保留十二指肠的机器人全胰头切除术治疗导管内乳头状黏液性肿瘤

摘要

本方案介绍了针对导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的机器人保留十二指肠的全胰头切除术（R-DPPHRt）。一段视频展示了该技术在主胰管型IPMN患者中的应用，突显其作为一种微创、保留器官的胰十二指肠切除术替代方案的可行性。

摘要

机器人辅助保留十二指肠的胰头切除术（R-DPPHR）是一种针对胰头良性或交界性肿瘤在技术上可行的手术方式。其中，胰腺囊性肿瘤（PCNs），尤其是导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs），是这种微创、器官保留术式的理想适应证。尽管已有大量研究证实了DPPHR相较于传统胰十二指肠切除术（PD）在短期和长期预后方面的优势，但关于机器人辅助手术的详细视频描述仍较为罕见。本病例报告提供了一例针对胰头主胰管型IPMN（MD-IPMN）实施R-DPPHRt的分步技术视频。一名65岁男性患者因上腹部不适就诊，经诊断为MD-IPMN，表现为胰头区大小约4.3 cm的囊实性占位。手术采用达芬奇Xi系统完成，总手术时间为350分钟，术中估计失血量为150 mL。患者术后恢复顺利，于术后第9天出院。病理检查结果证实为伴低级别异型增生的MD-IPMN。R-DPPHRt是对经筛选的胰腺囊性肿瘤患者一种有效的、功能保留的治疗选择，尤其在经验丰富的外科医生于高手术量医疗中心实施时更具优势。尽管本报告为单病例，推广性有限，但其通过提供清晰的手术操作模板而具有独特价值。

引言

十二指肠保留性胰头切除术（DPPHR）最早由 Beger 及其同事于 1972 年报道，用于治疗慢性胰腺炎¹。为治疗胰头良性或低度恶性肿瘤，1988 年发展出一种更为广泛的手术方式，称为十二指肠保留性全胰头切除术（DPPHRt）²。该技术为传统胰十二指肠切除术（PD）提供了一种替代方案，必要时可包括对十二指肠和胆总管的节段性切除³。

导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是胰腺囊性肿瘤（PCNs）的主要亚型之一，被广泛认为是胰腺癌的癌前病变。目前，手术切除仍是IPMN的主要治疗策略之一，现有指南建议根据是否存在高危征象或可疑特征来决定是否进行干预⁴。然而，对于局限于胰头、直径不超过5 cm的良性或低度恶性病变，尤其是70岁以下患者，最佳手术方式仍不明确。

与传统的胰十二指肠切除术（PD）相比，保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）不仅在减少术后早期并发症方面具有明显优势，而且在改善长期生活质量（QoL）方面也更为优越^3,5,6,7。在长期功能方面，DPPHR相较于PD在降低代谢功能障碍发生率方面具有优势^7,8。随着微创外科技术的发展，机器人手术系统因其更高的操作灵活性、震颤过滤能力、高清可视化、术中出血减少以及术后恢复更快而日益得到广泛应用⁹。近期研究表明，在术中吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术的辅助下，机器人DPPHR（R-DPPHR）在保护胰腺外分泌和内分泌功能方面具有显著优势^10,11。

本报告介绍了一例65岁男性患者，其被诊断为胰头主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤（MD-IPMN），并成功接受了机器人辅助保留十二指肠的全胰头切除术（R-DPPHRt）。本报告旨在阐述R-DPPHRt在胰头IPMN治疗中的可行性和临床优势，并探讨其在胰头良性或交界性肿瘤患者中的潜在适应证。机器人辅助保留十二指肠的全胰头切除术为胰十二指肠切除术提供了一种保留器官的替代方案，尤其适用于经筛选的IPMN患者。

方案

本方案已获得北京协和医院机构审查委员会的批准（批准号：I-23ZM0030）。已获得患者书面知情同意，同意发表本病例及视频。

1. 患者选择

1. 设定以下纳入标准：位于胰头的导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）；年龄小于70岁；影像学表现提示良性或低度恶性潜能；最大直径<5 cm。
2. 设定以下排除标准：主胰管管径突然改变并远端胰腺萎缩；血清肿瘤标志物水平升高（尤其是CA19-9）；区域淋巴结肿大；细胞学检查确诊为恶性；全胰管扩张；累及十二指肠，残留胰腺实质极少或无残留；IPMN复发。

2. 手术技术

1. 手术环境
   1. 将麻醉后的患者仰卧于与达芬奇机器人系统兼容的手术台上，呈15°反向特伦德伦堡位，右侧抬高5°，双腿外展。
   2. 使用聚维酮碘完成无菌暴露，创建足够的标本取出区域。
   3. 建立气腹后，采用五孔法放置穿刺套管（trocar）图1).
2. 探索阶段
   1. 彻底扫描腹腔内器官和腹膜表面，以识别任何意外的转移灶。
   2. 在3号臂上安装腹腔镜，然后将腹腔镜对准肝胃韧带中右侧区域，固定腹腔镜穿刺口，并按压 分子对接 按下按钮，使其余三个机械臂按照达芬奇机器人系统的预设程序进行对接。对接完成后，将臂1装配卡迪尔抓钳，臂2装配双极电凝钳，臂4装配超声刀。
   3. 抬起大网膜，于胃网膜血管下方切开胃结肠韧带以打开小网膜囊，并游离胃和胰腺。
   4. 在完全暴露胰头和钩突后，重新评估具体的手术步骤。
      注意：进入小网膜囊后，需确认 DPPHRt 或 PD 的适用性。仅当肿瘤无明显恶性特征且局限于胰头时，方可进行 DPPHRt。
3. 解剖阶段
   1. Kocher手法：沿右侧腹膜外侧反折切开，分离右肾前筋膜、十二指肠第二段及胰头后方，以游离十二指肠。
      注意：1号臂将整个胃和小肠向患者左侧牵开；使用配备超声刀的4号臂进行分离，而非钝性分离，以防止出血。
   2. SMV分支：沿胰腺下缘解剖以寻找SMV分支。沿SMV属支辨认亨勒干（胃结肠干），并暴露肠系膜上静脉-门静脉轴（SMV-PV轴）。
   3. 解剖分离肠系膜上静脉-门静脉轴与胰腺颈部之间的平面。解剖并切断胃网膜右静脉（RGEV）。
   4. 沿头侧解剖肝十二指肠韧带，暴露肝总动脉（CHA），并行第8组淋巴结清扫。
   5. 根据术前影像学结果评估切除范围。标记区域，并在门静脉（PV）前方横断胰腺。
   6. 在胰腺残端处切断主胰管（MPD），并进行术中冰冻切片病理检查。
      注意：处理 MPD 时应避免使用电灼器，以防损伤导管上皮。
   7. 将血管牵引带穿过肠系膜上静脉后方。牵拉牵引带以抬高肠系膜上静脉，暴露其右前侧 肠系膜上动脉（SMA）与胃十二指肠动脉（GDA）分界处的解剖边界。
   8. 沿SMV和SMA的右侧缘分离，暴露并阻断来自胰十二指肠下动脉（IPDA）进入肿瘤的分支。
      注意：如果在手术过程中发生胰十二指肠下动脉主干（IPDA）或胃十二指肠动脉（GDA）的血管损伤，应使用5-0 Prolene血管缝线修复损伤部位。
   9. 保留胰十二指肠前下动脉（AIPDA）和胰十二指肠后下动脉（PIPDA）。
      注意：通过解剖胰头被膜下实质保留胰十二指肠下动脉弓。避免术中损伤穿行于胰腺实质内或与黄色脂肪组织混杂的动脉弓。
   10. 沿胃十二指肠动脉（GDA）向远端解剖，以识别并用缝线结扎为肿瘤供血的分支，包括源自胰十二指肠上前动脉（ASPDA）的分支。若为获得足够切缘所需，可离断ASPDA。
       注意：解剖过程中应缝合结扎源自IPDA或GDA的分支作为肿瘤供血血管。使用电外科器械进行止血时需谨慎，以避免术中无法控制的出血。
   11. 尽可能保留供应十二指肠的胰十二指肠上后动脉（PSPDA）分支。沿胰腺上缘分离囊实性肿瘤。
       注意：沿胃十二指肠动脉（GDA）解剖以暴露胰十二指肠后上动脉（PSPDA），保留其供应胆总管（CBD）和十二指肠的分支。
   12. 在步骤2.3.8至2.3.11期间，激活荧光镜头，使用吲哚菁绿（ICG）显像观察胆总管（CBD）走行。根据需要重新评估CBD解剖结构，以防止损伤。沿胆总管几乎完全切除胰头实质。
       注意：由于吲哚菁绿（ICG）的半衰期及其经肝脏代谢的特性，应在成像前30分钟静脉注射ICG，以实现胆管的最佳显影。对已知有ICG过敏史的患者禁止使用ICG，此类患者应省略荧光成像步骤。
   13. 暴露十二指肠侧壁的主胰管。切除切缘以进行术中冰冻切片病理检查。结扎主胰管残端。
       注意：确认胰管残端切缘和侧方十二指肠壁切缘均为阴性。若任一切缘为阳性，则行根治性切除术（PD）。
   14. 完整切除包含病灶的胰头及钩突。遵循肿瘤学无接触原则，将手术标本置于取出袋内移除。
   15. 冲洗并清洁手术区域。确认胰十二指肠后支动脉的血管弓完整，且十二指肠的血液供应充足（图2).
   16. 在进行胃肠道重建之前，先用缝线加固血管残端。
4. 重建阶段
   1. 切开屈氏韧带。使用直线切割吻合器在距屈氏韧带20 cm处横断空肠。
   2. 在横结肠系膜中解剖出一个无血管区域。将结肠后方的远端空肠经系膜开口提起。
   3. 将空肠襻从胰腺腹侧穿行至背侧，并使用3-0倒刺缝线将其固定于浆肌层。
   4. 使用配备单极剪刀的第4臂在空肠上创建全层开口。将一根2×4 mm的内置支架插入主胰管（MPD）。采用间断的5-0 PDS缝线行胰管-黏膜吻合术。
   5. 将空肠腹侧的浆肌层缝合至胰腺腹侧，并与背侧缝线打结完成吻合。
      注意：根据我们之前的发表文献¹²，倒刺缝合线在微创胰腺手术中的胰肠吻合术中是可行的，且可能降低术后临床相关性胰瘘（CR-POPF）及严重并发症的发生率。
   6. 在距先前吻合口远端40 cm处，使用电动切割缝合器行侧-侧小肠造口术。用3-0倒刺缝线关闭共同肠切口。关闭肠系膜缺损。
   7. 重新确认十二指肠的血液供应充足。通过机器人穿刺器1和4，在吻合口附近及胰腺残端放置两根引流管。
   8. 按照标准的机器人手术技术完成操作并关闭切口。

结果

一名65岁男性患者主诉上腹部不适，进食后症状加重。经增强CT和内镜超声（EUS）检查发现胰头区存在一个3.0 cm × 1.6 cm的囊实性病灶。患者最初选择随访观察。在随访期间，病灶迅速增大至4.3 cm × 1.9 cm，并出现强化的壁结节（图3）。患者有7年糖尿病病史，体重指数正常（19.9 kg/m²）。术前影像学检查未发现远处转移或邻近结构侵犯的证据。

进行了R-DPPHRt手术。总手术时间为350分钟，估计失血量为150 mL。术后第3天（POD 3），引流量为10 mL，淀粉酶水平为1,663 U/L。根据我们团队先前发表的早期拔管标准，引流管于术后第3天拔除¹³。

术中冰冻切片病理检查证实胰管残端及十二指肠侧壁的切除边缘均为阴性。最终病理结果显示为胰腺主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤（MD-IPMN），呈低级别异型增生，与术前诊断一致（图4）。在切...

讨论

本病例展示了DPPHRt作为位于胰头特定PCN的一种较优替代PD的治疗选择。胰十二指肠血管弓的分离与保留是该手术成功的关键。R-DPPHRt结合了机器人辅助微创手术与器官保留性手术的优势。在机器人系统的辅助下，外科医生在处理胰头复杂的解剖结构时可获得更清晰的视野和更多的操作角度。因此，该术式可能改善围手术期结局及长期预后^1,7。

对于位于胰头的胰腺囊性肿瘤（PCN），尤其是导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），目前尚无关于最佳手术方式的共识。在无癌变的情况下，IPMN 经完全手术切除后的预后与其他良性胰腺肿瘤相当¹⁴。鉴于保留十二指肠的胰头切除术（DPPHRt）具有良好的肿瘤学安全性，并对长期生活质量（QoL）产生积极影响^15,16，对于局限于胰头的良性及交界性肿瘤，应优先考虑 DPPHRt 而非胰十二指...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
缝线：
胰管内置支架，2 × 4 mm
PDS，RB-2，75 cm，5-0；Z148：锥形针头。½ 圆弧 13 mm	Ethicon	Z148
Prolene，RB-1，90 cm，5-0；圆体针。½ 圆弧 17 mm	Ethicon	W8556
Stratafix，20 cm，3-0；MOD12：锥形针头，½ 圆弧 26 mm	Ethicon	MOD 12
机器人手术器械：
Cadiere 持钳	Intuitive Fosun	470049
带摄像头的内窥镜，8 mm，30°	Intuitive Fosun	470027
带窗双极持钳	Intuitive Fosun	470205
Harmonic ACE 弯剪	Intuitive Fosun	480275
单极弯剪（热剪）	Intuitive Fosun	470179
永久性电凝钩	Intuitive Fosun	470183
其他：
Echelon Flex 60 mm 吻合器	Ethicon	PSEE60A
Hem-o-lok ML 型结扎夹	Weck Surgical Instuments	544230
Hem-o-lok L 型结扎夹	Weck Surgical Instuments	544240
Hem-o-lok ML 型结扎夹施夹器	Weck Surgical Instuments	544965
Hem-o-lok L 型结扎夹施夹器	Weck Surgical Instuments	544990
TKBAG 130 mm 取物袋	G T.K Medical	HSD130
白色填充物 60 mm	Ethicon	GCFLGW