本研究探讨了多期相CT血管成像侧支循环评分是否能够预测中医药康复治疗在急性缺血性卒中恢复中的疗效。该预测模型显示出良好的初步区分能力，提示其在康复实践中用于个体化治疗决策的潜在价值。
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本研究探讨了多期相CT血管成像侧支循环评分是否能够预测中医药康复治疗在急性缺血性卒中恢复中的疗效。该预测模型显示出良好的初步区分能力，提示其在康复实践中用于个体化治疗决策的潜在价值。
本研究评估了多时相计算机断层扫描（CT）血管成像（mCTA）侧支循环评分在判断急性缺血性卒中（AIS）恢复期中医康复治疗疗效中的预测价值。2021年4月至2023年6月期间接受治疗的92例患者被分为联合治疗组（n = 52），即西医药物联合中医康复治疗，或常规治疗组（n = 40），仅接受西医药物治疗。在为期3个月的干预前后，采用Mass评分、Tan评分和ASPECTS评分评估侧支循环情况。多因素逻辑回归分析显示，中性粒细胞与淋巴细胞比值、基线NIHSS评分及侧支循环评分是治疗效果的独立预测因子。侧支循环与治疗方式之间存在显著的交互效应。所建立的预测模型表现出良好的初始区分能力（AUC > 0.85，95% CI）和校准一致性，提示侧支循环评分可能有助于个体化康复策略的制定，但仍需更大规模的多中心研究加以验证。
急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，其发病率在老龄化人群中呈上升趋势，给公共卫生带来重大挑战1,5。侧支循环在维持缺血区域灌注、限制继发性组织损伤和支持功能恢复方面发挥着关键作用3。数字减影血管造影（DSA）是评估侧支循环的参考标准，但因其有创性，限制了其在临床常规中的应用4。多时相CT血管成像（mCTA）提供了一种创伤较小且具有时间分辨能力的替代方法，可在标准工作流程中对侧支代偿进行实用评估5。Menon（Mass）侧支评分将侧支充盈程度分为0（无）至5分（极佳），其在卒中研究中的预后价值已得到验证6。
中医康复治疗，包括加减补阳还五汤和针灸，在急性缺血性卒中（AIS）恢复期被广泛应用。药理学研究表明，以黄芪（Astragalus membranaceus）为核心的该方剂可改善微循环、减轻氧化应激，并促进神经修复7,8。临床证据表明，该方剂尤其与针灸联合使用时，能够缓解神经功能缺损和血液流变学异常9。针灸被认为可调节气血运行、增强脑部供氧，并可能通过多种机制与中药方剂协同作用，影响侧支循环动态via多种途径10。
由于全身性炎症会影响缺血性损伤和血管重塑，我们预先将中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）作为实用的炎症生物标志物；既往研究已发现较高的NLR与急性缺血性卒中（AIS）患者更大的梗死负荷、更差的功能预后以及侧支循环形成不良相关。因此，在预测模型中，NLR与改良CT血管成像（mCTA）侧支评分指标一并进行了评估。
本研究应用基于mCTA的侧支循环评分，探讨中医康复治疗是否与急性缺血性卒中（AIS）恢复期患者的功能改善相关，并评估其预测价值。研究对象为发病后2周至6个月、入院时接受过mCTA检查的成年患者（≥18岁）；影响结果可重复性的实际限制因素包括碘对比剂使用的禁忌证、电针治疗需标准化实施，以及需配备经过培训的评估人员以确保评分的一致性。我们假设，将侧支循环评分与临床指标相结合的综合模型将表现出良好的初步区分能力，但同时也认识到仍需进一步的外部验证。
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本研究经西南医科大学伦理审查委员会批准，所有参与者在入组前均签署了书面知情同意书（SWMU-2023-IRB-015）。研究方案遵循《赫尔辛基宣言》及人类受试者研究的机构标准。所使用的耗材、仪器和软件列于材料表中。
1. 研究对象
这是一项针对成年急性缺血性卒中（AIS）恢复期患者的前瞻性观察队列研究，恢复期定义为症状出现后至少14天且不超过6个月。2021年4月至2023年6月期间，共纳入92例年龄≥18岁、经影像学确诊为AIS、入院后接受多时相CT血管成像（mCTA）并完成随访评估的患者。纳入标准包括：影像学证实AIS、年龄≥18岁、具备基线临床和影像学数据，以及可完成计划的神经功能随访。若患者在首发事件中接受过血管内或外科再通治疗、存在严重神经或精神共病而影响评估、已知对碘造影剂过敏，或处于妊娠或哺乳期，则予以排除。患者接受的治疗方案为：仅常规西医治疗（对照组；n = 40），或常规治疗联合加减补阳还五汤及针灸（干预组；n = 52）。分组依据临床指征及患者意愿决定，未实施随机序列生成或分配隐藏。基线协变量被记录并在多变量分析中进行调整。
2. 成像方法（mCTA采集与时机）
在64层CT扫描仪上进行mCTA；具体的品牌、型号及后处理软件仅在材料表中列出一次。扫描参数为管电压120 kV，层厚0.625 mm，矩阵512 × 512。注射含碘对比剂，浓度为370 mg I/mL 通过 以5 mL/s的速度从肘前静脉注射，随后用50 mL生理盐水冲管。以8–10秒为间隔，采集四个连续时相：动脉相、静脉相、晚期相和延迟相。图像在工作站上按相位进行重建并以颜色编码，必要时生成三维重建图像。低剂量方案在保持诊断级图像质量的同时最大限度减少辐射暴露。基线mCTA在患者进入康复计划时进行，即在急性期接受静脉溶栓和/或血管内治疗之后，且在卒中发病后至少14天；该时间窗在所有受试者中统一应用。
3. 治疗步骤
所有患者均接受符合指南的标准治疗，包括抗血小板治疗、血压、血脂和血糖控制，以及必要时的抗凝治疗。干预组在此基础上加用加味补阳还五汤。医院药房每日配制一次，煎煮后分三次发放。每日生药剂量为：黄芪 60 g、当归尾 10 g、赤芍 10 g、地龙 6 g、川芎 6 g、桃仁 10 g 和红花 10 g。生药先浸泡 30 分钟，再煎煮两次，每次 30–40 分钟，合并滤液并调整至约 600 mL；患者每次服用 200 mL，每日三次，连续三个月。药材处理遵循医院药典标准操作规程，批号记录于材料表中。针灸结合电针治疗每日进行一次，持续三个月，使用无菌一次性针具。穴位选择根据预先设定的培训菜单个体化确定，并记录操作日志以提高标准化程度：下肢偏瘫常见选穴包括足三里、三阴交、阳陵泉、委中、太溪、血海、太冲、承山和环跳；上肢偏瘫常见选穴包括手三里、内关、曲池和合谷；言语障碍或面瘫常见选穴包括百会、下关、风府、太阳、攒竹、人中、廉泉和哑门。得气后留针，并采用疏密波电针刺激 40 分钟，频率为 2–100 Hz 的交替低/高频率"dense-disperse"模式，电流强度根据患者耐受程度调整。全程遵循无菌操作，密切监测不良事件。
4. 安全注意事项与废弃物处理
涉及碘化对比剂的操作遵循机构政策及制造商提供的材料安全数据表。使用对比剂前的筛查包括过敏史评估、根据机构规定的估算肾小球滤过率阈值进行肾功能评估，以及对未控制的甲状腺功能亢进进行评价。影像检查期间备有复苏设备和经过培训的人员。使用过的针头及其他锐器丢弃于防刺穿容器中；对比剂瓶和管路根据当地法规作为化学性生物危害物处理。全程使用适当个人防护装备。所有不良事件均根据预先定义的标准，对严重程度分级、采取的措施及结局进行前瞻性记录。
5. 观察指标
基线变量包括人口统计学特征、合并症、吸烟与饮酒史，以及实验室指标，如空腹血糖、血脂谱和中性粒细胞与淋巴细胞比值。神经系统状态在入院后24小时内及随访时，由两名独立的神经科医生采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）进行评估。脑实质CTA上的侧支循环采用Menon/Mass评分（0～5分）、Tan评分（0～3分）以及基于ASPECTS的CTA评分（0～5分）进行分级，其中ASPECTS指阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）。两名神经放射科医生在完成校准培训后独立对影像进行评分，采用Cohen's kappa系数量化评分者间的一致性。临床疗效根据NIHSS评分的降低程度定义：痊愈为评分降低至少91%，显效为46%～90%，有效为18%～45%，无效为低于17%。总有效率等于痊愈、显效和有效三类结果的总和。
6. 模型构建与评估
预先指定了三个逻辑回归模型。模型1包含临床变量，模型2包含影像学变量，模型3结合了临床和影像学变量。区分能力通过受试者工作特征曲线下面积及95%置信区间进行评估。校准度通过斜率和截距以及图形化评估进行评价。决策曲线分析用于评估不同阈值概率下的净收益。内部验证采用Bootstrap重采样方法，进行1,000次重复抽样，以估计经乐观校正后的模型性能。
7. 统计分析
连续变量以均值±标准差表示，在不满足假设条件时采用独立样本t检验或非参数检验进行比较。分类变量采用卡方检验进行比较。在单变量分析中P < 0.05的变量以及具有临床意义的协变量被纳入多变量逻辑回归分析。采用方差膨胀因子和容差检验多重共线性。对缺失数据的程度和模式进行评估；当缺失比例超过5%时，在随机缺失假设下采用链式方程进行20次多重插补，并依据标准规则合并估计结果；否则采用完整病例分析。对于探索性单变量比较，采用Benjamini-Hochberg方法将错误发现率控制在5%。分析使用IBM SPSS Statistics 22.0版本（RRID: SCR_016479）完成。样本量基于可行性确定；92名参与者中有效应答率约为三分之二，对于保留的五个预测因子，每变量事件数约为10至12，符合稳定系数估计推荐的阈值标准。
8. 图示方案
工作流程图展示了患者入组、mCTA采集、TCM干预、侧支循环评分、模型构建及验证，如图1所示。
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一般分析规范
所有统计检验均为双侧检验，效应估计值和性能指标均报告 95% 置信区间（CI）。当进行多重比较时，相应表格中提供经错误发现率（FDR）校正的 q 值。
队列处置
在入组期间，根据预先规定的流程（图1），连续筛选符合纳入标准的患者，并完成入组和随访。最终分析队列共包括92例康复期急性缺血性卒中（AIS）患者，其中52例被分配至干预组（n = 52），40例被分配至对照组（n = 40）。筛选、符合标准、入组及3个月随访（包括所有脱落病例及其原因）的具体人数详见补充表1C。
基线特征
平均年龄为66岁。17例患者发生出血性转化（对照组11例，干预组6例）。组间空腹血糖（P = 0.046）、总胆固醇（P = 0.012）、低密度脂蛋白（LDL；P = 0.005）和中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR；P...
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本研究显示，与接受常规治疗的对照组相比，干预组（针灸联合补阳还五汤）患者在侧支循环和神经功能恢复方面表现出更显著的改善（参见 表 2 和结果11,12干预组治疗后侧支循环评分显著改善，提示中医康复治疗可能与血流动力学稳定性和微循环功能的提升相关（参见 表 2)13,14干预组的出血性转化发生率低于对照组（11.5%） 与27.5%，P = 0.051），这可能反映了中医药对血管完整性的保护作用，包括调节内皮紧密连接和减轻氧化应激15,16这些观察结果与中医理论原则相符 "促进血液循环，消除血瘀" 以及现代药理学研究发现补阳还五汤可调节血管生成通路（VEGF/PI3K/AKT）、抑制血小板聚...
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作者无任何利益冲突需要披露。
我们衷心感谢所有为本研究成功作出贡献的人士。特别感谢积极参与本研究并慷慨奉献时间和精力的受试者，以及重庆市沙坪坝区科学卫生联合医学研究项目（项目编号：2022SQKWLH024）对本研究的支持。
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| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 64排CT扫描仪 | 用于多期相CT血管成像的CT扫描仪 | GE HealthCare | Revolution EVO 64 |
| 电针治疗仪 | 用于治疗的电针设备 | Lhasa OMS | ITO ES-160 |
| 碘对比剂 | 用于CT血管成像的对比介质 | GE HealthCare | Optiray 350 |
| mCTA图像处理软件 | 用于mCTA图像的后处理软件 | Siemens Healthineers | syngo.via |
| 加味补阳还五汤 | 含有黄芪、当归等成分的中药汤剂 | 湖南春可辉中医药有限公司 | CP-A069AA（黄芪）、CP-A025（当归）、CP-A031（川芎）、CP-A039A（当归）、CP-H029a（地龙）、CP-B091a（桃仁）、CP-D004（红花） |
| 无菌针灸针 | 用于治疗的一次性针灸针 | 广州至信中药有限公司 | Vigor Acupuncture Needle 0.20g x 40mm |
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