切口进行内镜切除。对于常规组，采用常规环形切口进行内镜切除。
2. 标记
   1. 用一次性电手术刀在病变边缘标记几个点，形成一个圆形图案，距离病变边缘3-5毫米，以界定切除边界。将高频电外科系统设置为：强制凝血，效果2,20瓦。
      注意：高频电外科系统的不当使用可能导致患者和工作人员严重受伤。每次使用前一定要检查回流电极和电缆。
3. 黏膜下注射
   1. 准备250毫升生理盐水和2毫升0.2%靛蓝红液的混合物。
   2. 使用23G一次性注射器，针头4毫米，从远端到近端以15°至30°的角度进行注射。在预先标记的点外侧放置注射液，以实现最大高度紧邻标记。
   3. 将针头深入组织，然后在慢慢抽出时注射，确保针尖保持在黏膜下中层内。黏膜表面应快速、均匀且持续地抬升，形成平滑的圆顶状隆起。这确保病变从下层肌肉层被充分抬起，形成安全缓冲，防止穿孔。
      注意：蓝色染料在整个手术过程中增强了黏膜下层的可见性。
4. 黏膜切口
   1. 改进组：使用一次性电手术刀沿病变中心轴对粘膜和黏膜下部进行纵切切口，确保切口超过病变的整个纵向尺寸。
   2. 常规组：在预先标记点外约3毫米处做一个圆形切口。完全切开黏膜下组织以暴露病灶。
   3. 将高频电手术系统设置为：内膜异位切开Q，效果3，切开持续时间2，切开间隔4;强制凝血，效果2,50瓦。
5. 黏膜下腔挖掘
   1. 用电手术刀仔细切除并分离病变下方的黏膜下结缔组织。
   2. 完全暴露病变，完全脱离附着，同时尽可能保留底层肌肉。
   3. 如果在分离过程中检测到出血，使用刀具凝固少量出血血管。
6. 止血
   1. 彻底检查切除缺损是否有活动性出血或可见血管。使用一次性电外科止血钳治疗出血点或高风险血管，以防止延迟出血。高频电外科系统设置为：软凝血，效果2,80瓦。
7. 缺陷闭合
   1. 首先，中等抽吸胃内气体以近似缺损边缘并减少组织间隙以便剪切。用夹子的一侧下颌钩住缺损近端的黏膜边缘，然后用另一侧下颌钩住远端黏膜边缘。在保持持续吸力的同时关闭夹子。
   2. 接着，依次夹上粘膜边缘，直到整个缺损完全相反。
   3. 对于较大的缺损，可以考虑使用一次性结扎装置和夹子的结合技术，实现完全闭合。如止血或缺损闭合无效，应转诊腹腔镜干预。
8. 标本管理
   1. 使用套索网或回收网取回切除标本。图2和图3展示了内镜切除手术过程。
   2. 将标本固定在10%甲醛溶液中24小时，送病理检查，包括HE染色和免疫组化（针对CD117、CD34、DOG-1、Ki-67、肌动蛋白、S-100、地斯敏、黄酮及其他指示物）。
      注意：甲醛是一种用于组织固定的有害化学品。它是已知的致癌物、致敏剂和刺激物。只在通风良好的地方处理甲醛溶液。
   3. 尽可能使用封闭式容器进行样本转移和储存。处理甲醛时请戴上合适的耐化学手套。

4. 术后管理

1. 术后监测生命体征、症状和腹部症状。
2. 第一天保持患者禁食，随后提供半流质饮食3天，并在2周内逐步恢复正常饮食。
3. 对于在手术中出现穿孔或全层切除的患者，建议术后禁食3天，并根据临床状况逐步恢复口服。
4. 常规静脉注射质子泵抑制剂（PPI）和胃黏膜保护剂。
5. 术中穿孔或全层切除时使用抗生素预防感染。
6. 对术后疼痛、发热或其他症状进行有症状的治疗。

结果

患者的人口统计学和临床特征
定量数据以均值±标准差表示，组间比较采用t检验。定性数据以数字（百分比）形式呈现，并根据需要使用卡方检验或费舍尔精确检验进行比较。双尾p值<0.05被认为具有统计学显著性。

本研究共纳入52名患者。改进组有21名患者，常规组有31名患者。患者被分配到这些组的依据是研究期间的临床实践，因为这是一项回顾性分析。技术的选择（纵切口或环切口）主要由主治内镜医生评估决定，而非随机方案。基线人口统计和临床特征汇总于 表1。虽然大多数基线变量未发现统计学显著差异（p > 0.05），但两组病灶位置分布存在显著不平衡。具体来说，常规组在胃窦的病变比例显著更高（35.48%，改进组为9.52%）。这种基线失衡是回顾性研究中常见的限制，在解读比较结局时应考虑，尤其是手术时间。

手术数据
所有患者均成功标记，病变边界被划定。所有患者均接受了正...

讨论

内镜治疗SELs成功的关键因素是病灶切除的完整性、有效闭合缺陷的能力，以及内镜内镜管理出血和穿孔等并发症的能力^9,18。本研究重点比较了传统的环形切口ESE与改良的纵切口ESE。

纵切口技术的关键手术创新在于在病变中心轴上方，直接通过黏膜和黏膜下部进行直线切口。先前研究表明，纵向切口的手术时间和术中失血量可能显著短于环形切口¹⁴。另一项研究¹⁹ 显示纵向切口对治疗SEL患者安全有效。据报道，这种手术方法更简单、更易实施，且更有利于术后缺损愈合¹⁹。同样，我们中心对胃部SEL病例的回顾性分析显示，这两种技术的手术成功率均为100%。全层切除和全切除的速率在各组间相当。这些数据表明纵切口ESE可以成功且完全切除病灶。另一方面，纵切技术的手术时间显著缩短，显示出潜...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性远端附件	日本奥林匹斯	D-201-11804	用于黏膜剥离和牵引的透明帽
内窥镜	日本藤野	EG-580RD	治疗性胃镜，配备3.2毫米工作通道
内镜宿主：Fujinon	日本藤野	ELUXEO 7000	视频处理器系统
高频电外科系统	德国Erbe Elektromedizin GmbH	VIO 200D	用于所有切割和凝固手术，包括黏膜切口、黏膜下层剥离和止血。按照协议应用了特定模式（Endo Cut Q、强制凝血、软凝血）和功率设置。
靛红	南威医疗，中国	MTN-DYZ-15	0.2%靛蓝卡尔明溶液用于黏膜下染色
金属夹	安理医疗，中国	AMH-HCG-165-135	可轮换;缺陷闭合
一次性电外科止血钳	日本奥林匹斯	FD-410LR	止血与缺陷管理人员
一次性电手术刀	日本奥林匹斯	KD-655L;KD-611L	包括针刀和IT刀;黏膜切口与黏膜下剥离
一次性注射器	日本奥林匹斯	NM-400U-0423	23G，4毫米针头长用于黏膜下注射
一次性结扎装置	日本奥林匹斯	HX-400U-30	尼龙环用于大缺陷闭合或包绳缝合