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局部麻醉下经椎间孔全内镜腰椎椎间孔成形术治疗L5/S1邻近节段椎间孔狭窄

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DOI：

10.3791/69059

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2025年10月17日

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

本文内容

摘要

本方案提供了在局部麻醉下进行经椎间孔全内镜椎间孔成形术的逐步操作指南。这种保留运动功能的技术是一种微创外科替代方案，可用于治疗邻近节段疾病患者的L5/S1椎间孔狭窄，避免进行融合术延伸。

摘要

L5/S1节段邻近节段疾病（ASD）患者的椎间孔狭窄是一种重要的临床挑战，常规治疗通常需要进行融合延伸手术。该方法会牺牲脊柱的活动性，且伴随较高的手术并发症风险。本视频文章介绍一种保留运动功能的外科替代方案，即在局部麻醉下经椎间孔行全内镜椎间孔成形术，详细阐述应对此类翻修手术挑战的分步操作流程。该技术采用后外侧入路通道，避开既往手术造成的瘢痕组织。关键操作步骤包括精细的术前入路规划、椎间孔成形术 通过 切除上关节突（SAP）及部分切除下关节突，以充分暴露黄韧带（LF）。随后演示一种特定的“分离”技术，即在切除黄韧带前，通过潜行切除S1上关节突腹侧边缘以松解黄韧带。代表性结果表明，术后计算机断层扫描证实实现了成功的骨性减压。患者术后根性疼痛和运动无力立即得到改善，在术后一个月随访时，视觉模拟评分由术前9/10分降至1/10分。该微创技术可有效实现神经减压，促进快速康复，为这一复杂患者群体提供了相较于广泛手术更为可取的替代方案。

引言

腰椎管狭窄是一种常见疾病，对生活质量有显著影响，而椎间孔狭窄是导致神经根受压产生根性症状的一种常见亚型1,2。在邻近节段疾病（Adjacent Segment Disease, ASD）患者中，情况尤为棘手，ASD是腰椎融合术后的一种长期并发症。ASD常表现为融合节段邻近节段新发的椎间孔狭窄，术后五年内发生率高达30%3。

传统上，针对有症状的ASD，翻修手术通常包括开放减压联合融合范围延伸4,5然而，这种方法常伴随较高的手术并发症发生率、较多的失血量以及较长的恢复时间，尤其是在患有合并症的老年患者中更为明显。6因此，微创脊柱手术（MISS）技术逐渐得到推广。其中，全内镜脊柱手术（FESS）能够在最小化组织损伤的同时实现充分的神经减压，减轻术后疼痛，加快康复进程，且通常手术时间更短。7,8经椎间孔内镜入路尤其能够直接进入椎间孔，因此适用于治疗椎间孔狭窄。9尽管其具有诸多优点，但处理L5/S1椎间孔狭窄 通过 经椎间孔内镜入路面临独特的解剖学挑战，主要由于高髂嵴、椎间孔狭窄，以及在腰椎滑脱症（ASD）病例中既往手术导致的解剖结构改变或瘢痕组织存在。1,10在局部麻醉下进行此类手术可允许术中获取患者的反馈，进一步提高患者的安全性，尤其有利于不适合全身麻醉的患者11,12.

本文全面、分步展示了我们更新后的经椎间孔全内镜下腰椎椎间孔成形术技术。该方法适用于因L5/S1椎间孔狭窄导致单侧神经根病的患者，且该狭窄位于既往腰椎融合术邻近节段，但无明显节段性不稳。我们的操作方案强调了关键的手术操作步骤，包括精确切除上关节突（SAP）以及采用"分离技术"，以安全、彻底地切除黄韧带，从而在此类复杂的翻修病例中实现充分的神经减压13。

方案

所有操作均在获得患者书面知情同意并经德岛大学医院机构审查委员会批准后进行。对每位患者腰椎的术前影像（包括普通X线片、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像）进行回顾，以确认诊断为既往腰椎融合术邻近节段L5/S1椎间孔狭窄，并精细规划手术入路，重点关注髂嵴及既往手术可能引起的解剖变异。

纳入标准
如果患者符合以下标准，则被纳入本研究：（1）出现与L5神经根相对应的有症状单侧神经根病；（2）通过磁共振成像（MRI）和CT检查证实存在L5/S1椎间孔狭窄的影像学证据；（3）既往在上位节段（L4/5或更高节段）接受过腰椎融合手术，符合邻近节段病（ASD）的诊断；（4）至少接受3个月保守治疗无效，保守治疗包括药物治疗、物理治疗和/或神经根阻滞；（5）签署书面知情同意书。

排除标准
如果患者存在以下任一情况，则被排除在本研究之外：（1）明显节段性不稳的证据（如退行性脊椎滑脱） > L5/S1 水平动态X线片显示I级滑脱；（2）症状主要由中央管狭窄引起，而非椎间孔狭窄；（3）存在活动性脊柱感染、肿瘤或严重全身性疾病；（4）严重脊柱侧凸或其他脊柱畸形，可能影响安全实施手术 经椎间孔入路；（5）双侧椎间孔狭窄，需在同一手术过程中对双侧进行治疗。

1. 术前准备

  1. 手术路径规划与患者准备
    1. 术前使用轴位 CT 或 MRI 仔细规划皮肤穿刺点及穿刺针路径。
      1. 首先，在椎间盘纤维环上确定最佳穿刺点（目标点 "a"），通常位于正位（AP）视图中上下椎弓根内侧缘连线与侧位视图中尾端椎体上终板水平的交点处。
      2. 接着，从该目标点（"a"）作一条切线并使其通过骶髂关节（SAP）；该线与皮肤表面的交点即为皮肤穿刺点（"b"）。测量从中线（棘突）到点 "b" 的距离（图 1）。由于操作通道狭窄，常受高髂嵴或骨赘限制，尤其是在退变性脊柱侧凸（ASD）患者中，这种详细的"术前绘图"对于 L5/S1 经椎间孔全内镜脊柱手术（TF-FESS）至关重要。该路径以骶髂关节为靶点，以确保初始对接时有安全的骨性标志。
        注意：在此规划阶段，应仔细评估术前 CT，以判断现有植入物对路径规划的影响。椎弓根螺钉产生的金属伪影可能遮蔽解剖标志，使路径规划困难。若存在明显伪影，可考虑使用带有金属伪影减少功能的 CT，或结合 MRI 进行交叉参考，以准确显示安全通道并避免与植入物发生干扰。
    2. 必要时进行椎间盘造影，以确认患者能否耐受俯卧位，并确保椎间盘可顺利进入。
    3. 根据机构指南，在计划皮肤切口前约 30 分钟静脉给予适当的抗生素预防用药，以降低手术部位感染的风险。
  2. 清醒镇静与监测
    1. 患者在手术台上取俯卧位后，静脉给予盐酸羟嗪半支和喷他佐辛半支，以实现抗焦虑和镇痛效果。持续监测生命体征（包括血压以观察高血压，心率以监测迷走神经反射引起的心动过缓）以及患者的反应性。确保手术室内备有尼卡地平和阿托品，以便在需要时立即使用。
    2. 完成手术消毒和铺巾后，在手术开始前再次静脉给予剩余的盐酸羟嗪半支和喷他佐辛半支。
  3. 手术室设备设置
    1. 放置 C 型臂X光机，以便在整个手术过程中清晰获取 L5/S1 节段的正位和侧位影像。确保X射线束与目标椎间盘间隙平行，并能清晰显示椎体终板和骶髂关节（SAP）。
    2. 设置内镜系统，包括光源、摄像系统、显示器、灌注泵系统和射频消融系统。确认所有系统均正常运行。准备无菌手术台，摆放所有必要的器械和一次性耗材。

2. 手术技术

  1. 患者体位摆放与初步标记
    1. 将患者置于透射线的手术台上，采取俯卧位，并使用适当的衬垫（如胸腹部和骨盆支撑枕），以确保腹部自由活动，降低硬膜外静脉压。
    2. 调整手术台以实现充分的髋关节和膝关节屈曲，有助于扩大L5/S1椎间隙，便于经椎间孔入路，尤其适用于髂嵴较高的情况。
    3. 使用C型臂透视机获取L5/S1节段的标准正位（AP）和侧位影像。侧位像应确保椎体终板相互平行，正位像应确保棘突位于中线位置，以实现准确定位。
    4. 使用C型臂透视确认预先规划的穿刺路径，并标记最终的皮肤进针点。该点通常位于L5/S1椎间盘水平中线外侧5-8 cm处，或对准S1骶骨翼关节突（S1 SAP）。随后，在透视引导下于皮肤表面标记髂嵴（ala），以明确这一重要骨性结构的体表标志。图2).
      注意：术中透视对于验证术前规划的路径在患者实际体位下的准确性至关重要。根据患者解剖结构的实时显像（如髂嵴高度、腰椎前凸）调整穿刺入口点。在成人脊柱畸形（ASD）病例中，需密切注意通过透视识别的骨性标志，以安全绕过手术植入物和瘢痕组织进行操作。
  2. 局部麻醉与皮肤切口
    1. 在标记的皮肤穿刺点处，使用23 G、60 mm针头注射局部麻醉（遵循机构批准的方案）。将约3–5 mL的1%利多卡因溶液浸润至皮肤及皮下组织，形成明显的皮肤丘疹。
    2. 在间断性前后位和侧位透视引导下，沿预定路径将同一根23 G穿刺针推进至S1关节突。沿此路径，逐步浸润约7 mL的1%利多卡因溶液至椎旁肌肉及软组织中。
    3. 切换至18 G，200 mm 针头用于靶向深部麻醉浸润。在持续间歇性透视引导下，将针头推进至以下特定解剖目标：
      1. 向L5/S1小关节关节囊内注射2 mL 1%利多卡因。
      2. 向S1 SAP的尖端注入2 mL，向S1 SAP的中段注入2 mL。
      3. 若可安全到达，向S1上终板注射2 mL。
      4. 将针尖推进至L5/S1纤维环表面。通过前后位（AP）透视视图确认针头位置满意后，向纤维环表面注射约2 mL。
      5. 将针头进一步推进至L5/S1椎间盘间隙，并额外注射2 mL。
    4. 接下来，若预计椎间盘组织的识别至关重要，可向椎间隙内注射1-2 mL靛胭脂溶液以进行染色。11.
      注意：在整个深部浸润过程中，需持续与患者保持言语交流，以监测是否存在任何根性疼痛。每次注射前均应抽吸，以防药物进入血管内。 "行走" 该技术可用于沿骨面引导针头到达目标位置。
    5. 在完全麻醉的皮肤入点处，使用#11或#15手术刀片做8 mm切口，切开至筋膜层。
  3. 工作套管的放置
    1. 通过8 mm的皮肤切口，沿麻醉后的路径插入导丝（可选），或直接插入初始的钝头串行扩张器。
    2. 在间歇性前后位和侧位C形臂透视引导下，通过轻柔旋转动作依次推进系列扩张器，使其朝向S1骶髂关节突的外侧部分。
      注意：插入扩张器时，动作应轻柔 "刮取" 或 "行走" 沿SAP的骨面操作扩张器的尖端。此操作手法在类似的内镜技术中已被强调11,12有助于钝性分离并清除肩峰（SAP）表面的软组织，确保内窥镜插入时能清晰观察到骨面，同时有助于确认与坚实骨组织的接触。
    3. 确认每个扩张器的尖端准确地位于S1骶翼骨面，理想位置为骶翼与椎弓根的交界处。严格遵循 "骨是我的朋友" 原理：确保最终的扩张器稳固地放置在骨面上。
    4. 将斜面工作套管（内径8 mm，长度165 mm）沿最终扩张器推进，直至其牢固地固定在S1骶前孔的外侧部。
      注意：为保护已存在的L5神经根，在插入套管时应先将套管尖端轻度朝向尾侧。一旦越过预计的神经根水平，小心旋转套管至关节突上突（SAP）上的最终位置。将套管斜面方向调整至内侧或头内侧，以利于初始内镜视野观察及后续骨质切除。
    5. 使用前后位和侧位透视确认最终的套管位置。在前后位影像上，将套管置于肩峰突（SAP）的外侧。在侧位影像上，将套管尖端置于椎间孔后缘，正对肩峰突（SAP）上方。此阶段应确保套管未过深插入椎间孔或椎管内。
    6. 小心移除最后一个扩张器，保留工作套管作为手术通路。
  4. 内窥镜的插入与初始定位
    1. 将25°角内窥镜轻柔地插入已对接的工作套管中。
    2. 通过内镜的集成通道建立持续生理盐水灌注和吸引。将灌注泵压力设定为60–80 mmHg，以确保视野清晰并实现止血。
      注意：确保最佳视野。根据需要调整灌注流速。通过暂时增加流出量或轻柔调整套管位置来清除气泡或碎屑。
    3. 进行初步内镜观察以确定手术区域方位。识别主要解剖标志：S1关节突外侧部，即套管插入的位置。
      注意：在 ASD 病例中，术后改变可能掩盖典型解剖标志。解剖过程中需更加谨慎。应仔细辨认 SAP 的骨性表面，并在进行任何组织切除前确认已实现确切的骨性接触，严格遵循 "骨是我的朋友" 原理
    4. 使用内镜咬骨钳或射频双极探头（30 W）仔细清除SAP表面覆盖的软组织，以获得清晰、无遮挡的骨面视野。
      注意：如果在局部麻醉过程中（如第2.2节所述）向椎间盘内注射了蓝色染料，请观察骶棘肌后方深处或椎间孔内是否有染色的椎间盘组织，这有助于在计划进行椎间盘切除术时后续定位椎间盘病变。
    5. 当S1骶翼外侧面被充分暴露后，系统地探查其表面，以确定其与S1椎弓根的连接处（尾侧）以及通向L5/S1椎间孔的方向（头侧和腹侧），从而为椎间孔成形术建立解剖路径图。
  5. 椎间孔成形术：骶后斜韧带切除
    1. 在清晰显示S1 SAP的外侧部分后，使用转速设定为约65,000 rpm、配备3.5 mm金刚石头磨钻的高速内镜钻进行椎间孔成形术。
    2. 从S1 SAP的尾侧基底部、即其与S1椎弓根交界处开始钻孔。该起始点可确保骨质切除从安全的骨性标志处开始，远离即将穿出的神经根（ENR）。
    3. 系统性地切除S1腹侧和颅侧部分的SAP。从尾侧向颅侧方向钻磨，逐渐从SAP基底部向尖端削除图3向背侧和外侧剥离L5/S1椎间孔，暴露其下方的黄韧带（LF），并减压穿出的L5神经根。
      注意：L5 ENR 位于椎间孔的颅侧和腹侧；钻孔时应避开此区域。在 ASD 中，SAP 常出现肥大。为实现充分减压，需准备切除比初次手术更大的骨量。应细致地逐层去除骨质。
    4. 继续钻取，直至切除约80%–90%的增生性SAP部分，并充分暴露椎间孔韧带（LF）和L5神经根（ENR）的肩部。切除范围应依据术前CT扫描及术中内镜视野进行引导。
    5. 充分切除S1关节突关节腹侧部分（SAP）后，增厚的黄韧带（LF）仍部分被L5下关节突（IAP）遮挡。接下来，切除部分L5下关节突，以完全暴露黄韧带。
  6. 暴露LF 通过 L5 IAP 切除术
    1. 在手术视野的头侧腹面辨认L5 IAP。
    2. 使用高速内镜钻，小心切除L5椎间关节腹侧部分。
      注意：不要进行完全的关节突切除术。目标是仅从 L5 上关节突去除足够的骨质，以充分显露下方黄韧带整个椎间孔范围，确保后续的剥离技术可在直视下安全进行。
    3. 继续进行部分切除，直至黄韧带在椎间孔内完全暴露（图4).
  7. 分离技术：松解腰方肌与 S1 单关节突的连接
    1. 随着LF完全暴露，明确识别其与S1 SAP残余腹侧缘的尾侧附着点。
    2. 执行 "分离技术"：将球形磨钻头的颅侧半部分压在黄韧带附着点处S1侧隐窝的骨性边缘，采用旋转剃除动作切除该部分骨质，同时将钻头向近端牵拉，使骨质切除方向远离硬膜囊，从而安全地松解黄韧带。图5).
    3. 继续进行 undercut 操作，直至观察到增厚的 LF 完全游离并漂浮，与 S1 SAP 充分分离。在进行下一步移除操作前，须确保完全脱离。
    4. 观察离断的LF是否有搏动。在此阶段，随着韧带完全游离，通常首次可观察到L5/S1椎间盘的环状表面及穿出的神经根。图5).
  8. LF 切除与最终减压
    1. 用3.5 mm Kerrison咬骨钳或内镜咬骨钳夹住游离漂浮的黄韧带，小心地从椎间孔中将其摘除。图6).
      注意：在硬脊膜动静脉瘘（ASD）中，侧支纤维组织常明显增厚，且可能伴有钙化。应轻柔而稳固地抓持，避免用力牵拉，以防硬脊膜撕裂或神经根刺激。
    2. 去除LF后，观察L5发出的神经根（ENR）及硬膜囊的外侧部分图6检查神经根全程可见部分，观察是否有骨赘或韧带残余造成的残余压迫。
    3. 松解神经根并确认减压效果。使用钝性弯头探针，仔细追踪L5神经根的全程，从其腋部至肩部。
      1. 若发现残留的韧带粘连或骨赘，应分别使用内镜咬骨钳或高速磨钻仔细切除。通过探针沿神经全程无阻力地顺畅滑动，确认最终的松解效果，确保神经已完全游离，无任何牵拉或受压点。
    4. 观察减压后的神经根。神经根外观松弛且可见搏动，是减压成功的有力指征。
      注意：在慢性压迫或显著的硬膜外纤维化情况下，神经根可能不会立即出现明显的搏动。此时，神经根周围具有充足空间且活动自如的视觉确认是减压充分的主要指标。
  9. 最终减压检查、止血与关闭切口
    1. 对手术区域进行最终的全面检查。确认已将所有压迫性结构（如增生的骨组织、黄韧带、突出的椎间盘碎片）从L5神经根管及侧方硬膜囊处彻底清除。
    2. 在持续灌注下实现精细止血。使用射频双极电凝探针对任何微小出血点进行凝固止血。若渗血持续，将可流动止血基质直接应用于出血部位。
    3. 确认止血完成且手术视野清晰后，缓慢撤出内窥镜和工作套管。
    4. 用一到两针间断缝合关闭8 mm的皮肤切口。
      注意：本手术无需使用外科引流管。
    5. 对伤口进行无菌敷料覆盖。

3. 术后护理

  1. 操作结束后，协助患者从手术台转移到推床上，以便运送至其病房
    注意：接受局部麻醉的患者通常可在最少协助下自行移动
  2. 返回病房后，为患者佩戴软质腰围支具。鼓励并协助患者在耐受范围内站立和行走。
    注意：许多患者在术后立即出现术前下肢疼痛的显著缓解或完全消失。
  3. 根据需要，使用口服非甾体抗炎药或其他口服镇痛药控制切口部位的轻微术后疼痛。
  4. 实施术后康复计划，通常包括约2周的普拉提为基础的锻炼13。在患者感觉舒适、神经系统稳定且能安全行走的前提下，完成初始康复阶段后即可出院。
  5. 提供出院指导，内容包括伤口护理、继续进行锻炼以及逐步恢复日常活动，并在规定时间内限制提重物或剧烈活动。
  6. 术后一个月内安排随访就诊，进行伤口检查和临床评估。根据临床需要安排额外的随访。

结果

一名16年前曾接受L4/L5融合手术的患者，出现L5/S1节段的邻近节段退变（ASD）。主要主诉为沿坐骨神经分布区的右下肢慢性疼痛。体格检查显示右足拇长伸肌肌力减弱，徒手肌力测试评分为4/5级。右侧直腿抬高试验在80°时呈阳性。术前疼痛视觉模拟评分（VAS评分）为8至9分（满分10分）。术前影像学检查证实存在右侧L5/S1椎间孔狭窄，伴有椎间盘髓核突出，压迫 exiting L5神经根（图7）。

患者在局部麻醉下，按照详细方案接受了L5/S1节段右侧经椎间孔全内镜下腰椎椎间孔成形术。手术过程包括精细的椎间孔成形术 通过 肥大SAP的切除（如所示） 图3），使用“分离”技术暴露并剥离黄韧带（图4 和 图5），并彻底清除了受压的韧带和突出的椎间盘组织。最终检查确认L5神经根已完全减压，并呈现搏动状态。图6).

术后CT扫描与术前影像相比，证实椎间孔骨性减压充分（图8）。本病例术后恢复良好。手术后即刻，拇长伸肌的肌力恢复至5-/5，无新发神经功能缺损。患者于术后第5天出院。术后一个月随访时，疼痛和麻木症状均显著减轻。日常活动中佩戴支具时，疼痛视觉模拟评分（VAS）由术前的8至9/10改善为1/10。此外，采用日本骨科协会腰背痛评估问卷（JOABPEQ）评估的功能结果在术后一个月随访时也显示出显著改善。五个维度的评分均有所提高：疼痛相关障碍（由43分升至8分）、腰椎功能障碍（由92分升至20分）、步态障碍（由7分升至2分）、社会生活功能障碍（由32分升至7分）以及心理障碍（由46分升至12分）。手术切口愈合良好，无感染迹象。

显示盆腔解剖结构的CT扫描示意图；标注点a和b作为解剖学参考。
图1：确定皮肤穿刺点和穿刺针路径。 路径根据目标点（a）和上关节突进行规划。请点击此处查看该图的放大版本。

脊柱解剖图，L5-S1 椎体，内窥镜入路通道
图 2：术前皮肤标记。在直接透视引导下标记皮肤穿刺点，确保穿刺路径避开髂嵴。SAP，上关节突。请点击此处查看此图的放大版本。

S1 SAP 钻孔过程，内窥镜视野，显示 S1 椎弓根的示意图，脊柱外科手术。
图3：内窥镜视野：S1 上关节突（SAP）的椎间孔成形术。左侧面板显示套管置入后最初的内窥镜定位，S1 上关节突（SAP）的外侧部分作为主要的骨性标志被识别。右侧面板显示椎间孔成形术的开始阶段，使用高速内窥镜钻头在 S1 SAP 与 S1 椎弓根交界处切除其尾侧基底部。SAP，上关节突。请点击此处查看该图的高清版本。

S1 SAP tip, L5 IAP anatomy; endoscopic surgical view and drilling diagram for spinal decompression.
图4：内窥镜视野：暴露黄韧带 通过 L5 IAP 切除术 左侧面板显示SAP尖端及其与L5 IAP的连接关系。右侧面板显示使用高速磨钻部分切除L5 IAP后的结果，此时下方的椎间孔韧带（LF）已完全暴露。 IAP，下关节突；LF，黄韧带；SAP，上关节突。 请点击此处查看此图的放大版本。

LF剥离示意图及内镜图像，显示在脊柱解剖学研究中S1上关节突的钻孔过程。
图5：内镜视野：采用“剥离”技术松解LF与S1上关节突（SAP）的连接。 左侧图示为剥离技术，使用磨钻对残留的S1上关节突腹侧边缘进行潜行磨除，以松解黄韧带（LF）的尾侧附着部分。右侧图示显示LF处于“漂浮”状态，即已完全从S1上关节突（SAP）上剥离并游离。 LF，黄韧带；SAP，上关节突。 请点击此处查看该图的放大版本。

腰椎减压手术；内窥镜图像，L5 神经根出口，黄韧带，下关节突，最终示意图。
图6：内窥镜视野：最终减压状态。 左侧图像显示使用内窥镜Kerrison咬骨钳移除游离的黄韧带碎片。右侧图像显示所有压迫组织被彻底清除后的最终视野，可见L5神经根出口完全减压、松弛并呈现搏动状态，提示减压成功。ENR，神经根出口；IAP，下关节突；LF，黄韧带。 请点击此处查看此图的高清大图。

腰椎影像：侧位X线片、T2加权MRI矢状位和轴位图像，诊断。
图7：L4/5节段行后路腰椎椎间融合术（PLIF）后发生邻近节段病患者的影像学表现。 左侧图像为站立位腰椎侧位X线片，显示L4/5节段存在内固定器械，邻近节段出现退行性改变。中间图像为右侧旁矢状位T2加权MRI扫描，显示L5/S1椎间盘退变及椎间孔狭窄。右侧图像为轴位T2加权MRI扫描，显示右侧L5/S1椎间孔内神经根受压。PLIF，后路腰椎椎间融合术；MRI，磁共振成像。 请点击此处查看该图的放大版本。

脊柱手术前后CT扫描对比，突出显示结构变化。
图8：术前与术后CT图像显示骨性减压成功。 左侧图像：术前矢状位和轴位CT图像显示右侧L5/S1椎间孔严重狭窄。增生肥大的上关节突（SAP，黄色箭头）压迫神经椎间孔（虚线轮廓）。右侧图像：相应的术后图像证实实现了充分的减压，显示切除SAP的腹侧头端部分后，椎间孔（虚线轮廓）明显扩大。 请点击此处查看该图的高清版本。

讨论

在局部麻醉下对临近既往融合节段的L5/S1椎间孔狭窄实施经椎间孔全内镜下椎间孔成形术，是一种有价值的保留运动功能的技术。该技术可直接解除神经压迫，同时避免了融合术延伸或广泛后路翻修手术所带来的并发症。本文将详细阐述该方法的优势、成功实施的关键技术要点，以及其局限性和未来发展方向。

经椎间孔内镜入路在ASD中的优势
ASD，尤其是既往腰椎融合节段邻近部位的椎间孔狭窄，构成了重大的临床挑战4,14有症状的ASD传统治疗方法通常需要将融合范围延伸至受累节段，这会导致额外节段的运动功能丧失，并增加手术相关并发症的发生率。5,15. 修正手术 通过 传统的后路手术在技术上也较为困难，原因包括术后瘢痕形成、解剖标志改变以及神经结构可能发生的粘连，这些因素均可能增加并发症风险，如硬膜撕裂或神经根损伤15.

相比之下，TF-FESS 技术具有明显优势。经椎间孔入路可直接进入椎间孔 通过 一个通常不受既往后路融合手术影响的后外侧入路通道。通过正常的组织间隙到达目标区域，可显著降低在瘢痕组织中分离带来的风险，并已被证明相较于传统后路翻修手术，能够缩短手术时间并减少术中出血。16此外，该技术可直接处理狭窄问题，无需额外固定，从而保留了受累节段的活动性，并可能减轻或延缓邻近节段的进一步退变17.

在局部麻醉联合清醒镇静下进行该手术，可进一步提高其可用性和效率，尤其适用于老年患者或合并多种基础疾病的患者，这些患者可能不适合全身麻醉11,12。该方法不仅能够最大限度减少生理干扰，还提供了一项关键的安全保障：实时的患者反馈，有助于预防神经刺激1,18。该手术的微创特性有助于缩短住院时间、减轻术后疼痛，并更快恢复日常活动，与翻修融合手术相比，可能降低整体医疗成本19。

关键技术要点与故障排除
该技术的成功取决于若干关键的实验步骤。首先，必须进行细致的术前路径规划，以通过狭窄的解剖通道，该通道常因高髂嵴而受阻。其次，严格遵循“骨是吾友”（"bone is my friend"）原则，通过始终与上关节突（SAP）保持接触作为可靠的解剖标志，从而确保走行神经根的安全。最后，黄韧带切除时采用的“分离技术”（"detach technique"）是实现完全减压的核心，该技术可在切除前充分游离增厚的韧带，从而最大限度地减少对硬膜的牵拉。

常见的术中挑战可有效处理。对于较高的髂嵴，可通过调整患者体位或规划稍陡的穿刺路径来解决。术中出血通常通过增加灌注压力并使用射频探头进行控制。在解剖标志不明确的翻修病例中，依赖透视成像并仔细显露骶髂关节突的骨性结构是最安全的方法。

该技术的局限性与适用范围
尽管该方法具有优势，但其存在重要的局限性并适用于特定范围。必须认识到，退变性脊柱疾病（ASD）有多种表现形式，包括中央管狭窄、退变性脊椎滑脱或明显不稳。本文所述技术仅适用于由椎间孔狭窄引起且无明显不稳的神经根病。其他类型的ASD患者可能需要不同的治疗策略，例如针对中央管狭窄采用椎板间减压，或针对不稳采用融合延长术。

此外，本方案重点针对L5/S1水平的尾侧邻近节段退变（caudal ASD）。尽管内镜下椎间孔成形术的原则可应用于头侧邻近节段，但其手术入路和解剖学挑战有所不同，不在本文讨论范围内。本病例报告的一个重要局限性在于缺乏长期随访和动态影像学评估。因此，此类保留运动功能的减压术后，手术节段是否可能发生迟发性不稳仍是一个值得关注的问题，有待进一步研究。最后，与所有先进的内镜手术一样，该技术存在较高的学习曲线，需予以充分考虑，以尽量降低手术风险，如硬膜撕裂或减压不全20。

未来研究方向
本研究的局限性指明了未来研究的明确方向。一项纳入动态影像资料的前瞻性长期研究对于评估临床疗效的持久性以及术后不稳定的发生率至关重要。为了确立该技术的最终地位，有必要开展一项随机对照试验，比较内镜下椎间孔成形术与翻修融合手术在成人脊柱畸形（ASD）椎间孔狭窄治疗中的应用。此类试验应评估临床疗效、手术节段及邻近节段的影像学变化以及成本效益。此外，未来的研究还可聚焦于将该技术改进并应用于颅侧节段的成人脊柱畸形，并探索使用术中导航等先进技术以提高手术的安全性和精确性。

结论
在局部麻醉下，对临近既往融合节段的L5/S1椎间孔狭窄实施经椎间孔全内镜下椎间孔成形术，是一种有效的技术，可直接解除神经压迫，同时避免延长融合或广泛后路翻修手术所带来的并发症。该技术具有微创特性，加之局部麻醉的优势，使其成为此类复杂患者群体中颇具吸引力的治疗选择。

披露

作者声明无利益冲突。

致谢

本研究未从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得特定资助。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
10K 关节镜管组Zimmer BiometLC-10K0-100-00灌注系统控制台
10K 灌注控制台 Zimmer BiometLC-10K0-000-00灌注系统控制台
1-粗颗粒金刚砂钻头 SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35高速钻 
21G PTCD 穿刺针，200 mmHakko ShojiU5099-MM局部麻醉用针
23G Catelan 针NIPRO2022局部麻醉用针
32 英寸 4K LCD 显示器 SonyLMD-X3200MD显示器
Aquarius NET 服务器TeraReconN/ACT 重建与分析软件
Atarax-PPfizerN/A盐酸羟嗪
Centricity Universal Viewer 零足迹客户端GE Healthcare版本 6.0 SP11.2.2MRI 可视化与分析软件
CLICKLINE 抓取钳 Karl Storz28163FSI椎间盘咬骨钳
弯头咬骨钳，工作长度 360 mm，φ2.5 mmRIWOspine89240.1044软组织咬骨钳
扩张器，Ø7.0 mm，有效长度 225 mm（双孔）Elliquence11-2311扩张器
ENDOCAM Logic 4K 摄像控制器Richard Wolf GmbH55253011 86-103摄像机
ENDOCAM Logic 4K 摄像头Richard Wolf GmbH85525942 86-104摄像机
光纤导光缆（φ3.5 mm/3.0 mm）Richard Wolf GmbH806635301 86-124摄像机
柔性探针（Φ2.5 mm，工作长度 350 mm）RIWOspine892501925柔性探针
Floseal 止血基质BaxterADS201844 5mL 套件止血剂
导丝 Nihon MDM28163GWT扩张器
Kerrison 冲压钳手柄 Elliquence12-1947Kerrison 
Kerrison 冲压钳，斜角型，Ø3.5 mm，有效长度 360 mm Elliquence12-1938Kerrison 
Kerrison 冲压钳，斜角型，Ø4.0 mm，有效长度 360 mm Elliquence12-1940Kerrison 
内窥镜用 LED 光源单元（LED 1.2 套件）Richard Wolf GmbH51610011 86-164摄像机
Primado2 钻孔系统NakanishiP200-CU-100高速钻 
Primado2 脚踏控制器NakanishiFC-73高速钻 
Primado2 细型电机手柄 NakanishiP200-SMH-HS高速钻 
PTC 型 B 针，18G × 200 mm Hakkou Shoji22411830扩张器
咬骨钳，工作长度 360 mm，φ3.0 mmRIWOspine89240.1003软组织咬骨钳
Sosegon Maruishi PharmaN/A喷他佐辛
阶梯扩张器套装（5 件）ElliquenceCSD-5扩张器
超细型附件 200 NakanishiP200-RA330-L高速钻 
Surgi-Max AirElliquenceIEC4-SP双极设备
Trigger-Flex ElliquenceDTF-40双极设备
VERTEBRIS 腰椎型，25°，6.9 mm，工作长度 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254硬质内窥镜
工作通道，鸭嘴型，Ø8.0 mm，长度 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910鸭嘴型套管
工作通道，斜口型，Ø8.0 mm，长度 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916斜口型套管

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