恶性肿瘤化疗后不同维护间隔静脉输液港的管理

摘要

本文介绍了一项评估化疗后延长输液港维护间隔（8-12周）的方案，证实了其安全性、成本效益及关键风险因素。

摘要

完全植入式静脉输液港（TIVAPs）对于恶性肿瘤患者的化疗至关重要，但导管堵塞和感染仍是需要关注的问题。标准的每4周维护间隔增加了经济和后勤负担，且在高凝状态患者中的必要性尚不明确。本项回顾性研究分析了2021年6月至2023年6月期间接受治疗的303例携带TIVAPs的恶性肿瘤患者。根据维护频率，患者被分为A组（每4周维护，n = 97）、B组（每8周维护，n = 101）和C组（每12周维护，n = 105）。比较各组的临床结局和并发症发生率，并进一步将患者分为并发症组（n = 51）和无并发症组（n = 252），以识别相关风险因素。与标准的每4周维护相比，将维护间隔延长至每8周或每12周，在不增加血栓形成（Wells评分：P = 0.723）或并发症发生率（P = 0.872）的前提下，分别显著降低了48周内的总费用50.66%和65.91%。随着维护频率降低，随访依从性提高（24周依从性：C组为28.9 ± 2.5，A组为22.3 ± 3.1，P < 0.001）。各组在血栓风险、导管通畅性、生活质量及总体并发症发生率方面均无显著差异（P > 0.05）。A组费用最高，C组最低，而患者满意度在B组达到最高。多变量分析显示，年龄较大（OR = 1.048，95% CI 1.018–1.079）、BMI较高（OR = 5.072，95% CI 1.238–20.775）以及合并慢性疾病（OR = 3.391，95% CI 1.761–6.531）是输液港相关并发症的独立危险因素。综上所述，在化疗结束后将TIVAP维护间隔延长至8–12周是安全的，可降低医疗成本并提高患者依从性。然而，对于年龄较大、超重或患有慢性疾病的患者，在非化疗期间需加强监测。

引言

完全植入式静脉输液港（TIVAP）是一种完全植入体内的闭合式静脉输液系统。该系统最早由 Niederhuber JE 于 1982 年报道使用¹。TIVAP 可用于输注各种高浓度化疗药物、全肠外营养液，也可用于采血和输血等操作。它能够减轻药物对患者血管的刺激，缓解因反复穿刺带来的疼痛。其日常管理和维护方便，患者舒适度高，已成为恶性肿瘤患者静脉通路治疗的首选方案之一²。然而，由于 TIVAP 费用较高，且目前仍需患者自费承担，大多数患者在完成阶段性抗肿瘤治疗周期后，若处于非治疗期但存在疾病复发风险，通常选择保留输液港以备后续可能的再次使用³。Thiel K⁴ 对 1005 例植入 TIVAP 的肿瘤患者进行随访，发现 11.94%（120/1005）的患者出现了相关并发症。尽管与 PICC 和 CVC 等既往输液方式相比，TIVAP 的并发症发生率较低、留置时间更长^5,6，但相关并发症仍不可避免。TIVAP 的并发症包括输液港相关性血流感染、导管相关性血栓、导管堵塞、夹闭综合征、港体翻转、导管脱落等^7,8。并发症的发生将导致患者治疗延误，严重时会影响患者的心理状态和疾病预后，给患者及其家庭带来身心伤害，并增加医疗费用负担⁹。植入式静脉输液港的维护包括评估导管功能状态、更换无损伤针和敷料，以及及时进行导管冲管和封管操作¹⁰。为确保 TIVAP 在患者体内保持最佳性能，需进行定期维护，以维持输液通路的通畅，保障装置正常运行，并有助于延长其使用寿命，从而预防和减少导管堵塞等不良事件的发生。

关于非化疗期间完全植入式静脉输液港（TIVAP）的维护间隔时间，目前仍存在争议。临床研究显示^11,12，在非治疗期间，TIVAP的维护周期越短，导管堵塞的风险就越低。目前大多数研究建议每4周进行一次维护，主要目的是预防导管堵塞¹³。然而，近年来的相关研究报道¹⁴表明，维护间隔时间的长短与TIVAP导管堵塞之间并无直接关系，但针对恶性肿瘤患者的研究相对较少。由于恶性肿瘤细胞存在癌性促凝物质，可分泌黏蛋白和组织因子，导致血液黏稠度升高，加之TIVAP需长期留置于血管内，与其他患者相比，导管尖端极易形成血栓。与传统的每4周维护一次相比，将完全植入式静脉通路港（TIVAP）的维护间隔延长至8–12周，可减少患者往返医院的频率，减轻其经济负担。然而，癌症患者在化疗后常处于高凝状态，目前尚缺乏针对此类特定人群是否适用该延长维护方案的专门验证。当前关于非化疗期间TIVAP维护间隔的临床争议核心在于，尚未明确该方案的适用场景、操作标准及适用范围的界定。尽管已有研究提及延长间隔的可行性，但并未阐明该方法是否仅适用于化疗结束后的非治疗阶段。同时，维护操作的标准化程度也未与不同间隔方案相结合予以具体规定。

本研究旨在有针对性地解决上述问题。首先，将研究场景严格限定于恶性肿瘤患者化疗后的非治疗期，排除化疗期间需要频繁使用完全植入式静脉输液港（TIVAP）的患者。其次，明确将临床常规的4周维护间隔设为对照组，同时纳入8周和12周两个实验组，并统一核心维护操作标准。本研究旨在比较不同维护频率的TIVAP管理方案在完成化疗后的恶性肿瘤患者中的应用价值，探讨与输液相关并发症相关的因素，为临床实践提供科学依据，并确定适用于该患者群体的最适宜TIVAP维护策略。

方案

本研究已获得暨南大学第一附属医院（广州华侨医院；批准文号：SYJS2024-05-22-09）伦理委员会的批准。在患者入组前，经过培训的研究护士向其详细说明了研究目的、研究方案及潜在风险。在充分理解相关信息后，每位患者均签署了知情同意书；对于无法独立签署知情同意书的患者，由其法定监护人代为签署代理知情同意书。所使用的仪器和软件列于材料表中。

1. 样本量估算

样本量使用多组等设计公式进行计算：

其中，k = 组数；Z 值为 I 类错误和检验效能对应的标准正态偏差点；s 为估计的标准差；µ_i 和 µ 分别表示第 i 组的平均结果和总体均值。

本研究中，k = 3，双侧 α = 0.05（Z_1-α/2 = 1.96），检验效能 = 0.90（Z_1-β = 1.28）。根据预试验数据，s = 0.15。代入上述参数后，估算每组样本量 n = 95，总样本量至少为 285。考虑 10% 的脱落率，每组至少需纳入 106 例患者，最终目标入组人数为 ≥318 例。研究流程见图 1，整个研究分为 5 个阶段：入组阶段：共筛查 350 例初始患者，排除情况详见下一模块。最终共纳入 303 例患者，均完成了随访。样本量差异（比初始估算少 15 例）归因于以下原因：10 例患者因入组后化疗方案调整而退出，5 例患者失访。所有退出和失访均发生在入组后 12 周内，三组间的失访率均衡（A 组：3.1%，B 组：4.9%，C 组：4.8%），未观察到选择性偏倚。分组阶段：患者根据个人偏好选择维持治疗间隔（4 周/8 周/12 周），形成 A/B/C 三组，如图所示。干预与结局：比较了六个主要终点指标，采用 Wells 评分评估血栓风险，SF-36 量表评估生活质量。并发症分析：通过单因素和多因素模型识别出预测因子，并进行了可视化展示。所有靶向措施和研究结果均可追溯至图 1。

2. 一般信息

纳入2021年6月至2023年6月期间在我院接受静脉输液港植入的恶性肿瘤患者共303例。纳入标准为：（1）经确诊需接受化疗的恶性肿瘤患者；（2）成功植入静脉输液港；（3）能够签署知情同意书并配合随访。排除标准为：（1）存在严重凝血功能障碍；（2）植入时存在活动性局部或全身感染；（3）既往有中心静脉导管相关并发症病史；或（4）拒绝参与研究。

根据患者偏好的输液港维护频率，将患者分为三组：A组（高频维护，n = 97）、B组（中频维护，n = 101）和C组（低频维护，n = 105）。在输液港植入后48周的随访期间，比较了三种不同维护频率策略下的临床结局。若实际就诊时间与计划间隔时间相差不超过1周，则视为及时维护。

在安全性评估中，并发症定义为维护期间发生的导管阻塞、感染、血栓形成、出血或机械功能障碍。根据是否出现并发症，将患者进一步分为并发症组和无并发症组，以确定化疗患者静脉输液港相关不良事件的危险因素。

3. 可植入式静脉输液港的管理

1. 植入禁忌证
   本研究纳入的303例患者均植入同一品牌和型号的完全植入式静脉输液港（TIVAP）系统。若血小板计数≥50 × 10⁹/L、国际标准化比值（INR）≤1.8、活化部分凝血活酶时间（APTT）≤正常值的1.3倍，则允许直接进行植入，无需术前纠正。若血小板计数<50 × 10⁹/L、INR >1.8 或 APTT >正常值的1.3倍，则需在手术前纠正凝血功能障碍。经医学干预无法纠正的严重凝血功能障碍被视为绝对禁忌证，因其存在不可控出血的风险。
2. 术前准备
   1. 知情同意
      向患者说明操作风险、术中注意事项、术后护理、可能发生的并发症及相关费用，并签署书面知情同意书。
   2. 术前检查
      进行血常规、肝肾功能、凝血功能及电解质检测。行心电图检查，并对颈静脉和上腔静脉进行超声检查，以确认血管通畅性。
   3. 完全植入式静脉输液港（TIVAP）系统的组件、超声设备、手术器械、无菌手术巾及敷料、麻醉药物、100 IU/mL肝素钠稀释液、0.9%无菌氯化钠注射液以及导管尖端定位装置。
3. 植入途径
   输液港植入标准参照《完全植入式输液港上海专家共识》¹⁵。常用两种植入方式：上臂输液港和胸壁输液港。
   1. 上臂输液港植入
      患者取仰卧位，患侧上肢外展。消毒并铺无菌巾后，在实时超声引导下穿刺上臂近端三分之一处的贵要静脉或腋静脉。置入导丝后，依次推进鞘管和导管，将导管经胸锁关节引导至上腔静脉。确认位置后，在上臂内侧皮下建立港囊袋。将输液港体连接并固定于囊袋内，缝合切口，并用5 mL肝素盐水（100 IU/mL）封管。
   2. 胸壁输液港植入
      患者取仰卧位，定位胸壁标志点。局部麻醉后，在超声引导下穿刺颈内静脉或锁骨下静脉。沿导丝推进导管，并在锁骨下区域建立皮下囊袋。使用隧道针将导管引导至胸壁切口处，连接输液港体并固定。缝合切口，并用5–10 mL肝素盐水（100 IU/mL）封管。
      三组患者严格按照通路部位分层原则进行分配：具体而言，在4周组、8周组和12周组中，上臂输液港与胸壁输液港的样本比例与总体样本中的分布无显著差异。该设计旨在避免通路部位分布不均对维护效果及并发症评估造成干扰。
4. 维护操作
   护士严格遵循无菌技术操作。使用75%乙醇和2%葡萄糖酸氯己定清洁并消毒TIVAP周围皮肤。从导管抽吸血液以检查回血是否通畅。采用20 mL 0.9%无菌氯化钠注射液进行脉冲式冲管。该冲管体积可在管腔内形成湍流，有效清除管壁残留药物¹⁶。最后使用5 mL 100 IU/mL肝素钠稀释液进行正压封管：100 IU/mL浓度可在导管腔内维持7–14天的抗凝效果，总剂量5 mL远低于成人每日安全剂量（≤10,000 IU），不会增加出血风险¹⁷。
   对于治疗期间出现不良并发症的患者，护士提供针对性干预并开展患者教育：（1）对于皮肤松弛的患者，在翻身或大幅度抬举术侧上肢时，指导其用对侧手轻压TIVAP储液囊以增强固定；（2）对于胸壁活动度过大的患者，应进行宣教，建议其日常活动中避免剧烈动作，以防增加输液港囊袋处皮肤压力；（3）对于睡眠中活动过多的患者，必要时护士可考虑使用约束带。
5. 患者教育与管理方案
   护理人员发放宣教资料，并讲解关键的自我观察要点。指导患者识别并发症早期症状（局部红肿、疼痛、渗液、发热），并告知一旦发生导管断裂、脱出或严重出血，应立即就医。
   患者按不同时间间隔安排医院维护：每4周一次（A组）、每8周一次（B组）或每12周一次（C组）。同时指导患者在家中自行监测输液港周围皮肤变化。
6. 安全防护与废弃物处理
   1. 肝素使用管理
      肝素化溶液应在无菌条件下配制，注意剂量准确，防止出血或血栓形成。密切监测并记录任何出血或血栓性并发症的征象。
   2. 约束带使用政策
      仅限用于活动过度的患者，且必须在知情同意的前提下使用，并实施持续监护。
   3. 废弃物处理
      锐器（针头、导丝）应丢弃于防刺穿容器中。被血液污染的敷料及含肝素废弃物应按照机构生物安全规程作为生物危害物处理。

4. 观察指标

在入组时收集患者的基线数据，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、肿瘤类型、转移状态、合并症（慢性疾病定义为高血压、糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺疾病等长期存在的疾病）以及静脉输液港类型。同时记录入院时的实验室检查结果，包括血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞计数和血清白蛋白水平。观察期为输液港植入后的48周。观察结局包括血栓风险、导管通畅性、并发症、生活质量、管理满意度、依从性以及维护成本。

1. 血栓形成风险
   采用深静脉血栓形成（DVT）的Wells评分¹⁸。评分为≤0的患者被归类为低风险，评分为1-2的为中等风险，评分为≥3的为高风险。若双下肢均出现症状，则以症状较严重的一侧肢体用于评估。
2. 导管通畅性
   通畅性定义为抽吸时可见血液回流且导管冲洗无阻力。“抽吸受阻”定义为无血液回流，无论冲洗是否顺畅。
3. 疑似并发症的诊断由两名血管外科医生共同作出。当患者出现疑似并发症时，医生根据临床症状、影像学检查（超声/CT血管成像[CTA]）以及实验室结果（全血细胞计数[CBC]、分泌物培养）进行综合评估。
   1. 导管受压综合征（Pinch-Off综合征，POS）
      胸部X线显示导管在锁骨下间隙受压变形（偏转角度>30°），并伴有抽血困难或输液阻力增加。
   2. 穿刺部位感染
      穿刺部位出现红、肿、热、痛，并有脓性分泌物；分泌物细菌培养呈阳性。
   3. 导管相关性血栓形成（CRT）
      超声/CT静脉造影显示导管腔内或导管尖端周围5 cm范围内的静脉内存在血栓形成，无论是否伴有临床症状。
   4. 导管阻塞：
      完全阻塞：无法抽吸出血液，且用生理盐水冲洗时阻力显著增加；（2）部分阻塞：抽吸血液困难，但可用生理盐水缓慢冲洗。

5. 并发症、生活质量、满意度和依从性的评估

并发症包括导管阻塞、感染、血栓形成、出血和机械功能障碍，这些在48周的维护期间持续进行评估。在48周时，采用36项短式健康调查量表（SF-36）¹⁹评估患者的生活质量，该量表包含36个条目，涵盖八个领域：一般健康状况、社会功能、身体功能角色、躯体疼痛、身体功能、活力、心理健康和情绪功能角色。各领域得分经标准化、加权后汇总，得到0至100分的总分，分数越高表示生活质量越好。在48周时，采用自设的包含10个条目的问卷评估患者对静脉通路港管理的满意度，每个条目采用4点Likert量表评分，总分范围为0至40分，分数越高表示满意度越高。在24周和48周时，采用另一份自设的10条目依从性问卷（采用4点Likert量表评分，总分范围为0至32分）评估患者对静脉通路港维护的依从性。依从性水平分类如下：28–32分为高度依从（严格遵守要求）；20–27分为中度依从；12–19分为轻度依从；0–11分为依从性差。

6. 统计学方法

采用 SPSS 27.0 统计软件分析不同维护频率管理方案的临床价值。符合正态分布的计量资料以均值 ± 标准差表示，组间比较采用两独立样本 t 检验。计数资料以例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用 χ² 检验。采用多因素 Logistic 回归分析分析 TIVAP 并发症发生的影响因素。所有分析中，p 值小于 0.05 被认为具有统计学意义。

结果

患者的临床数据
通过单因素方差分析和卡方检验分析，三组之间的基线数据和实验室指标均无显著差异（所有 P > 0.05），如表1所示。

TIVAP的血栓风险与导管通畅性
三组患者在血栓风险评估方面无显著差异（P > 0.05）。所有患者的输液港导管通畅性良好（97.97% vs. 97.03% vs. 97.14%），维护频率之间亦无显著统计学差异（P> 0.05），见表2。

维持期间并发症的发生情况
在维持期间，三组之间关键并发症亚型的发生率无显著差异：导管相关性血栓形成（A组：4.12%，B组：2.97%，C组：3.81%）、导管堵塞（A组：4.12%，B组：4.95%，C组：3.81%）和穿刺部位感染（A组：2.06%，B组：3.96%，C组：2.86%）；总体并发症发生率分别为16.49%（A组）、16.83%（...

讨论

恶性肿瘤患者的血液处于高凝状态，相较于普通患者更容易发生导管堵塞。部分患者常伴有胸腔积液、腹水、骨转移等情况，导致被迫采取特定体位。长期侧卧或半卧位容易引起体内导管弯曲、打折，从而导致导管堵塞²⁰。同时，化疗后患者免疫力下降，易受凉并出现剧烈咳嗽，可能导致血液反流进入导管。若未能及时进行冲管，血液易在导管内形成血栓，进而引发凝血性堵塞。由于化疗患者使用输液港的时间较长、频率较高，因此更易发生感染。此外，患者对导管维护知识缺乏、交通不便及经济条件等因素，也可能导致其未能按时在医院进行导管维护，同样可引发导管堵塞。进一步探讨输液港（TIVAP）最佳维护频率，并明确与输液港感染相关的危险因素，有助于临床医护人员对不同人群进行个体化风险分层，并制定相应的预防方案。

不同输液港维护频率的价值
Zhang 等人²¹在研究中报道，完成化疗并处于TIVAP非治疗期的患者中，有62.2%将冲管间隔延长至5-6周，且未增加并发症风险。这表明，在TIVAP非治疗期...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
GraphPad Prism	GraphPad Software, LLC	10	绘制维护成本比较图（图2）和SF-36评分图（图3），包括误差线和统计标注
肝素钠注射液	上海医药集团股份有限公司	100 IU/mL	导管封管液，每次使用5 mL，浓度为100 IU/mL
自行设计的随访依从性问卷	本研究团队开发	NA	采用10项4点量表评估24周和48周时的随访依从性
自行设计的满意度问卷	本研究团队开发	NA	采用10项4点量表评估48周后的维护管理满意度
SF-36健康调查量表	美国医学结局研究组（MOS）	NA	评估48周时的生活质量，8个维度总分范围为0至100
SPSS Statistics	IBM Corporation	27	采用单因素方差分析（ANOVA）比较维护成本和SF-36评分；使用卡方检验分析并发症发生率；采用多因素Logistic回归筛选危险因素
超声探头	GE Healthcare	GE Logiq E9	7–12 MHz线阵探头（型号：Logiq E9）；用于引导TIVAP植入及评估并发症（如导管相关性血栓）
静脉输液港套件	B. Braun	Celsite PSU	单腔设计；聚砜外壳和钛合金药盒，耐压高达325 PSI（22.4 bar）；配备高密度硅胶穿刺隔膜（确保可靠穿刺和延长使用寿命）和3个缝合孔（用于牢固固定）；导管具有从5 cm处开始的射线可见标记，便于准确定位；圆形无创尖端，带射线可见连接环和抗折弯保护结构；支持MRI检查，不含乳胶、DEHP和PVC；通过外科切口植入
Wells评分量表	NA	NA	深静脉血栓风险评估版本；用于评估TIVAP患者发生深静脉血栓的风险