困难腹腔镜胆囊切除术中的实时吲哚菁绿荧光导航

摘要

本方案描述了腹腔镜胆囊切除术中实时吲哚菁绿荧光导航技术，这是一种安全、有效且微创的方法，尤其适用于困难病例。

摘要

腹腔镜胆囊切除术（LC）因其微创和恢复快的优点，已成为治疗良性胆囊疾病的常规手术方式。然而，即使经验丰富的外科医生也无法完全避免胆管损伤（BDI），LC术中BDI的发生率是开腹手术的2-3倍，使其成为医源性胆管损伤最常见的原因。约20%的BDI患者需要接受多次手术，约0.8%最终需行肝移植，严重影响患者安全与生活质量，同时也带来较大的医疗纠纷风险。实现术中实时可视化对于预防BDI至关重要，尤其是在炎症条件下进行的困难胆囊切除术中。LC术中采用实时吲哚菁绿（ICG）荧光引导技术，可增强肝外胆管的可视化程度，从而最大限度降低胆管损伤风险。在本手术方案中，一名83岁女性患者因6周前曾因急性化脓性胆囊炎接受经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD），现入院接受LC手术。术中于皮肤切口前10分钟静脉注射ICG 2.5 mg，注射后20分钟，荧光成像下肝脏及胆总管结构清晰可见。随着Calot三角的逐步解剖，由于结石嵌顿，胆囊和胆囊管未被染色，形成明显的视觉对比。在动态ICG引导下，精细解剖Calot三角，依次结扎并切断胆囊动脉和胆囊管，顺利切除胆囊。术野无出血，荧光成像确认无胆汁渗漏，在严重炎性粘连情况下成功实现了可视化LC。患者于术后第3天出院。实时ICG荧光导航技术用于LC安全、有效且微创，尤其适用于困难病例。

引言

自德国外科医生 Langenbuch 于1882年完成首例胆囊切除术以来，该手术已成为肝胆外科最常见的手术之一。1985年，德国外科医生 Erich Mühe 完成了首例腹腔镜胆囊切除术（LC），此后LC已成为治疗良性胆囊疾病的常规手术方式¹。随着诊断技术和医疗设备的进步，LC已从多孔、二维和标准清晰度系统逐步发展为单孔、三维和4K高清系统，进一步提高了手术安全性。然而，LC术中胆管损伤（BDI）的发生率仍高达0.3%–0.7%^2,3，在困难LC病例中甚至可能更高，这些病例包括既往有腹部手术史、胆囊急慢性炎症、胆囊三角组织致密粘连、化脓性胆囊炎以及萎缩性胆囊炎等。BDI的主要原因是由于多种因素导致肝外胆道结构辨认错误，尤其是在胆囊严重炎症、胆囊周围组织水肿或因反复炎症引起的纤维化粘连情况下。这些情况会改变组织层次，扭曲正常的解剖结构⁴。为避免BDI，Strasberg 等人⁵首次提出了“安全关键视野”（Critical View of Safety, CVS）策略，这是一种基于解剖Calot三角的安全措施。该方法要求在LC术中结扎任何胆管结构前必须清晰辨认，旨在最大限度减少BDI的发生。尽管CVS已成为LC手术的标准组成部分，但它并未解决术中肝外胆管可视化的问题⁶。术中胆道造影（IOC）可提供实时胆道影像，增强胆道解剖结构的可视化，并明确胆道分布，从而避免BDI。然而，该操作延长了手术时间，增加了成本，并存在潜在的医源性BDI风险。此外，辐射暴露限制了IOC在LC中的常规应用，目前对其使用尚未达成共识⁷。

随着腹腔镜技术的进步，因急性胆囊炎或多次腹部手术后接受腹腔镜胆囊切除术（LC）的患者数量逐渐增加。特别是在中重度急性胆囊炎病例中，手术风险显著升高⁸一些不适合急诊手术的患者可先接受经皮经肝胆囊引流术（PTGBD），待病情稳定后再行腹腔镜胆囊切除术（LC）。⁹然而，在急性炎症继发的慢性炎症改变（如腹膜粘连）情况下进行腹腔镜手术时， "冷冻的" Calot三角及增厚的肝门组织带来了手术挑战。近年来，吲哚菁绿（ICG）荧光导航技术已引入外科实践，尤其在肝胆外科中得到应用¹⁰吲哚菁绿（ICG）常用于解剖性肝切除、肝外胆管显影、肝切除切缘胆漏评估以及肝功能评价。根据ICG的代谢特性，一些研究人员已探索其在腹腔镜胆囊切除术（LC）中的应用。在荧光腹腔镜下可实现肝外胆道的显影，从而降低胆道损伤（BDI）的风险。¹¹对于存在明显炎症或PTGBD术后改变的困难腹腔镜胆囊切除术（LC）病例，吲哚菁绿（ICG）荧光导航技术的应用方案（包括给药剂量、注射时机及标准化操作技术）仍存在争议，尚未达成共识。未来仍需进一步研究以明确ICG荧光导航在这些复杂情况下的优势。迫切需要成功手术视频为该技术的广泛推广应用提供指导。本文展示了一例困难腹腔镜胆囊切除术中应用ICG荧光导航的手术过程。

一名83岁女性因右上腹疼痛和发热持续一周被收治于当地医院。疼痛持续存在，并向右肩部放射，伴有寒战和发热（最高体温达39 °C）。未观察到黄疸（巩膜或皮肤）。增强腹部计算机断层扫描（CT）显示胆囊管和胆囊内多发结石，并伴有胆囊炎。由于胆囊炎已持续一周，且合并糖尿病和高血压，当地医院紧急实施了经皮经肝胆囊造瘘术（PTGBD），症状缓解后患者出院。一个月后，患者再次入院接受手术治疗。右季肋区固定有PTGBD引流管，引流出少量黄白色液体（无明显胆汁）。体格检查未见明显异常。

实验室检查结果：白细胞计数 9.5 × 10⁹/L；中性粒细胞占 70%；血小板 388 × 10⁹/L；血红蛋白 109 g/L；丙氨酸氨基转移酶 9.7 U/L；天冬氨酸氨基转移酶 18.5 U/L；总胆红素 9.2 µmol/L。电解质和凝血功能正常。增强CT显示胆囊内多发结石，胆囊内可见引流管，胆囊壁明显增厚（图1A、B）。诊断为胆石症合并胆囊炎。完成术前评估后，进行了吲哚菁绿（ICG）荧光引导下的腹腔镜胆囊切除术。

方案

本方案遵循广州医科大学第一附属医院人体研究伦理委员会的指南。已从患者处获得知情同意，允许发布与本治疗相关的信息和数据。所使用的试剂和设备列于材料表中。

1. 患者选择

1. 采用以下纳入标准
   1. 对伴有急性或慢性胆囊炎或有腹部手术史的良性胆囊疾病且患有胆结石的患者，使用实时吲哚菁绿荧光导航进行腹腔镜胆囊切除术。确保完成标准的心肺功能评估、血液检查和生化检测。确认无手术或麻醉禁忌证。
   2. 术前进行影像学检查，包括腹部超声和增强腹部计算机断层扫描。必要时行磁共振胰胆管成像以排除胆总管结石。进行肝功能检测，确保总胆红素（TBIL）水平正常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）不超过正常上限的2倍。
2. 采用以下排除标准
   1. 排除患有心肺功能不全无法耐受手术和全身麻醉、凝血功能障碍或对吲哚菁绿（ICG）过敏的患者。

2. 知情同意

1. 解释腹腔镜手术的操作过程，包括其方法、风险、益处及替代方案，并获取知情同意。

3. 术前准备、手术体位和麻醉

1. 术前准备
   1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、肝功能检测和凝血功能分析。
      注：排除手术禁忌证。
   2. 进行影像学检查，评估血管和胆管变异情况、胆囊炎症状态以及胆囊结石位置。
   3. 进行吲哚菁绿（ICG）皮试以评估潜在过敏反应^12,13。
      ​注：鉴于患者既往有海鲜过敏史但无记录在案的药物过敏史，且考虑到中国批准的ICG产品说明书明确要求在使用前需询问是否对ICG或其含碘成分有过敏史并进行皮试，因此在手术前进行了ICG皮试。ICG皮试方法：在前臂内侧下三分之一处皮内注射0.1 mL的2.5% ICG溶液，观察局部风团反应。阴性：风团消退，无红肿；阳性：风团出现红斑（发红）或隆起性风团（荨麻疹样），直径≥10 mm，并伴有瘙痒或伪足（放射状延伸）。
   4. 术前6小时禁食，术前2小时禁饮。
2. 手术体位
   1. 将患者仰卧位置于手术台上。
   2. 手术开始时，调整手术台使患者处于头高脚低（特伦德伦堡位）并稍向左侧倾斜的体位。
      ​注：此体位有助于充分暴露胆囊，并减少大网膜的遮挡。
3. 麻醉
   1. 实施全身麻醉（遵循机构批准的麻醉方案），确保手术全程患者处于无意识且舒适状态。
   2. 采用静脉诱导药物（如丙泊酚）和肌松药（如琥珀胆碱）进行气管插管；维持麻醉使用吸入性麻醉药（如七氟烷）及辅助镇痛药（如芬太尼）。根据需要调节麻醉深度，以确保充分的麻醉效果和安全性。
   3. 持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼气末二氧化碳水平。
   4. 术前导管置入与用药
      1. 全身麻醉诱导后，经鼻插入鼻胃管至55 cm深度（导管规格：14 F），经尿道插入导尿管用于引流（导管规格：16 F）。
         ​注：插入鼻胃管有助于减少胆囊切除术中胃部膨胀的干扰。
      2. 于皮肤切口前30分钟静脉给予头孢呋辛钠1.5 g，用于预防性抗感染。
      3. 将ICG（25 mg）溶于10 mL灭菌注射用水中。预留1 mL的2.5% ICG溶液（含ICG 2.5 mg），于皮肤切口前10分钟静脉注射。
         注：整个手术过程中应密切监测是否出现过敏反应（如皮疹）及生命体征变化。若出现过敏表现，应立即停止ICG给药，并启动抗过敏治疗。必要时备好血管活性药物以应急复苏。ICG残余物应按化学废弃物处理。

4. 手术技术

1. 采用四孔法进行腹腔镜胆囊切除术（LC）。在脐下方做一长约12 mm的弧形切口，逐层切开腹壁各层以进入腹腔。插入12 mm穿刺套管针，建立气腹，维持充气压力为12 mmHg。将腹腔镜插入腹腔内。
2. 另放置三个穿刺套管针，位置如下：一个5 mm套管针置于剑突下方，一个5 mm套管针置于右侧锁骨中线肋缘下，另一个5 mm套管针置于右侧腋前线肋缘下。
   注意：LC中常用的手术器械包括荧光腹腔镜、超声刀（Harmonic scalpel）和单极电外科设备。
3. 器械设置
   1. 单极电外科使用参数如下：模式：切割/凝固。纯切割：30 W；电凝灼烧：30 W。
      注意：使用过程中需预防电灼伤。确保负极板正确贴附于患者身体部位。激活时与正常组织保持安全距离，避免热损伤。防止意外启动以减少皮肤烧伤风险。术后检查电极接触部位是否存在潜在烧伤。
   2. 超声刀使用参数如下：功率设置：精细组织使用3级（低功率）；大多数实质器官分离操作使用5级（标准功率）。
      注意：使用过程中应谨慎操作，防止热损伤。与非靶组织保持足够距离，避免无意损伤。由于器械尖端在激活后仍残留热量，避免直接接触皮肤以防烧伤。
   3. 荧光内镜摄像系统使用参数如下：PINPOINT摄像系统，配备10 mm 30°腹腔镜。视场角：30°，视野范围：75°。系统参数：波长：805 nm；脉冲重复频率：20脉冲/秒；最大能量输出：2 mJ/脉冲；脉冲持续时间：16.6 ms。
      注意：由于荧光内镜为热光源，光纤与内镜本体连接处温度较高，应注意热损伤风险，避免将其直接放置于患者体表。
4. 绿色荧光显像与胆管识别
   1. 使用单极电凝分离腹腔粘连，显露胆囊三角（图2A、B）。静脉注射吲哚菁绿（ICG）后15分钟，肝脏呈现绿色荧光，而肝外胆道系统无荧光显影（图2C）。
   2. 沿Rouviere沟、肝门板及肝Ⅳ段基底部画一条虚拟连线（红色虚线），依据此线解剖胆囊三角（图2D）。
   3. 静脉注射ICG后20分钟，可观察到显示绿色荧光的胆总管（CBD）（图3A）。
5. 胆囊三角的解剖
   1. 术者将淋巴结向侧方牵拉，助手将胆囊底向头侧及外侧牵拉。在胆囊表面解剖Calot三角时，发现一无荧光显示的管状结构。以Hem-o-lok夹夹闭该结构作为胆囊动脉，并在其远端使用超声刀切断（图3B）。
   2. 切断胆囊动脉后，可见另一管状结构，无荧光显影，与呈绿色荧光的胆总管形成鲜明对比。沿该结构追踪至其与胆总管汇合处，以两个Hem-o-lok夹夹闭作为胆囊管，并用剪刀在其远端切断（图3C）。
6. 胆囊切除与止血
   1. 使用超声刀从胆囊颈向胆囊底方向分离胆囊。切断并移除经皮经肝胆囊引流管（PTGBD管）（图3D）。
      注意：急性胆囊炎患者通常无需常规行PTGBD。本例患者发病已持续一周，且合并糖尿病和高血压，因此实施PTGBD作为紧急措施以控制炎症反应。PTGBD管应丢弃于医疗废物袋中集中处理。
   2. 在切断胆囊动脉和胆囊管后，将胆囊置于标本袋中取出。使用单极电凝对胆囊床进行电凝止血（图3E）。
7. 检查有无胆漏及胆囊取出
   1. 切换至荧光模式，确认手术区域无胆汁渗漏（图3F）。于胆囊窝放置引流管。
   2. 经脐部切口取出胆囊，并缝合切口。至此完成荧光引导下腹腔镜胆囊切除术。
      注意：将胆囊标本送至病理科进行组织学检查。胆汁及结石应置于医疗废物袋中集中处理。锐器应丢弃于防刺穿容器中。一次性手术器械应放入医疗废物袋集中销毁。可重复使用的器械须在清洗后进行去污、灭菌和重新包装。

5. 术后护理

1. 监测
   1. 术后24小时内定期监测生命体征，包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度和体温。
   2. 评估腹腔引流液的引流量、颜色和体积。
   3. 观察是否有胆漏、出血或感染等并发症的征象。
      ​注意：持续性腹痛、发热或黄疸可能提示存在需要进一步评估的术后并发症。
2. 疼痛管理
   1. 根据机构规程按需给予镇痛药物。
   2. 定期评估疼痛程度，并相应调整用药。
3. 饮食与活动
   1. 若无恶心或呕吐，术后6小时可开始口服清流质饮食。
   2. 根据耐受情况，24小时内逐步过渡至软食。
   3. 鼓励术后12–24小时内尽早下床活动，以预防血栓栓塞事件并促进肠道功能恢复。
4. 伤口与引流管护理
   1. 每日检查切口部位，观察有无感染或血肿迹象。
   2. 保持引流管通畅，并记录每日引流量。
   3. 当引流液为清亮液体且引流量<20 mL/天，且无胆漏证据时，可拔除腹腔引流管。
5. 出院与随访
   1. 当患者口服摄入、疼痛控制和活动能力均达到满意水平，且未发现并发症时，可安排出院。
   2. 计划在出院后1–2周内进行随访，评估伤口愈合情况并回顾病理报告。
   3. 提供有关并发症征象的健康教育，如持续发热、腹痛或黄疸，并建议一旦出现应立即返院就诊。

结果

基线特征和术中参数详见补充表1。手术结果总结于表1。总手术时间为90分钟，估计失血量为10 mL，尿量为150 mL。术后立即拔除鼻胃管。术后第1天（POD 1）拔除导尿管。至术后第2天（POD 2），腹腔引流管在引流出10 mL清亮黄色液体、且无出血或胆汁渗漏证据后被拔除。患者在此期间可下床活动。随访的实验室检查，包括全血细胞计数和肝功能检测，均在正常范围内。患者于术后第3天出院。最终病理诊断为急性坏疽性胆囊炎。

图1：腹部增强计算机断层扫描（CECT）。

讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗良性胆囊疾病的最常用外科手术方式。然而，LC存在胆管损伤（BDI）的风险，尤其是在急性胆囊炎或既往有上腹部手术史的患者中¹⁴。清晰识别肝外胆管的解剖结构是避免BDI的关键方法。吲哚菁绿（ICG）可辅助实现肝外胆管的荧光成像。ICG是一种深蓝绿色的三碳菁染料，毒性极低，不良反应少见。静脉注射后，98%的ICG在血液中与血浆蛋白结合，几乎完全被肝细胞摄取并代谢，随后经胆道系统排泄。当ICG与胆汁中的蛋白质结合后即具备荧光特性，随后经胆道系统进入胆总管和胆囊，最终到达肠道。在近红外光（700–900 nm）照射下，ICG可发射荧光^15,16。由于其独特的代谢和光学特性，ICG已广泛应用于各类外科手术中。近年来的荟萃分析和系统综述已证实其在组织灌注评估、吻合口漏的检测与预防、肿瘤定位与切除以及乳腺、妇科和胃恶性肿瘤前哨淋巴结活检中的有效性。ICG在肝胆外科中的应用也日益受到关注，尤其在肝外胆管成像、评估肝切除断面胆漏以及肝功能检测方面

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电外科发生器	COVIDIEN	Force FX-8c	用于血管凝固与离断
ETHICON ENDOPATH  XCEL 5 mm 穿刺器	ETHICON	5XLT100	在腹腔镜手术中为器械引入提供安全、微创的腹膜进入通道
ETHICON ENDOPATH XCEL 12 mm 穿刺器	ETHICON	12XLT100	在腹腔镜手术中为器械引入提供安全、微创的腹膜进入通道
荧光内窥镜系统（PINPOINT）	Stryker	SC9134	具备4K荧光成像功能的内窥镜摄像系统
超声刀	Ethicon Endo-Surgery	GEN11	用于血管凝固与离断
HEM-O-LOK 聚合物夹	ETHICON	544950	在腹腔镜手术中实现止血及血管或导管闭合
注射用吲哚菁绿	丹东医创药业	H20055881	术中荧光成像
SPSS 25.0			统计分析软件