吸脂术与腹壁成形术后坏死性筋膜炎的病例报告

摘要

一名女性在腹壁成形术和吸脂术后20天发生坏死性筋膜炎。治疗成功采用了积极的外科清创、抗生素骨水泥应用、负压封闭引流（VSD）以及皮肤移植。病原体检测显示对喹诺酮类药物敏感。通过多学科协作治疗实现了感染控制与康复，凸显了整形手术的风险以及及时干预和严格无菌操作的重要性。

摘要

吸脂术和腹壁成形术是常见的整形手术，但可能引发严重并发症，例如坏死性筋膜炎（NF）。NF是一种进展迅速、病死率较高的危及生命的感染性疾病。手术后由于细菌定植或术后护理不当，可能继发NF。本文报道的病例为一名33岁女性，在另一家私立诊所接受吸脂联合腹壁成形术后20天，出现腹壁感染伴皮瓣筋膜坏死。初始治疗包括腹壁窦道切开引流、坏死组织清创以及局部应用抗生素骨水泥，随后采用负压封闭引流（VSD）。术后血液检查及细菌培养检出多种病原菌，均对喹诺酮类抗生素敏感。后续手术包括再次清创及植皮术。患者接受了全面的康复治疗，最终实现有效控制感染并获得良好预后。该病例强调了早期诊断和积极外科清创在NF治疗中的重要性。使用抗生素骨水泥可实现局部高浓度抗生素释放，并促进肉芽组织形成，有助于创面修复。此类罕见并发症凸显了整形手术潜在的风险，以及严格遵守无菌操作技术的必要性。

引言

近几十年来，整形外科领域得到了显著发展。抽脂术已成为整形外科中一种常见手术，用于减少身体特定部位局部过多的脂肪组织。该手术为对身体某些部位脂肪堆积感到不满的患者提供了解决方案。¹该手术可单独进行，也可与其他身体塑形手术（如腹壁成形术和乳房成形术）联合实施，以达到患者理想的身体美学形态。²吸脂手术可能引发多种并发症，包括不对称、感染、皮肤坏死、血肿、血清肿、色素沉着、淋巴水肿和静脉血栓栓塞^2,3,4其中，感染是一种相对常见的并发症，通常由 金黄色葡萄球菌，链球菌 A组，以及 Streptococcus pyogenes⁵，单次吸脂手术的发生率为0.1%，联合手术中的发生率为0.7%⁶尽管发病率相对较低，但对于接受整形手术的患者而言，任何类型的并发症通常都是难以接受的，且严重感染的患者可能发展为坏死性筋膜炎（NF）、感染性休克，甚至死亡^5,7,8了解抽脂手术与潜在感染并发症之间的关联对于有效治疗至关重要，同时也可作为警示，预防类似感染的再次发生。将抗生素引入骨水泥等植入材料中，可实现局部抗生素的高浓度聚集，在预防和治疗细菌感染方面效果显著，目前已广泛应用于骨科手术中。⁹对于腹腔感染患者，在创面处放置骨水泥不仅有助于预防感染，还能刺激肉芽组织生长，为植皮创造条件¹⁰.

本文报道了一例女性患者在吸脂术和腹壁成形术后发生细菌感染，最终导致皮肤感染、腹壁脓肿、腹壁感染性窦道、移植皮瓣坏死、腰筋膜炎及坏死性筋膜炎（NF）。详细的入院病史、体格检查结果（发热、低血压）、实验室检查（白细胞计数正常、血红蛋白水平正常、LRINEC评分正常）以及影像学检查（显示腹壁及腰背部臀区多处皮下渗出）为NF的诊断提供了依据。入院当日，在肾功能允许的前提下（需监测肌酐清除率），开始经验性使用碳青霉烯类抗生素治疗，如每日常规静脉滴注一次厄他培南钠1.0 g（ivgtt qd）。首次入院后第2、第9及第50天共进行了三次积极的外科清创术，术中应用抗生素骨水泥以实现局部持续抗生素释放，从而达到抗感染和促进肉芽组织生长的目的。术后通过细菌培养及宏基因组高通量测序（mNGS）明确病原体。在无相关禁忌证的情况下（例如既往有QT间期延长病史而禁用莫西沙星），积极实施抗感染治疗，包括口服莫西沙星片（400 mg/片）：每日一次，每次1片；以及法罗培南钠颗粒（0.1 g/袋）：每次0.1 g，每日三次。该综合治疗方案最终实现了有效的感染控制。除本病例外，这一整合性策略对于普外科及其他整形手术后感染的管理亦可能具有参考价值。

病例报告：
一名33岁患者因在另一家中国私立诊所接受吸脂联合腹壁成形术后20天出现皮瓣坏死，前往浙江大学医学院附属第一医院就诊。该患者术后发生部分皮瓣坏死，期间未接受任何治疗，随后直接来我院求医。患者既往体健，无高血压、糖尿病、病毒性肝炎、心脏病等疾病史，无过敏史及长期用药史。

入院时，患者体温为39.2 °C，血压为89/54 mmHg。体格检查显示患者意识清楚、反应灵敏，腹部平坦柔软；腹壁存在皮瓣坏死，已用敷料覆盖，未见腹部压痛或反跳痛。肋缘下未触及肝脾，移动性浊音阴性。腹壁反射正常。神经系统检查未见病理征。初始血液检查显示白细胞（WBC）计数为6.64×10⁹个细胞/L，红细胞（RBC）计数为4.56×10¹²个细胞/L，中性粒细胞占58.8%，血红蛋白122 g/L，钠142 mmol/L，血糖5.21 mmol/L，肌酐52 µmol/L，血小板计数339×10⁹个/L（正常值：101–320×10⁹个/L），嗜酸性粒细胞占0.4%（正常值：0.5%–5.0%），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.77 mmol/L（正常值：0.88–2.04 mmol/L）。入院时腹部肿块的MRI平扫联合扩散加权成像（DWI）显示腹壁及腰背部臀区皮下软组织内多处渗出灶，符合蜂窝织炎表现。建议结合临床表现进行综合判断（图1）。

鉴于患者生理耐受能力有限以及有效控制感染的需要，制定了分期手术方案。术前开始常规静脉滴注每日常规使用1.0 g ertapenem sodium注射液，以减轻疾病进展。入院后第2天，在全身麻醉下实施手术，包括腹壁窦道切开引流、慢性溃疡修复，以及带蒂筋膜瓣的切取与转移以覆盖软组织缺损。术中发现腹壁存在感染性缺损，腹部及腰部区域肿胀，并伴有局部脓性渗出物。切开坏死组织边缘，暴露坏死筋膜及脂肪组织，并对坏死组织进行清创。考虑到伤口再感染的风险以及促进肉芽组织生长的需要，采用含抗生素骨水泥覆盖并填充创面。应用负压封闭引流（VSD）装置，并放置两根引流管（图2）。

血液检测在第1个^st 术后第1天的白细胞计数为5.01 x 10⁹ 细胞/升，红细胞计数为3.85 × 10¹² 细胞/L，中性粒细胞59.9%，嗜酸性粒细胞0.8%，C反应蛋白1.90 mg/L，高密度脂蛋白胆固醇0.65 mmol/L（正常值：0.88–2.04 mmol/L），血红蛋白105 g/L（正常值：113–151 g/L），钠146 mmol/L，葡萄糖5.17 mmol/L，肌酐54 µmol/L。术后细菌培养和宏基因组测序鉴定出 解脲棒杆菌、巨球菌芬戈尔迪亚、口腔普雷沃菌、提蒙普雷沃菌、鼻肽链球菌、普雷沃氏厌氧球菌和溶乳厌氧球菌，确认诊断表1所有鉴定出的细菌种类均对喹诺酮类药物敏感；因此，在第6天^th 入院后次日开始口服莫西沙星，每次400 mg，每日1次，连续使用3天。

入院后第9天进行了第二次手术，手术过程与第一次相同。术中清除骨水泥，局部创面可见新鲜肉芽组织，表面有少量坏死组织。探查发现皮瓣与皮下组织贴合良好。图3）。在第19天^th 入院次日，患者暂时出院接受保守治疗，医嘱开具莫西沙星片两盒，每盒含400 mg药片三片，每日服用一片。首次住院50天后，患者再次入院接受最终清创术，并取右侧腹股沟区全层皮肤作为供皮区进行植皮手术。术后血常规检查显示白细胞计数为8.15 × 10⁹ 细胞/L，红细胞计数为4.03 × 10¹² 细胞计数/L，中性粒细胞占73.0%（正常值：50.0%-70.0%），淋巴细胞占22.6%（正常值：20.0%-40.0%），血红蛋白107 g/L（正常值：113-151 g/L），钠138 mmol/L，葡萄糖5.51 mmol/L，肌酐41 µmol/L，C反应蛋白（CRP）0.50 mg/L。术后继续给予厄他培南钠1.0 g静脉滴注，每日一次，作为常规抗感染治疗，疗效确切。首次住院后第58天，患者出院回家。出院时给予患者法罗培南钠颗粒剂（每袋0.1 g），每次0.1 g，每日3次，继续抗感染治疗。

患者参与了一项包含物理治疗和治疗性锻炼的综合性康复计划，实现了逐步的功能恢复。感染得到有效控制，慢性溃疡修复手术后预后良好（图4）。

诊断、评估与治疗方案：
患者因皮肤感染被收治入院，初步诊断为皮肤感染。MRI联合DWI显示腹壁及腰背部-臀部区域皮下软组织多处渗出灶，提示蜂窝织炎。然而，患者出现一系列症状（发热39.2 °C、低血压89/54 mmHg及腹壁皮瓣坏死） 提示严重的疾病进展，提示可能存在坏死性筋膜炎（NF）。首次清创术中的术中探查发现腹壁感染性缺损，伴有腹部及腰部区域肿胀，以及局部脓性渗出物。切开坏死边缘，暴露出坏死的筋膜和脂肪组织。探查结果将术后诊断修正为皮肤感染、腹壁脓肿、腹壁感染性窦道、移植皮瓣坏死、腰肌筋膜炎及坏死性筋膜炎。术后通过细菌培养和宏基因组测序进一步完善诊断，共鉴定出七种病原体（Corynebacterium glucuronolyticum, Fingoldia magna, Prevotella buccalis, Prevotella timonensis, Peptoniphilus rhinitidis, Anaerococcus prevotii 和 Anaerococcus lactolyticus 对所有喹诺酮类药物均敏感。

治疗采用多学科综合策略：（1）分期外科干预——通过彻底清创、负压封闭引流（VSD）联合抗生素骨水泥控制感染（11月16日），二次探查确认存在活性肉芽组织（11月23日），最终行植皮术实现创面确定性闭合（1月4日）；（2）基于培养结果的抗菌治疗——初始经验性使用厄他培南钠注射液1.0 g 静脉滴注 每日一次（qd），以覆盖坏死性筋膜炎（NF）相关病原体；在明确病原体对喹诺酮类敏感后，升级为莫西沙星片400 mg 口服 每日一次（po qd）；出院后进一步转换为口服法罗培南钠颗粒100 mg 每日三次（TID）；（3）针对发热、低血压等症状的支持治疗； 以及（4）系统化康复治疗，最终实现创面完全愈合、功能恢复及感染根除，且无复发。

方案

本研究经浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会批准（参考编号：2024-0844）。已获取书面知情同意书。研究遵循《赫尔辛基宣言》的规定。

1. 患者入院与临床评估

1. 初次就诊情况与病史
   1. 患者在接受既往整形手术后出现皮瓣坏死，症状持续20天。已获取详细的病史资料。
2. 临床评估
   1. 进行体格检查，重点检查受累皮肤区域。
   2. 记录皮肤坏死的范围。
   3. 记录生命体征（发热、低血压）及实验室检查结果（白细胞计数正常、血红蛋白正常、LRINEC评分）。

2. 影像学检查与经验性治疗

1. 诊断性影像
   1. 采用常规腹部 MRI 平扫及扩散加权成像（DWI，3.0T）评估腹壁及腰背部-臀部皮下软组织的受累范围。
   2. 影像显示腹壁及腰背部-臀部区域皮下软组织多处渗出灶（T2 加权成像（T2WI）和 DWI 呈高信号），提示蜂窝织炎。建议结合临床表现进行评估与治疗。
2. 启动经验性碳青霉烯类治疗（例如，静脉滴注厄他培南钠 1.0 g，每日一次）。

3. 外科清创术

1. 术前准备
   1. 患者接受静脉-吸入复合全身麻醉，按无菌操作规范进行手术探查准备。
2. 手术过程
   1. 沿坏死组织边缘使用手术刀做切口，随后使用手术器械（包括手术刀、组织剪和镊子）分离并清创坏死组织，直至彻底清除所有无活性组织；无活性组织的判断依据为黑色或灰白色变色、皮革样质地以及无出血表现。
   2. 用载有万古霉素的骨水泥填充创面。
   3. 将VSD敷料（AD-1-15 × 5 × 1 cm）修剪后紧密填塞至创腔内，确保与整个创面基底充分接触。内置引流管经健康皮肤另做穿刺切口引出，并连接负压吸引装置。
   4. 随后用透明闭合性敷料薄膜无皱褶地封闭整个创面，并维持约125 mmHg的负压。
3. 标本采集
   1. 使用手术刀切除、剪刀分离，从不同创面部位采集三份以上组织标本。
   2. 标本置于无菌容器中，用于细菌/真菌培养及组织病理学分析。

4. 病原体鉴定与下一代测序（NGS）检测

1. 传统微生物学
   1. 对组织样本进行革兰染色以及细菌/真菌培养¹¹。
2. 分子检测
   1. 从新鲜组织中提取DNA/RNA用于NGS¹²。
3. 病原体确认
   1. 通过细菌培养和NGS共确认了七种病原体，包括Fingoldia magna。

5. 采用抗菌治疗与分期外科清创相结合的诊断后管理

1. 治疗方案调整
   1. 在确诊后，在原有厄他培南钠治疗基础上，加用莫西沙星片（每片 400 mg），每次 1 片，每日 1 次。
2. 后续清创手术
   1. 第二次外科清创
      1. 使用组织剪和弯头镊等器械沿骨水泥表面将其与周围软组织分离，随后用类似艾利斯钳的镊子夹持并取出骨水泥，评估创面床是否存在新鲜肉芽组织（创面床覆盖鲜红色、颗粒状、不易碎的组织，无纤维脓性渗出物），并可见少量表浅坏死组织。确认周围皮瓣与皮下组织的附着具有活性。
      2. 使用手术刀沿坏死组织边缘做切口，再使用手术刀、组织剪和镊子等外科器械分离并清除坏死组织，直至完全清除所有坏死组织，随后以含抗生素骨水泥覆盖创面。
      3. 将 VSD 敷料（AD-1-15 x 5 x 1 cm）修剪后紧密填塞入创腔，确保与整个创面床充分接触；将内置引流管经健康皮肤另做穿刺切口引出，并连接负压吸引装置。随后用无皱褶的透明封闭敷料完全封闭整个创面，维持约 125 mmHg 的负压。
   2. 第三次外科清创
      1. 移除已植入的骨水泥，评估创面是否存在成熟瘢痕组织（组织坚实、无波动感、边缘上皮化，无脓性分泌物或腐肉），并发现部分皮肤缺损。
      2. 彻底清除坏死组织：使用手术刀沿坏死边缘做切口，再使用手术刀、组织剪和镊子等器械分离并清除坏死组织，直至所有坏死组织被完全清除。随后进行腹壁重建，并以游离皮片移植覆盖缺损区域。
      3. 应用 VSD 装置。
3. 出院后治疗
   1. 出院后继续抗感染治疗，给予法罗培南钠颗粒（每袋 0.1 g），每次 0.1 g，每日 3 次。

6. 恢复与随访

1. 确定性创面闭合
   1. 在确认完全切除坏死组织后，采用右侧腹股沟区的全层皮肤作为供区进行皮肤移植。
2. 随访计划
   1. 术后 2 周、1 个月和 3 个月安排评估，监测创面愈合情况、皮瓣存活状况、复发情况及感染征象。
3. 结果记录
   1. 分析临床进展、影像学检查、实验室结果及最终结局，并整理用于报告或发表的完整病例资料。

结果

本病例展示了分阶段手术清创联合抗菌药物阶梯治疗的协同作用，同时也凸显了病原体宏基因组测序（mNGS）等新型诊断方法的有效性。患者成功接受了手术探查。术前使用厄他培南钠（1.0 g 静脉滴注 每日一次）进行广谱抗生素覆盖，为手术提供了安全窗口。通过三次分阶段的清创手术，逐步且彻底地清除了坏死组织。首次手术中获取的样本经培养和mNGS检测，共鉴定出七种病原体：Corynebacterium glucuronolyticum、Fingoldia magna、Prevotella buccalis、Prevotella timonensis、Peptoniphilus rhinitidis、Anaerococcus prevotii 和 Anaerococcus lactolyticus，这些病原体均对喹诺酮类药物表现出普遍敏感。根据病原学结果，在原有治疗方案基础上加用莫西沙星片，每日一次，每次一片，以实现针对性的抗感染治疗。最终采用自体右侧腹股沟区全厚皮片移植完成创面的确定性修复，实现了感染根除与功能重建的双重目标。术...

讨论

抽脂术和腹壁成形术目前是最常见的整形外科手术之一。这些手术通过减少特定身体部位的局部多余脂肪组织，实现患者期望的美学效果，因此广受欢迎^1,2,13。接受整形手术的患者通常健康状况良好且期望值较高，因此一旦出现并发症，患者往往难以接受。因此，尽管并发症发生率较低，抽脂术的潜在风险仍需高度重视^3,4。 术后并发症的风险因素具有多方面性。一项前瞻性研究指出，年龄、BMI 和男性性别是并发症的独立危险因素。联合手术操作可能导致严重并发症的发生率升高¹⁴。尽管吸烟已被充分证实会增加发病率¹⁵，但该研究并未将其认定为独立危险因素，这与既往研究结果存在差异。这种差异可能归因于接受整形手术的患者整体健康状况较好，以及外科医生在为吸烟者和糖尿病患者手...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3.0T MRI 扫描仪	通用电气公司	未指定
艾利斯组织钳	桐庐昌盛医疗器械有限公司	CS-AL012
绷带 8*600	永康伟众医疗器械有限公司	WZ-BD822
棉球	河南赛众医疗器械有限公司	SZ-MQ100
引流管	浙江大为尔医疗科技有限公司	DW-YLF815
敷料	永康伟众医疗器械有限公司	WZ-FT326
电外科笔	西安外科医疗科技有限公司	XW-DDUNI25
厄他培南钠注射剂	石药集团欧意药业有限公司	H20133325
法罗培南钠颗粒	湖南威尔曼制药厂有限公司	H20080152
细纱布	河南赛众医疗器械有限公司	SZ-SS422
中弯止血钳	桐庐昌盛医疗器械有限公司	CS-ZW150
蚊式止血钳	桐庐昌盛医疗器械有限公司	CS-WS160
莫西沙星片	拜耳医药保健股份公司	H20140721
神经剥离器	圣翔医疗器械有限公司	SX-BLZ280
整形镊，光滑	上海金钟医疗器械有限公司	JZ-YS344
整形镊，有齿	上海金钟医疗器械有限公司	JZ-WS368
生理盐水	石药集团有限公司	CSPC-SS600
手术刀柄 #3	上海金钟医疗器械有限公司	JZ-DB334
剪刀	上海金钟医疗器械有限公司	JZ-ZZ580
小型吸引头	扬州鹏雁生物科技有限公司	PY-FSXT106
双齿拉钩	上海金钟医疗器械有限公司	JZ-LG253
负压封闭引流装置（VSD，AD-1-15*5*1）	上海秀慧科技有限公司	未指定