困难腹腔镜胆囊切除术中的实时吲哚菁绿荧光导航

摘要

本方案描述了腹腔镜胆囊切除术中实时吲哚菁绿荧光导航技术，这是一种安全、有效且微创的方法，尤其适用于困难病例。

摘要

腹腔镜胆囊切除术（LC）因其微创和恢复快的优点，已成为治疗良性胆囊疾病的常规手术方式。然而，即使经验丰富的外科医生也无法完全避免胆管损伤（BDI），LC术中BDI的发生率是开腹手术的2-3倍，使其成为医源性胆管损伤最常见的原因。约20%的BDI患者需要接受多次手术，约0.8%最终需行肝移植，严重影响患者安全与生活质量，同时也带来较大的医疗纠纷风险。实现术中实时可视化对于预防BDI至关重要，尤其是在炎症条件下进行的困难胆囊切除术中。LC术中采用实时吲哚菁绿（ICG）荧光引导技术，可增强肝外胆管的可视化程度，从而最大限度降低胆管损伤风险。在本手术方案中，一名83岁女性患者因6周前曾因急性化脓性胆囊炎接受经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD），现入院接受LC手术。术中于皮肤切口前10分钟静脉注射ICG 2.5 mg，注射后20分钟，荧光成像下肝脏及胆总管结构清晰可见。随着Calot三角的逐步解剖，由于结石嵌顿，胆囊和胆囊管未被染色，形成明显的视觉对比。在动态ICG引导下，精细解剖Calot三角，依次结扎并切断胆囊动脉和胆囊管，顺利切除胆囊。术野无出血，荧光成像确认无胆汁渗漏，在严重炎性粘连情况下成功实现了可视化LC。患者于术后第3天出院。实时ICG荧光导航技术用于LC安全、有效且微创，尤其适用于困难病例。

引言

自德国外科医生 Langenbuch 于1882年完成首例胆囊切除术以来，该手术已成为肝胆外科最常见的手术之一。1985年，德国外科医生 Erich Mühe 完成了首例腹腔镜胆囊切除术（LC），此后LC已成为治疗良性胆囊疾病的常规手术方式¹。随着诊断技术和医疗设备的进步，LC已从多孔、二维和标准清晰度系统逐步发展为单孔、三维和4K高清系统，进一步提高了手术安全性。然而，LC术中胆管损伤（BDI）的发生率仍高达0.3%–0.7%^2,3，在困难LC病例中甚至可能更高，这些病例包括既往有腹部手术史、胆囊急慢性炎症、胆囊三角组织致密粘连、化脓性胆囊炎以及萎缩性胆囊炎等。BDI的主要原因是由于多种因素导致肝外胆道结构辨认错误，尤其是在胆囊严重炎症、胆囊周围组织水肿或因反复炎症引起的纤维化粘连情况下。这些情况会改变组织层次，扭曲正常的解剖结构⁴。为避免BDI，Strasberg 等人⁵首次提出了“安全关键视野”（Critical View of Safety, CVS）策略，这是一种基于解剖Calot三角的安全措施。该方法要求在LC术中结扎任何胆管结构前必须清晰辨认，旨在最大限度减少BDI的发生。尽管CVS已成为LC手术的标准组成部分，但它并未解决术中肝外胆管可视化的问题

方案

本方案遵循广州医科大学第一附属医院人体研究伦理委员会的指南。已从患者处获得知情同意，允许发布与本治疗相关的信息和数据。所使用的试剂和设备列于材料表中。

1. 患者选择

1. 采用以下纳入标准
   1. 对伴有急性或慢性胆囊炎或有腹部手术史的良性胆囊疾病且患有胆结石的患者，使用实时吲哚菁绿荧光导航进行腹腔镜胆囊切除术。确保完成标准的心肺功能评估、血液检查和生化检测。确认无手术或麻醉禁忌证。
   2. 术前进行影像学检查，包括腹部超声和增强腹部计算机断层扫描。必要时行磁共振胰胆管成像以排除胆总管结石。进行肝功能检测，确保总胆红素（TBIL）水平正常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）不超过正常上限的2倍。
2. 采用以下排除标准
   1. 排除患有心肺功能不全无法耐受手术和全身麻醉、凝血功能障碍或对吲哚菁绿（ICG）过敏的患者。

2. 知情同意

1. 解释腹腔镜手术的操作过程，包括其方法、风险、益处及替代方案，并获取知情同意。

3. 术前准备、手术体位和麻醉

....

结果

基线特征和术中参数详见补充表1。手术结果总结于表1。总手术时间为90分钟，估计失血量为10 mL，尿量为150 mL。术后立即拔除鼻胃管。术后第1天（POD 1）拔除导尿管。至术后第2天（POD 2），腹腔引流管在引流出10 mL清亮黄色液体、且无出血或胆汁渗漏证据后被拔除。患者在此期间可下床活动。随访的实验室检查，包括全血细胞计数和肝功能检测，均在正常范围内。患者于术后第3天出院。最终病理诊断为急性坏疽性胆囊炎。

图1：腹部增强计算机断层扫描（CECT）。

讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗良性胆囊疾病的最常用外科手术方式。然而，LC存在胆管损伤（BDI）的风险，尤其是在急性胆囊炎或既往有上腹部手术史的患者中¹⁴。清晰识别肝外胆管的解剖结构是避免BDI的关键方法。吲哚菁绿（ICG）可辅助实现肝外胆管的荧光成像。ICG是一种深蓝绿色的三碳菁染料，毒性极低，不良反应少见。静脉注射后，98%的ICG在血液中与血浆蛋白结合，几乎完全被肝细胞摄取并代谢，随后经胆道系统排泄。当ICG与胆汁中的蛋白质结合后即具备荧光特性，随后经胆道系统进入胆总管和胆囊，最终到达肠道。在近红外光（700–900 nm）照射下，ICG可发射荧光^15,16。由于其独特的代谢和光学特性，ICG已广泛应用于各类外科手术中。近年来的荟萃分析和系统综述已证实其在组织灌注评估、吻合口漏的检测与预防、肿瘤定位与切除以及乳腺、妇科和胃恶性肿瘤前哨淋巴结活检中的有效性。ICG在肝胆外科中的应用也日益受到关注，尤其在肝外胆管成像、评估肝切除断面胆漏以及肝功能检测方面

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电外科发生器	COVIDIEN	Force FX-8c	用于血管凝固与离断
ETHICON ENDOPATH  XCEL 5 mm 穿刺器	ETHICON	5XLT100	在腹腔镜手术中为器械引入提供安全、微创的腹膜进入通道
ETHICON ENDOPATH XCEL 12 mm 穿刺器	ETHICON	12XLT100	在腹腔镜手术中为器械引入提供安全、微创的腹膜进入通道
荧光内窥镜系统（PINPOINT）	Stryker	SC9134	具备4K荧光成像功能的内窥镜摄像系统
超声刀	Ethicon Endo-Surgery	GEN11	用于血管凝固与离断
HEM-O-LOK 聚合物夹	ETHICON	544950	在腹腔镜手术中实现止血及血管或导管闭合
注射用吲哚菁绿	丹东医创药业	H20055881	术中荧光成像
SPSS 25.0			统计分析软件