本方案介绍了针对导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的机器人保留十二指肠的全胰头切除术（R-DPPHRt）。一段视频展示了该技术在主胰管型IPMN患者中的应用，突显其作为一种微创、保留器官的胰十二指肠切除术替代方案的可行性。
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本文内容
摘要
摘要
机器人辅助保留十二指肠的胰头切除术（R-DPPHR）是一种针对胰头良性或交界性肿瘤在技术上可行的手术方式。其中，胰腺囊性肿瘤（PCNs），尤其是导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs），是这种微创、器官保留术式的理想适应证。尽管已有大量研究证实了DPPHR相较于传统胰十二指肠切除术（PD）在短期和长期预后方面的优势，但关于机器人辅助手术的详细视频描述仍较为罕见。本病例报告提供了一例针对胰头主胰管型IPMN（MD-IPMN）实施R-DPPHRt的分步技术视频。一名65岁男性患者因上腹部不适就诊，经诊断为MD-IPMN，表现为胰头区大小约4.3 cm的囊实性占位。手术采用达芬奇Xi系统完成，总手术时间为350分钟，术中估计失血量为150 mL。患者术后恢复顺利，于术后第9天出院。病理检查结果证实为伴低级别异型增生的MD-IPMN。R-DPPHRt是对经筛选的胰腺囊性肿瘤患者一种有效的、功能保留的治疗选择，尤其在经验丰富的外科医生于高手术量医疗中心实施时更具优势。尽管本报告为单病例，推广性有限，但其通过提供清晰的手术操作模板而具有独特价值。
引言
十二指肠保留性胰头切除术（DPPHR）最早由 Beger 及其同事于 1972 年报道，用于治疗慢性胰腺炎1。为治疗胰头良性或低度恶性肿瘤，1988 年发展出一种更为广泛的手术方式，称为十二指肠保留性全胰头切除术（DPPHRt）2。该技术为传统胰十二指肠切除术（PD）提供了一种替代方案，必要时可包括对十二指肠和胆总管的节段性切除3。
导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）是胰腺囊性肿瘤（PCNs）的主要亚型之一，被广泛认为是胰腺癌的癌前病变。目前，手术切除仍是IPMN的主要治疗策略之一，现有指南建议根据是否存在高危征象或可疑特征来决定是否进行干预4。然而，对于局限于胰头、直径不超过5 cm的良性或低度恶性病变，尤其是70岁以下患者，最佳手术方式仍不明确。
与传统的胰十二指肠切除术（PD）相比，保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）不仅在减少术后早期并发症方面具有明显优势，而且在改善长期生活质量（QoL）方面也更为优越3,5,6,<....
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方案
本方案已获得北京协和医院机构审查委员会的批准（批准号：I-23ZM0030）。已获得患者书面知情同意，同意发表本病例及视频。
1. 患者选择
- 设定以下纳入标准：位于胰头的导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）；年龄小于70岁；影像学表现提示良性或低度恶性潜能；最大直径<5 cm。
- 设定以下排除标准：主胰管管径突然改变并远端胰腺萎缩；血清肿瘤标志物水平升高（尤其是CA19-9）；区域淋巴结肿大；细胞学检查确诊为恶性；全胰管扩张；累及十二指肠，残留胰腺实质极少或无残留；IPMN复发。
2. 手术技术
- 手术环境
- 将麻醉后的患者仰卧于与达芬奇机器人系统兼容的手术台上，呈15°反向特伦德伦堡位，右侧抬高5°，双腿外展。
- 使用聚维酮碘完成无菌暴露，创建足够的标本取出区域。
- 建立气腹后，采用五孔法放置穿刺套管（trocar）图1).
- 探索阶段
- 彻底扫描腹腔内器官和腹膜表面，以识别任何意外的转移灶。
- 在3号臂上安装腹腔镜，然后将腹腔镜对准肝胃韧带中右侧区域，固定腹腔镜穿刺口，并按压 分子对接 按下按钮....
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结果
一名65岁男性患者主诉上腹部不适，进食后症状加重。经增强CT和内镜超声（EUS）检查发现胰头区存在一个3.0 cm × 1.6 cm的囊实性病灶。患者最初选择随访观察。在随访期间，病灶迅速增大至4.3 cm × 1.9 cm，并出现强化的壁结节（图3）。患者有7年糖尿病病史，体重指数正常（19.9 kg/m²）。术前影像学检查未发现远处转移或邻近结构侵犯的证据。
进行了R-DPPHRt手术。总手术时间为350分钟，估计失血量为150 mL。术后第3天（POD 3），引流量为10 mL，淀粉酶水平为1,663 U/L。根据我们团队先前发表的早期拔管标准，引流管于术后第3天拔除13。
术中冰冻切片病理检查证实胰管残端及十二指肠侧壁的切除边缘均为阴性。最终病理结果显示为胰腺主胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤（MD-IPMN），呈低级别异型增生，与术前诊断一致（图4）。在切.......
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讨论
本病例展示了DPPHRt作为位于胰头特定PCN的一种较优替代PD的治疗选择。胰十二指肠血管弓的分离与保留是该手术成功的关键。R-DPPHRt结合了机器人辅助微创手术与器官保留性手术的优势。在机器人系统的辅助下，外科医生在处理胰头复杂的解剖结构时可获得更清晰的视野和更多的操作角度。因此，该术式可能改善围手术期结局及长期预后1,7。
对于位于胰头的胰腺囊性肿瘤（PCN），尤其是导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），目前尚无关于最佳手术方式的共识。在无癌变的情况下，IPMN 经完全手术切除后的预后与其他良性胰腺肿瘤相当14。鉴于保留十二指肠的胰头切除术（DPPHRt）具有良好的肿瘤学安全性，并对长期生活质量（QoL）产生积极影响15,16，对于局限于胰头的良性及交界性肿瘤，应优先考虑 DPPHRt 而非胰十二指.......
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披露
作者声明无利益冲突。
致谢
本研究由北京协和医院人才培养计划（D类，编号UHB12625）资助
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 缝线： | |||
| 胰管内置支架，2 × 4 mm | |||
| PDS，RB-2，75 cm，5-0；Z148：锥形针头。½ 圆弧 13 mm | Ethicon | Z148 | |
| Prolene，RB-1，90 cm，5-0；圆体针。½ 圆弧 17 mm | Ethicon | W8556 | |
| Stratafix，20 cm，3-0；MOD12：锥形针头，½ 圆弧 26 mm | Ethicon | MOD 12 | |
| 机器人手术器械： | |||
| Cadiere 持钳 | Intuitive Fosun | 470049 | |
| 带摄像头的内窥镜，8 mm，30° | Intuitive Fosun | 470027 | |
| 带窗双极持钳 | Intuitive Fosun | 470205 | |
| Harmonic ACE 弯剪 | Intuitive Fosun | 480275 | |
| 单极弯剪（热剪） | Intuitive Fosun | 470179 | |
| 永久性电凝钩 | Intuitive Fosun | 470183 | |
| 其他： | |||
| Echelon Flex 60 mm 吻合器 | Ethicon | PSEE60A | |
| Hem-o-lok ML 型结扎夹 | Weck Surgical Instuments | 544230 | |
| Hem-o-lok L 型结扎夹 | Weck Surgical Instuments | 544240 | |
| Hem-o-lok ML 型结扎夹施夹器 | Weck Surgical Instuments | 544965 | |
| Hem-o-lok L 型结扎夹施夹器 | Weck Surgical Instuments | 544990 | |
| TKBAG 130 mm 取物袋 | G T.K Medical | HSD130 | |
| 白色填充物 60 mm | Ethicon | GCFLGW |
参考文献
- Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
- Takada, T., Yasuda, H., Uchiyama, K., Hasegawa, H.
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重印与许可
