胃黏膜下病变内镜黏膜下挖除术中纵行切口有效性的评估

摘要

本方案描述了纵向切口内镜下黏膜下挖除术，该技术旨在促进胃黏膜下病变的切除及缺损的闭合。

摘要

内镜下黏膜下挖除术（ESE）是一种用于处理胃部上皮下病变（SELs）的成熟技术。本文介绍了一种改进技术——纵向切口ESE的详细操作方案。该技术的核心创新在于沿病变的中心轴线进行直线切开，而非传统的环形切开，随后完整切除病变，并使用金属夹对创面进行一期闭合。该方案的可行性与技术效果得到了一项纳入52例患者的回顾性研究的支持。其中，纵向切口组（n=21）手术成功率达到100%，平均手术时间显著短于传统环形切口组（51.43 ± 5.56 分钟 vs. 70.00 ± 6.96 分钟，P=0.0179）。此外，纵向切口似乎降低了对高级闭合装置的需求（5% vs. 28%），且并发症发生率较低。本方案表明，纵向切口技术可能是治疗直径≤2 cm胃腔内SEL患者的一种安全、有效且可行的治疗选择，在手术效率、创面管理和耗材使用方面可能具有明显的实际优势。

引言

胃肠道黏膜下层病变（SELs）起源于黏膜下方的深层组织^1,2。尽管SELs可发生于整个消化道，但在常规内镜检查中最为常见于胃部^3,4,5。组织学上，大多数SELs为良性⁶；然而，神经内分泌肿瘤（NETs）和胃肠道间质瘤（GISTs）具有恶性潜能^2,7。随着内镜技术的进步和公众健康意识的提高，SELs的检出率显著上升。标准化的内镜微创治疗可改善患者生活质量，减轻家庭和社会负担，并节约医疗资源。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）关于GIST管理的指南，对于小于2 cm且无高危特征的病灶，可能无需立即切除⁷。相比之下，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）建议切除所有GISTs，即使其直径小于2 cm⁸。然而，长期随访需要较高的经济和时间成本，且越来越多的研究表明部分小病灶亦具有恶性潜能^2,7。因此，在可行的情况下，外科切除正日益受到青睐。目前针对SELs的内镜治疗方法包括圈套器切除术、内镜下黏膜下挖除术（ESE）、黏膜下隧道内镜切除术（STER）、内镜全层切除术（EFTR）以及经自然腔道内镜手术（NOTES）^2,9,10,11,12。其中，STER需建立黏膜下隧道，限制了其仅适用于食管和贲门等解剖位置有利的区域¹¹。EFTR虽应用范围广，但涉及消化道全层切除，技术难度较大，尤其在实现可靠闭合缺损方面存在挑战¹¹。而ESE被认为适用于腔内型、直径≤2 cm的SELs。传统ESE遵循内镜黏膜下剥离术（ESD）的原则，通过在病灶周围做环形切开，去除覆盖的黏膜，充分暴露病灶并实现完整切除⁹。然而，传统ESE所产生的较大黏膜缺损给闭合带来显著困难¹³，导致手术时间延长^9,14，且需要更多闭合装置¹⁵。环形切开所形成的缺损存在环周张力，通常需要使用多个夹子或高级闭合技术。相比之下，纵行切开顺应胃肠道的自然轴向排列，该方向上的组织活动性和生物力学特性可能更有利于缺损边缘的对合，且张力更小^10,11,14。因此，临床上亟需发展一种更便捷、直接、有效且安全的内镜闭合技术。

本研究提出一种改良技术——经纵向切口内镜下黏膜下挖除术治疗胃黏膜下病变，即在病灶上方的黏膜层和黏膜下层做纵向切口，随后切除病灶并使用金属夹闭合创面。本研究旨在评估纵向切口ESE的可行性和技术效果。

方案

本研究回顾性分析了在消化内镜中心接受内镜手术的胃黏膜下病变（SELs）患者的临床资料。研究方案经暨南大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号：KY-2025-323），遵循《赫尔辛基宣言》的规定，所有患者均签署了知情同意书。

注：图1 显示了胃部黏膜下病变的典型内镜图像。

1. 患者选择

1. 纳入标准：包括经内镜超声（EUS）或计算机断层扫描（CT）术前诊断为胃黏膜下病变（SELs）的患者；病灶最大直径 ≤ 2 cm；无高危内镜特征（包括不规则边界、溃疡、回声不均、囊性间隙或强回声结节）。
2. 排除标准：排除术前评估显示病灶累及浆膜层或明显向外突出，导致内镜治疗不可行的患者；存在淋巴结或远处转移证据者；伴有严重心、脑血管、肝、肾或造血系统原发性疾病者；出现严重胃肠道出血或危及生命的穿孔，需立即进行外科干预者。

2. 患者准备

1. 进行术前评估
   1. 进行血液检查，包括全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能、电解质谱以及传染病筛查（乙型肝炎/丙型肝炎、HIV、梅毒）。这些检查用于评估出血风险、凝血状态及患者整体健康状况。
   2. 获取心电图以评估心脏功能，并排除严重心律失常或其他手术禁忌证。
   3. 获取胸部X光片​，以建立心肺状态的基线评估。
2. 术前知情同意
   1. 主管医师必须向患者及其家属详细说明手术的必要性、操作过程及预期结果。讨论潜在风险与并发症，如出血、穿孔、感染、切除不完全或病变复发等。
   2. 在确认患者或其法定代理人充分理解所提供信息后，签署手术及麻醉知情同意书​。
3. 患者准备
   1. 指导患者在手术前禁食​8–12小时，并在术前4–6小时禁止摄入清亮液体，以确保胃部排空。
4. 手术环境与麻醉
   1. 在全身麻醉并行气管插管的情况下，将患者置于左侧卧位。术中使用二氧化碳进行内镜下充气。

3. 手术方法^16,17

1. 对于改良组，采用新型纵向切口进行内镜下切除；对于传统组，采用传统的环形切口进行内镜下切除。
2. 标记
   1. 使用一次性电外科刀在病灶边缘外3–5 mm处沿病灶轮廓标记多个点，形成圆形标记线，以确定切除范围。将高频电外科系统设置为：强制凝固（Forced Coag），效应2，20 W。
      警告：高频电外科系统的不当使用可能对患者和操作人员造成严重伤害。每次使用前必须检查回路电极和电缆。
3. 黏膜下注射
   1. 配制250 mL生理盐水与2 mL 0.2% 吲哚胭脂的混合液。
   2. 使用带4 mm针头的一次性注射针，从远端向近端以15°至30°角进行注射。将注射点置于预先标记点的外侧，以确保在标记区域紧邻处实现最大程度的隆起。
   3. 将针头深入组织，边缓慢退针边注射，确保针尖始终位于黏膜下层中层。黏膜表面应迅速、均匀且持续地隆起，形成光滑的穹顶状隆起。这可确保病灶充分抬举，与下方肌层分离，形成安全垫，防止穿孔。
      注：蓝色染料有助于在整个操作过程中增强黏膜下层的可视化效果。
4. 黏膜切开
   1. 改良组：沿病灶中央轴线使用一次性电外科刀进行纵向切开，穿透黏膜层和黏膜下层，确保切口长度超过病灶的整个纵向范围。
   2. 传统组：在预先标记点外约3 mm处做环形切开，完全切开黏膜下组织以暴露病灶。
   3. 将高频电外科系统设置为：Endo Cut Q，效应3，切割持续时间2，切割间隔4；强制凝固（Forced Coag），效应2，50 W。
5. 黏膜下剥离
   1. 使用电外科刀仔细分离并解剖病灶下方的黏膜下结缔组织。
   2. 充分暴露病灶，并将其完全从周围组织游离，同时尽可能保留下方的肌层。
   3. 若在分离过程中发现出血，应使用电刀对小出血血管进行凝固止血。
6. 止血
   1. 彻底检查切除创面是否存在活动性出血或可见血管。对任何出血点或高风险血管，使用一次性电外科止血钳进行处理，以预防迟发性出血。将高频电外科系统设置为：软凝（Soft Coag），效应2，80 W。
7. 创面闭合
   1. 首先适度抽吸胃内气体，使创面边缘靠近，减小组织间隙以便夹闭。用夹子的一侧钳夹住创面近端侧的黏膜边缘，再用另一侧钩住远端黏膜边缘。在持续吸引的同时闭合夹子。
   2. 随后依次放置夹子，逐步对合黏膜边缘，直至整个创面完全闭合。
   3. 对于较大创面，可考虑联合使用一次性结扎装置与夹子以实现完全闭合。若止血或创面闭合效果不佳，应转诊患者接受腹腔镜干预。
8. 标本处理
   1. 使用圈套器或取物网回收切除的标本。图2 和 图3 展示了内镜下切除过程。
   2. 将标本置于10%甲醛溶液中固定24小时，并送病理检查，包括HE染色及免疫组织化学检测（CD117、CD34、DOG-1、Ki-67、肌动蛋白、S-100、结蛋白、波形蛋白及其他相关指标）。
      警告：甲醛是用于组织固定的危险化学品，属于已知致癌物、致敏物和刺激物。仅可在通风良好的区域操作甲醛溶液。
   3. 尽可能使用密闭系统容器进行标本的转运与储存。处理甲醛时应佩戴合适的耐化学腐蚀手套。

4. 术后管理

1. 术后监测生命体征、症状及腹部体征。
2. 术后第一天禁食，随后给予半流质饮食3天，并在2周内逐步恢复至正常饮食。
3. 对于术中发生穿孔或全层切除的患者，建议术后禁食3天，并根据临床情况逐步恢复经口进食。
4. 常规静脉给予质子泵抑制剂（PPIs）和胃黏膜保护剂。
5. 若术中发生穿孔或全层切除，应使用抗生素以预防感染。
6. 对术后疼痛、发热或其他不适症状进行对症治疗。

结果

患者的人口统计学和临床特征
定量数据以均值 ± 标准差表示，组间比较采用 t 检验。定性数据以例数（百分比）表示，根据情况采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。双侧 p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。

本研究共纳入52例患者，其中改良组21例，传统组31例。患者的分组依据研究期间的临床实践决定，因为本研究为回顾性分析。手术方式的选择（纵行切口或环形切口）主要由主管内镜医师评估决定，而非采用随机化方案。基线人口学和临床特征详见表1。尽管大多数基线变量在两组间均未发现统计学显著差异（p > 0.05），但两组在病灶部位分布上存在明显不平衡。具体而言，传统组中位于胃窦的病灶比例显著更高（35.48% vs. 改良组9.52%）。这种基线不平衡是回顾性研究中常见的局限性，在解读比较结果（尤其是手术时间）时应予以考虑。

手术数据
所有患者均成功完成标记，病灶边界清晰可辨。所有患者均在正确层...

讨论

内镜治疗黏膜下病变（SELs）成功的关键因素包括病变切除的完整性、有效关闭所形成缺损的能力，以及通过内镜处理出血和穿孔等并发症的能力^9,18。本研究重点比较传统的环形切口内镜下黏膜下剥离术（ESE）与改良的纵行切口ESE。

纵向切口技术的关键操作创新在于沿病变中心轴线，直接在黏膜层和黏膜下层上做一条直线切口。既往一项研究提示，与环形切口相比，采用纵向切口的手术时间及术中出血量可能显著更短¹⁴。另一项研究¹⁹表明，纵向切口在治疗黏膜下层病变（SEL）患者中具有良好的安全性和有效性。该术式被报道为操作更简便、易于实施，且更有利于术后创面愈合¹⁹。类似地，我们对本中心胃部黏膜下层病变病例的回顾性分析显示，两种技术的手术成功率均为100%。两组在全层切除率和完整切除率方面均具有可比性。上述结果提示，采用纵向切口的内镜下黏膜下层切除术...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性远端附件	Olympus, Japan	D-201-11804	用于黏膜剥离和牵引的透明帽
内镜	Fujinon, Japan	EG-580RD	具有3.2 mm工作通道的治疗性胃镜
内镜主机：Fujinon	Fujinon, Japan	ELUXEO 7000	视频处理系统
高频电外科系统	Erbe Elektromedizin GmbH, Germany	VIO 200D	用于所有切割和凝固操作，包括黏膜切开、黏膜下剥离和止血。根据方案应用特定模式（Endo Cut Q、Forced Coag、Soft Coag）和功率设置。
靛胭脂	南微医学, 中国	MTN-DYZ-15	0.2% 靛胭脂溶液，用于黏膜下染色
金属夹	安瑞医疗, 中国	AMH-HCG-165-135	可旋转；用于创面闭合
一次性使用电外科止血钳	Olympus, Japan	FD-410LR	用于止血和创面管理
一次性使用电外科刀	Olympus, Japan	KD-655L;KD-611L	包括针形刀和IT刀；用于黏膜切开和黏膜下剥离
一次性使用注射针	Olympus, Japan	NM-400U-0423	23G，针长4mm，用于黏膜下注射
一次性使用结扎装置	Olympus, Japan	HX-400U-30	尼龙环，用于大创面闭合或荷包缝合