胰十二指肠切除术中右后上方肠系膜动脉入路的手术技巧

摘要

本方案详细介绍了胰十二指肠切除术中右后上方肠系膜上动脉入路。该技术在解剖肠系膜上静脉沟之前，从尾侧方向分离胰周神经丛，从而提高解剖清晰度，减少术中出血。标准化该入路可确保手术的可重复性，并有助于安全地进行血管切除。

摘要

胰十二指肠切除术（PD）是一种复杂的手术，尤其当肿瘤累及主要血管（如门静脉和肠系膜上静脉（SMV））或主要动脉时更为困难。为了实现根治性切除，常需进行静脉切除；随着新辅助治疗的发展，包括动脉剥离和切除在内的积极外科手术方法也日益普遍。理想情况下，应对可切除肿瘤采用标准化的手术技术。在我院，常规采用右后入路肠系膜上动脉（SMA）手术方法。本研究详细介绍了右后入路SMA手术的具体操作步骤。

该方案详细说明了患者选择标准、手术体位以及逐步的技术操作步骤。右侧后腹腔动脉（SMA）入路首先从暴露肠系膜上静脉（SMV）开始，随后从尾侧方向向后解剖胰腺周围神经丛（PLph II）。在对SMV沟进行前方解剖并分离PLphI后，切除标本。该技术可提供清晰的解剖边界，有助于更清楚地观察并实现更安全的切除。标准化这一手术入路可能有助于提高肿瘤学疗效、增强手术可重复性，并减少术中出血。

引言

由于胰头与主要血管（尤其是肠系膜上-门静脉复合体，SMPV）在解剖位置上邻近，胰管腺癌（PDAC）常侵犯这些大血管¹。因此，安全地将肿瘤从周围组织（包括主要血管）中分离，是实现根治性切除的关键步骤。为了便于安全分离并评估肿瘤的可切除性，已提出多种在切除胰头前优先显露肠系膜上动脉（SMA）的方法，这些方法统称为"动脉优先入路"²。

其中，右后腹腔干（SMA）入路已被提出作为动脉优先入路之一。该技术旨在切断肠系膜上静脉（SMV）沟之前，先行解剖腹腔干周围的神经丛。通过引入这一理念，该手术方法不仅适用于无血管侵犯的肿瘤，也适用于累及肠系膜上动静脉（SMPV）的肿瘤。尽管在手术初期尚未明确显露腹腔干，但该技术通过在手术早期即建立朝向腹腔干的后方分离平面，从而在概念上实现了动脉优先策略的优势。

我们假设，通过标准化对肠系膜上动脉（SMA）的后方入路，即使术前影像未提示静脉受累，我们也能始终为SMPV切除做好准备。此外，该入路可确保在所有情况下彻底清除腹腔干与SMA之间的软组织，这一操作称为三角区解剖³。在本研究中，我们展示了一例代表性病例，以说明右侧后方SMA入路的操作步骤。

方案

该方案遵循乌meå大学医院人类研究伦理委员会（机构审查委员会编号：2021-02787）的指导原则。在本研究中，胰头区域的腹膜后神经丛I和II（PLphI、II）以及肠系膜上动脉周围的神经丛（PLsma）的定义依据日本胰腺学会《胰腺癌研究通用规则》⁴。

1. 患者选择

1. 纳入符合胰头或壶腹周围区域肿瘤根治性切除指征并接受胰十二指肠切除术（PD）的患者。

2. 患者体位

1. 在全身麻醉下，将患者仰卧位置于手术台上。双臂外展，双腿并拢。

3. 手术技术

1. 行上腹部正中切口后，探查腹腔以排除腹膜癌转移和肝转移。然后行扩大Kocher手法，暴露左肾静脉，以便观察主动脉旁间隙。
2. 将结肠系膜从十二指肠第三段及胰腺钩突处游离，辨认肠系膜上静脉（SMV）的侧壁。切除主动脉旁淋巴结，并根据当地规程送冰冻切片分析或最终病理学检查。
3. 此时评估肠系膜上动脉（SMA）的起始部。若发现血管受累或预计需行肠系膜上静脉（SMV）切除，则实施Cattell-Braasch手法⁵。此外，对于体重指数较高或手术视野受限的患者，Cattell-Braasch手法可增强暴露，有助于安全切除。
4. 游离胃结肠韧带及大网膜，暴露胰头。此时结扎并切断胃网膜血管（动脉和静脉）。在结肠系膜与十二指肠之间进行分离，以辨认SMV。随后沿SMV向上追踪至Henle干起始处，根据具体情况决定是否完整切除或保留Henle干。继续沿SMV向上至胰颈下缘。
5. 接下来将注意力转向肝蒂。在辨认Calot三角后，行顺行胆囊切除术。如非必要，保留胆囊管完整，以便后续准备胆总管。
6. 环形游离胆总管，并对肝蒂行淋巴结清扫。在清除肝蒂右侧淋巴结时需特别小心，因在淋巴结清扫过程中，起源于SMA的变异右肝动脉或替代右肝动脉可能面临损伤风险。
7. 彻底清除肝蒂区域，用标记带分别游离并隔离其结构：门静脉、肝固有动脉和胆总管。
8. 随后从肝固有动脉向腹腔干方向继续游离。辨认胃十二指肠动脉（GDA），并对肝总动脉区域行淋巴结清扫。
9. 此时需特别注意冠状静脉，尽可能予以保留。根据肿瘤位置决定行十二指肠或胃的横断。如无明显浸润或技术困难，将注意力转向GDA，予以结扎并切除。
10. 切除GDA后，充分暴露胰颈及门静脉在胰腺下方的走行。然后在已准备好的部位，从胰腺上下缘轻柔解剖，小心建立胰后隧道。隧道建立后，用标记带环绕胰颈以方便牵拉。
11. 在胰颈水平、静脉上方横断胰腺。在胰腺断端用不可吸收缝线放置两针止血缝合，然后切断组织。送胰腺断端冰冻切片以确认切缘阴性。
12. 随后转向空肠，在Treitz韧带远端将其横断。切断该韧带，完全游离第一段空肠袢使其与肠系膜分离，为绕过肠系膜根部做准备。将标本侧的小肠向右侧牵拉。
13. 开始右后方SMA入路操作，确保手术视野和标本充分暴露。
    1. 由主刀医师用非优势手握住标本（十二指肠和胰腺），第一助手拉直肠系膜根部以牵张SMA（图1）。
    2. 在此位置下，使用闭合装置松解标本上的第一空肠静脉，分离并结扎汇入第一空肠静脉的小静脉分支。若第一空肠静脉被肿瘤侵犯，则予以切除。
    3. 第一空肠静脉松解后，从SMA左侧开始顺时针方向继续游离，切断PLphII并逐步暴露SMA（图2）。
       ​注：多数情况下保留PLsma；然而，若肿瘤紧邻SMA，则需切除受累部分的PLsma以实现完全剥离。
    4. 切除PLphII后，将PLphI保留至SMA根部。随后从前方向游离SMV沟及PLphI，并移除标本。此阶段应在清晰且安全的视野下完成三角解剖³。
    5. 当肿瘤侵犯SMV或门静脉（PV）时，在切除PLphI后，结合门静脉切除一并移除标本。该操作可使术者在安全平面内操作，确保完全切除胰后组织，仅将静脉保留在标本上。
14. 此处胰十二指肠切除术后的重建采用经典的Child重建法。采用导管对黏膜技术行胰肠吻合（PJ）。距此约20 cm处行肝管空肠吻合（HJ），随后行胃前或十二指肠前的空肠吻合（十二指肠空肠吻合或胃空肠吻合）。
15. 经腹壁切口放置两根软硅胶引流管。右侧引流管置于主动脉旁间隙，其尖端位于HJ下方；左侧引流管置于胃后方，其尖端位于PJ上方。使用缓慢吸收的单股缝线连续缝合关闭筋膜。

结果

一名69岁男性因胰腺炎发作接受计算机断层扫描（CT）检查，结果显示主胰管（MPD）扩张，在胰头部直径为7 mm，胰体部为6 mm，同时在胰头部发现一个小的分支导管型IPMN。根据上述发现，诊断为混合型导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）。肿瘤标志物水平均在正常范围内。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合SpyGlass（直接可视化）胆道镜检查，发现鱼眼样乳头，证实了主胰管型IPMN的怀疑。鉴于其较高的恶性风险，决定进行手术切除。

最初计划进行胰十二指肠切除术。然而，在胰腺切除术后，术中通过SpyGlass对残余胰腺进行检查，发现胰尾存在乳头状病变。因此，手术策略调整为全胰腺切除术。手术历时6小时58分钟，估计术中出血量为50 mL，术后未发生并发症。患者恢复顺利，住院6天，随后在当地医院继续住院9天，以调整胰岛素治疗方案。

组织病理学检查证实为高级别异型增生并局灶性导管腺癌。最终分期为pT1N0M0，V0，Pn0，因胰头后缘切缘受累0.7 mm，手术切缘为R1。鉴于存在浸润性癌，患者接受了辅助化疗。

讨论

右侧后腹膜下动脉入路在胰十二指肠切除术（PD）中具有多项优势，尤其是在需要进行血管切除的情况下。通过从尾侧方向解剖肠系膜下动脉第一段和第二段，并在手术早期建立清晰的解剖边界，该技术有助于更好地显露术野，实现更安全的切除^6,7。此外，在分离操作早期识别并处理第一空肠静脉，有助于顺利过渡至肠系膜上静脉的游离，从而提高手术效率和肿瘤根治的彻底性。

该方法的优势之一是能够确保足够的肿瘤学切缘。如果胰腺癌侵犯肠系膜上静脉-门静脉（SMPV）汇合处，则获得清晰的腹膜后切缘至关重要。从肠系膜上动脉（SMA）右侧后方入路可直接且可控地分离SMA周围的神经周围和淋巴组织，这些区域是肿瘤微转移的常见部位。该技术可能提高实现阴性肿瘤切缘（R0）切除的概率，从而有助于长期生存⁸。然而，本研究未获得有关切除切缘状态（R0/R1）及其他肿瘤学结局的数据，这是本研究的局限性。

此外，标准化的右...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
DaBakey 止血钳 30 cm	Aesculap	FB405R
双极电剪	Ethicon	BP340	主要解剖工具
双极电剪电缆	Ethicon	BP940	双极电剪的连接电缆
OrbEye	Olympus	OME-V200	4K 摄像系统，用于转播（至会议室）和录像
Peang Heiss 细长钳 18 cm	Stille	1834
Powerseal	Olympus	PS-0523CJDA	双极热能器械
索尼显示器 55 英寸	Olympus	LMD-XH550ST	属于 OrbEye 系统
索尼录像机	Olympus	HVO-4000ST	属于 OrbEye 系统
Thompson 牵开器系统	Thompson	1900181	自持式牵开器系统