本文介绍一种新颖的方法——腹腔镜体外打结法在子宫切除术中联合宫颈环扎术用于大子宫子宫血管阻断。采用腹腔镜体外打结推结器实施宫颈环扎，实现子宫动脉的完全阻断。随后切除子宫体，以增强术野的可视性并便于手术操作。
方法文章
腹腔镜下体外打结法在子宫颈环扎术中用于大子宫子宫切除术时的子宫血管阻断
* These authors contributed equally
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摘要
摘要
巨大的良性子宫病变影响全球数以百万计的女性，并带来重大的社会经济负担。尽管子宫切除术仍是确定性治疗手段，但包括经阴道手术和腹腔镜手术在内的微创手术（MIS）方法已在很大程度上取代了开腹剖腹术。然而，显著增大的子宫会压缩盆腔操作空间，遮蔽周围解剖结构，可能影响外科医生的有效操作能力，并增加出血和邻近器官损伤的风险。因此，许多妇科外科医生将子宫体积≥17周妊娠大小视为行全腹腔镜子宫切除术（TLH）的禁忌证。我们设计了一种新方法，称为“腹腔镜下子宫血管阻断联合宫颈环扎术中体外打结法” (LEKTUVOHCC) 在子宫较大的情况下，采用腹腔镜体外打结器进行宫颈环扎术 整块 阻断子宫动脉并切除子宫体以缩减子宫体积，优化手术视野。本院成功实施该手术31例，记录了手术时间（OT）、术中出血量（IBL）以及术中和术后并发症，并在中位随访12个月期间评估患者满意度。中位手术时间为127（100，213）分钟；平均IBL为80（50，200）mL。所有病例均顺利完成LEKTUVOHCC（31/31，100%），患者满意度为30/31（96.77%）。术中及术后均未观察到显著并发症。该方法有效解决了大子宫腹腔镜全子宫切除术中的止血与视野暴露难题，例如子宫血管的游离及IBL的控制，从而避免输血风险并降低医疗成本。该技术可重复性强，易于推广，是微创手术（MIS）领域的重要进展。
引言
子宫切除术是育龄女性治疗良性疾病的第二大常见妇科手术。每年，美国约有60万名女性接受子宫切除术1,2。子宫切除术的主要手术方式包括经阴道、经腹和腹腔镜手术3。然而，对于子宫体积≥17周妊娠大小的病例，尽管经腹子宫切除术（AH）与住院时间较长、术后疼痛增加、伤口相关并发症发生率较高以及美学效果欠佳等不利因素相关，仍常作为默认术式。相比之下，微创手术（MIS），包括经阴道和腹腔镜手术，具有显著优势，如镇痛药物需求减少、术后早期下床活动、恢复速度加快、住院时间缩短以及更佳的美学效果，这些优势通过减轻患者的长期身心压力，显著提高了患者满意度4,5。
较大的子宫给微创手术（MIS）带来了独特的挑战。尽管通常仅在子宫大小≥妊娠17周时才考虑行腹腔镜辅助阴式子宫切除术（AH）6，但该术式应仅在微创手术方法无法获得满意效果后采用。盆腔内较大的子宫会干扰穿刺套管的三角定位，并阻碍对关键解剖结构的清晰观察，从而增加出血和邻近器官损伤的风险7。为减轻这些限制，已提出多种辅助策略：经阴道子宫分半术、子宫切除前先行肌瘤剔除术，以及在子宫动脉结扎后直接进行分碎术8。然而，这些技术会延长手术时间（OT），需要高超的分离技巧，且不能 consistently 实现可靠的止血效果。
我们设计了一种创新的手术技术，称为子宫切除术中经腹腔镜体外打结阻断子宫血管并联合宫颈环扎术（LEKTUVOHCC，以下简称“该技术”），这是一种专为巨大子宫优化的新型手术方案。该技术采用打结器完成宫颈环扎，实现双侧子宫动脉在宫颈峡部的整块阻断。随后切除子宫体以恢复盆腔暴露，便于安全地进行宫旁组织分离。通过结合确切的血管控制与靶向性标本缩小，该技术克服了深部盆腔暴露受限和止血困难的双重挑战，显著减少术中出血量（IBL），并避免了输血需求。该技术仅需极少的额外器械，易于理解，且可在多种临床环境中快速复制推广。
本研究的主要目的是评估LEKTUVOHCC在子宫妊娠大小≥17周患者中的技术可行性和安全性，并阐明有助于在常规临床实践中安全有效实施该技术的操作细节。
方案
本研究方案已获得香港大学深圳医院机构审查委员会批准（IRB编号：[2025]069），所有参与者均已签署书面知情同意书，同意发表相关内容。手术器械、缝线及其他材料的详细规格列于材料表中。
1. LEKTUVOHCC 的规划
- 对所有候选者进行标准化的术前检查，包括截石位下的盆腔检查；经阴道超声检查以确定子宫体积。
- 设定以下纳入标准：1) 超声显示子宫大小相当于妊娠17周及以上且不超过28周；2) 具有该技术的临床指征；3) 能够熟练使用当地书面和口语语言（本研究中为中文）。
- 设定以下排除标准：1) 子宫大小 < 相当于妊娠17周；2) 腹腔镜手术禁忌证（如严重心肺功能障碍）；3) 已知或怀疑妇科恶性肿瘤；4) 同时行剖宫产子宫切除术或盆腔器官脱垂修复术；5) 以宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤为主者；6) 无法配合随访或使用当地语言（本研究中为中文）进行交流。
- 纳入符合所有纳入标准且无任何排除标准的患者，并实施该技术。
- 讨论预期获益及具体风险，包括可能需要输血的不可控制出血、中转开腹手术、邻近器官损伤以及手术部位感染。
- 在获得知情同意后，给予依诺肝素钠注射液（100 AXaIU/kg，参见 材料表）用于围手术期血栓预防。
- 由麻醉医师实施气管插管全身麻醉，并监测生命体征。
注：在整个麻醉过程中，持续评估患者的循环、氧合、通气和体温至关重要。 - 术前30分钟静脉给予围手术期预防性抗生素；根据医院规程使用头孢呋辛（1.5 g，参见 材料表），除非有过敏史。
2. 实验步骤
- 皮肤消毒后，确认套管针插入的最佳位置，尤其是第一个套管针的插入位置图1）。在脐部与剑突之间的中点处插入第一个10 mm穿刺套管，以避开致密的粘连组织。使用CO₂建立气腹2 在12 mmHg压力和20 L/min流量条件下，于腹腔镜引导下，在右下腹象限放置一个5 mm穿刺套管，在左下腹象限放置两个5 mm穿刺套管。
- 通过腹腔镜检查腹腔，以确定该技术的可行性。
- 如果需要行附件切除术，则对骨盆漏斗韧带进行凝固和切断。
- 用缝线在子宫侧壁缝合一针并打结，以牵拉子宫，暴露盆腔解剖结构（图2A向左牵拉缝线，以暴露右侧解剖结构，例如右侧圆韧带和阔韧带， 反之亦然 以暴露左侧解剖结构。
- 如果需要行输卵管切除术，则结扎并切断卵巢子宫韧带图2B）。电凝并切断圆韧带（图 2C），然后依次分离阔韧带的前层和后层（图 2D).
- 使用打结推进器（参见 材料表）以可吸收合成编织聚乳酸-羟基乙酸缝线（1号，见 材料表) 围绕宫颈峡部（图3A,B）。将稀释后的加压素注射至子宫肌瘤与肌层之间的间隙图3C），将Roeder结进一步向前牵拉，以完全阻断子宫血管，此时子宫体变白、变实，颜色转为均匀的深紫色图3D).
- 使用剪刀在环扎线以上1.0–1.5 cm处横断子宫体图4A）。在残余宫颈残端周围进行环扎缝合，使用体外罗德结加固止血。图4B).
- 用单极钩切开膀胱子宫腹膜，以暴露子宫动脉（图5A）。凝固并切断子宫血管（图5B).
- 在阴道穹窿处使用单极电钩进行环形阴道切开术图6A），用剪刀将子宫完全剪碎（图6B），并在腹腔镜直视下经阴道取出标本（图6C).
- 使用可吸收合成编织聚乳酸羟基乙酸缝线（2-0 规格，参见 材料表).
注意：该技术在示意图中展示（图7A），体外打结装置的照片如图所示 图7B.
3. 术后管理
- 记录术中和术后参数，包括手术时间、基于负压引流的术中出血量（IBL），以及相关的围手术期并发症。
- 指导患者在术后3个月内避免阴道性交。
- 于术后2周、6个月和1年对患者进行随访。
- 计算客观治愈率和主观治愈率。
- 要求患者完成患者整体印象改善量表（Patient Global Impression of Improvement, PGI）问卷，以评估术后状况相对于手术前的变化情况。使用单一问题进行评分，评分等级从"1. 明显好转"到"7. 明显恶化"。
注：若手术技术顺利完成且未转为开腹子宫切除术，则视为医疗干预的客观治愈；若PGI评分≤2，则视为医疗干预的主观治愈。
- 要求患者完成患者整体印象改善量表（Patient Global Impression of Improvement, PGI）问卷，以评估术后状况相对于手术前的变化情况。使用单一问题进行评分，评分等级从"1. 明显好转"到"7. 明显恶化"。
结果
在过去2年中，我们对31例患者成功实施了子宫切除术中宫颈环扎的腹腔镜体外打结子宫血管阻断术（LEKTUVOHCC）。患者的中位年龄为48（44，49）岁，中位体重指数（BMI）为21.25（21.35，25.42）kg/m²。6例患者（19.35%）为未产妇，31例中有12例（38.71%）经阴分娩次数为0，9例（29.03%）有剖宫产史。子宫大小中位值相当于20（18，22）周妊娠。10例患者（32.26%）有既往腹部手术史，12例（38.71%）术前存在贫血。手术指征中，31例中有18例（58.06%）为月经间期出血，11例（35.48%）为压迫症状。术中中位失血量（IBL）为80（50，200）mL，仅1例患者（3.23%）术中需要输血。围手术期血红蛋白（HGB）下降中位值为5（1，15）g/dL。中位手术时间（OT）为127（100，213）分钟。结果显示客观成功率为100%，主观成功率为96.77%（见表1、表2和表3）。学习曲线效应表现为前15例之后，中位手术时间（116分钟 vs 214分钟）和中位失血量（60 mL vs 150 mL）显著下降（p < 0.05；表4）。术后患者住院中位时间为3（2，5）天。中位随访时间为12（7，19）个月，期间未观察到围手术期并发症（表1）。
图 1：在脐部与剑突之间的中点处进行腹腔镜主操作套管（10 mm）的置入。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：子宫卵巢韧带、圆韧带和阔韧带的凝固与切断。 （A）将缝线向左侧牵拉，以暴露右侧解剖结构。 （B）左侧子宫卵巢韧带的凝固与切断。 （C）右侧圆韧带的切断。 （D）右侧阔韧带的切断 请点击此处查看该图的放大版本。
图3：腹腔镜体外打结法阻断子宫血管的手术步骤。（A）将缝线环绕宫颈峡部。（B）在体外形成罗德（Roeder）结。（C）将稀释的血管加压素注射至子宫肌瘤与肌层之间的间隙。（D）进一步向前牵拉罗德结，以完全阻断子宫血管。请点击此处查看该图的放大版本。
图4：子宫逐步减容及宫颈环扎加固。 (A) 使用剪刀在环扎线以上1.0-1.5 cm处横断子宫体。(B) 在残余宫颈残端实施环形结扎，使用体外罗德结（Roeder's knot）加强止血。 请点击此处查看该图的放大版本。
图5：暴露子宫动脉并切断子宫血管的手术步骤。（A）使用单极电钩切开膀胱子宫腹膜，以暴露子宫动脉。（B）凝固并切断子宫血管。请点击此处查看该图的放大版本。
图 6：阴道穹窿切开术与标本取出。（A）使用单极电钩在阴道穹窿处行环形阴道穹窿切开术。（B）用剪刀将子宫完全剪碎。（C）在腹腔镜直视下经阴道取出标本。请点击此处查看该图的放大版本。
图7：手术方法示意图及体外打结装置照片。（A）子宫切除术中宫颈环扎时子宫血管阻断的腹腔镜体外打结技术（LEKTUVOHCC）示意图。（B）体外打结装置的照片。缩写：LEKTUVOHCC = Laparoscopic Extracorporeal Knot-Tying for Uterine Vessel Occlusion during Hysterectomy with Cervical Cerclage（腹腔镜下子宫切除术中宫颈环扎时子宫血管阻断的体外打结技术）。请点击此处查看该图的放大版本。
| 特征 | 基本参数及手术结果（n=31） |
| 年龄 | 48（44，49）岁 |
| BMI | 21.25（21.35，25.42） |
| 总产次 n(%) | |
| 0 | 6（19.35%） |
| 1 | 11（35.48%） |
| ≥2 | 14（45.16%） |
| 阴道分娩产次 n(%) | |
| 0 | 12（38.71%） |
| 1 | 5（16.13%） |
| ≥2 | 11（35.48%） |
| 剖宫产产次 n(%) | |
| 0 | 22（70.97%） |
| 1 | 6（19.35%） |
| ≥2 | 3（9.68%） |
| 子宫中位大小 | 20（18，22）周妊娠 |
| 既往腹部手术史 n(%) | 10（32.26%） |
| 贫血 n(%) | 12（38.71%） |
| 月经间期出血 n(%) | 18/31（58.06%） |
| 压迫症状 n(%) | 11/31（35.48%） |
| 术中失血量 | 80（50，200）mL |
| 术中输血率 n(%) | 1（3.23%） |
| 血红蛋白水平下降值 | 5（1，15）g/dL |
| 手术时间 | 127（100，213）min |
| 术后住院时间 | 3（2，5） 天 |
| 随访时间 | 12（7，19）个月 |
| 并发症 | 无 |
| 客观成功率 | 100% |
| 主观成功率 | 96.77% |
表1：31例接受LEKTUVOHCC手术患者的基线人口学特征及手术结局。 变量包括年龄、BMI、产次、子宫大小（妊娠周数当量）、既往腹部手术史、术前贫血、OT、IBL、围手术期血红蛋白下降水平、住院时间以及客观和主观成功率。缩写：LEKTUVOHCC = 子宫切除术中宫颈保留的腹腔镜体外打结子宫血管阻断术；BMI = 体重指数；OT = 手术时间；IBL = 术中失血量。
| 手术入路 | 患者人数 |
| 未转为开腹手术 | 31 |
| 转为开腹手术 | 0 |
| 客观成功率 | 100% |
表2：客观成功率的计算。 客观成功定义为完成腹腔镜子宫切除术且无需中转开腹剖腹手术；所有31例手术均成功完成，成功率为100%。
| PGI 量表 | 患者人数 |
| PGI ≤ 2 | 30 |
| PGI >2 | 1 |
| 主观成功率 (PGI≤2) | 96.77% |
表3：主观成功率评估。 主观成功率通过将患者全球改善印象评分≤2的患者人数除以患者总人数计算得出。1例IBL为750 mL的患者（病例7）在PGI问卷调查中回答为“3. 稍有改善”；其余30例患者均对治疗过程感到满意，在PGI问卷调查中回答为“1. 明显改善”或“2. 大大改善”。缩写：PGI，患者全球印象。
| 手术结果 | A组 (n = 15) | B组 (n = 16) | P 值 |
| 手术时间，分钟 | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| 术中失血量，mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
表4：手术操作学习曲线相关的手术结果。早期病例（第1-15例，A组）与后期病例（第16-31例，B组）LEKTUVOHCC队列的比较分析。前15例手术后，中位手术时间（OT）（116分钟 vs 214分钟）和中位术中出血量（IBL）（60 mL vs 150 mL）显著减少，表明存在学习曲线效应（p < .05）。缩写：LEKTUVOHCC，腹腔镜下子宫切除术中宫颈血管阻断的体外打结技术；OT = 手术时间；IBL = 术中出血量。
讨论
许多妇科外科医生认为，子宫大小≥17周妊娠者是行全腹腔镜下子宫切除术（TLH）的相对禁忌证，原因是子宫血管明显扩张、迂曲，这会增加血管可靠控制的难度，并提高中转开腹率9。此类病例的核心技术难点在于如何安全、可靠地阻断子宫动脉。目前，双极电凝和钛金属血管夹是血管控制的主要方式；然而，这两种方法均需广泛分离以游离出子宫血管及输尿管，从而延长手术时间，增加操作复杂性，尤其当血管管径较大时更为显著10。此外，双极电能存在对输尿管造成邻近热损伤的风险，而机械夹闭则可能在夹子松开后出现血管壁滑脱和继发性出血。这些局限性限制了TLH在子宫显著增大的患者中的应用。
我们介绍了一种子宫切除术中宫颈环扎时用于子宫血管阻断的腹腔镜体外打结技术（LEKTUVOHCC），这是一种专为显著增大的子宫设计的新型微创技术。研究结果证实，即使在子宫接近28周妊娠大小的情况下，该技术仍具有良好的可行性与有效性。手术首先通过放置腹腔镜体外打结器，在宫颈峡部形成罗德（Roeder's）结，从而实现子宫动脉的整块（en bloc）阻断。在完成血管控制后，于宫颈上方横断子宫体，以快速缩小标本体积。这种分阶段的操作方式可恢复深部盆腔的暴露，优化关键结构的可视化，并在整个手术过程中实现精确解剖。
由于我们设计的新手术需要在宫颈峡部周围放置结扎线，如果存在宫颈肌瘤或子宫阔韧带肌瘤，可能会阻碍结扎线的准确定位和充分收紧，增加结扎线滑脱的风险。为了确保结扎效果，保障患者安全，并避免因结扎不当或结扎线滑脱导致大出血的风险，我们决定将这两种特殊部位肌瘤的患者排除在外。
我们的数据显示，该技术术中平均失血量（IBL）仅为80 mL，明显低于Purohit等和Tchartchian等报道的平均水平11,12。本研究中的输血率为3.23%，远低于Mamik等报道的8.4%（其研究中位IBL为275 mL）13。通过显著减少术中失血量，该技术可最大限度降低对异体输血的依赖，从而避免已明确记录的感染性和免疫性并发症风险14，同时有助于节约有限的红细胞资源，应对因血液制品短缺引发的更广泛的公共卫生问题15。
我们对本机构学习曲线的分析进一步表明，在完成约15例手术后，术中出血量（IBL）和手术时间（OT）均显著下降。在本研究队列的后半段（第16–31例），与前15例相比，中位术中出血量和手术时间显著减少（116分钟 vs 214分钟，60 mL vs 150 mL），表明对于子宫较大的病例，通过相对较短的手术系列即可掌握该技术。这与传统腹腔镜子宫切除术通常需要50–60例才能掌握16，以及在子宫较大的情况下需约20例才能熟练掌握机器人辅助子宫切除术17的情况形成对比。这种更短的学习曲线不仅加快了该技术的安全推广，还提高了手术效率，进一步降低了与手术时间延长和术中出血相关的风险。
该技术的关键特征包括以下几点：
最佳的套管穿刺插入部位
手术首先在脐部与剑突之间的中点位置建立一个10 mm的光学套管，以优化上腹部的视野及器械的三角定位。另外三个5 mm穿刺口可直接通向子宫卵巢韧带和阔韧带，同时保持操作者手部的符合人体工程学的摆放位置。
子宫卵巢韧带、圆韧带和阔韧带的离断
建立气腹后，依次对子宫卵巢韧带、圆韧带和阔韧带进行电凝并切断。离断这些韧带可充分游离附件，暴露子宫的前壁和侧壁表面，并为后续的宫颈环扎术创造操作空间。
经宫颈罗德结扎环扎术用于整体子宫动脉阻断
使用体外打结推进器将一根1号编织聚乳酸-羟基乙酸共聚物缝线环绕置于宫颈峡部，在10点钟位置打罗德结并收紧。当缝线完全推进后，子宫体均匀变白表明动脉阻断完全。为确保持续止血，随后在残余宫颈残端上连续施加两个额外的罗德结。在我们的病例系列中，仅有一例患者（病例7）的子宫大小相当于约28周妊娠，术中失血量（IBL）达750 mL，需输血治疗。经检查发现，初次打结张力不足，导致血管未完全闭合。该经验促使我们规范了打结张力监测流程并改进了打结技术，此后未再发生需要输血的情况。
子宫肌层环扎前注射稀释后的加压素
在宫颈环扎术前，将稀释的加压素注射至子宫肌层以诱发强烈的子宫肌层收缩。这种由加压素介导的收缩 "乳汁" 子宫壁内的血液进入体循环，导致子宫壁苍白且肿胀。在苍白最明显的部位，将罗德结绕过宫颈峡部以实现结扎 整块 阻断子宫动脉，从而防止血液逆流至即将获取的标本。这一操作在概念上类似于 原位 自体输血，该操作在子宫体切断前促进了滞留于子宫内的血液回流至患者的体循环。尽管预计围手术期血红蛋白会轻微下降，但本组病例中有两名患者术后血红蛋白升高，很可能反映了肌层内蓄积血液的回输。与传统腹腔镜全子宫切除术相比，这种联合血管加压素的方案显著减少了净失血量。
子宫血管离断前的宫颈上减容与膀胱游离
为建立手术空间，首先切除子宫体，然后通过切开膀胱子宫腹膜反折分离膀胱，从而充分暴露子宫血管以 整块 凝固与分离
结论
腹腔镜体外打结子宫血管阻断术联合宫颈环扎术（LEKTUVOHCC）为妊娠17周及以上大小的子宫提供了一种可靠且微创的解决方案。通过在宫颈峡部实施体外罗德打结结扎，实现 整块 子宫动脉阻断联合分期经宫颈上部减容术，该技术显著减少术中出血量（IBL），避免异体输血，并优化手术流程。此两阶段方案保留了标准腹腔镜手术的人体工程学优势，缩短术后恢复时间，降低医疗资源消耗。本研究系列显示，约完成15例手术后，操作熟练度提高，手术时间（OT）和术中出血量（IBL）同步减少，表明与传统腹腔镜或机器人辅助下大子宫切除术相比，其学习曲线相对较短。
该新方法无需任何特殊设备。仅需一种简单的打结装置，该装置价格低廉且易于获取，因此值得在偏远地区或基层医院推广。
本单中心研究的局限性包括样本量相对较小以及非随机化设计。为了验证这些有前景的结果，我们计划开展一项多中心、随机对照试验，并扩大样本量，以严格评估该技术在治疗大型良性子宫病变时的安全性、有效性和成本效益。
披露
作者声明无相关财务或非财务利益冲突。
致谢
作者谨此感谢香港大学深圳医院外科护理团队及研究协调员在患者管理和数据收集方面提供的宝贵帮助。本研究未获得任何外部资金支持。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 注射用头孢呋辛钠 | YOUARE , 中国 | H20063758 | 预防性抗生素 |
| 体外打结装置 | MEDTRAINING , 中国 | MT005 | 直径 × 长度 5 × 330 mm |
| 注射用依诺肝素钠 | TECHDOW , 中国 | H20056847 | 围手术期血栓预防 |
| 5 mm 穿刺器 | KARL STORZ, 德国 | 30160X | 内窥镜设备 |
| 10 mm 穿刺器 | KARL STORZ, 德国 | 30160 H2 | 内窥镜设备 |
| VICRYL 1 | ETHICON, 美国 | VCP752D | 可吸收编织缝线 |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, 美国 | VCP317H | 可吸收编织缝线 |
参考文献
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