内镜下逆行性胰胆管造影联合经皮引流治疗胰管断裂综合征

摘要

ERCP联合PCD可安全有效地通过微创手术治疗胰管离断综合征（DPDS）。本研究重点探讨采用ERCP与PCD治疗DPDS，旨在通过双导丝技术及亚甲蓝染色定位，提高手术成功率。

摘要

断胰管综合征（DPDS）由胰腺损伤或疾病引起，其发病率日益增高，由于伴随的并发症——胰液渗漏、炎症和感染——在临床管理中构成重大挑战。DPDS的特征是胰液渗漏至周围组织，这种渗漏通常由外伤、术后并发症或慢性胰腺炎引起。由此产生的并发症可显著影响患者的生活质量，因此需要有效且创新的治疗方案。尽管传统的DPDS管理策略包括手术修复和保守治疗，但这些方法常伴随较高的发病率和并发症风险。这些传统方法的局限性凸显了迫切需要替代治疗手段，以降低手术侵入性及与手术修复相关的风险。逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种用于诊断和治疗胆道及胰管相关疾病的成熟技术。鉴于上述挑战，探索新的诊断和治疗方法至关重要。近期文献表明，ERCP联合经皮引流（PCD）技术可能提供一种有前景的替代方案，有望改善DPDS患者的治疗效果。本研究旨在探讨ERCP联合经皮引流治疗DPDS的有效性与安全性，为其临床应用提供新的见解。

引言

DPDS 最初由 Kozarek¹ 描述。导致断开的胰管综合征（DPDS）最常见的基础病因是急性坏死性胰腺炎。在坏死性胰腺炎患者中，DPDS 的发生率范围为 16.0% 至 46.3%^2,3。临床表现包括持续性胰管渗漏；反复发作的梗阻性胰腺炎；胰腺周围反复出现的液体积聚，包括假性囊肿；以及胰腺外分泌和内分泌功能受损。此外，患者可能出现胰源性腹水或胰源性胸腔积液；假性动脉瘤导致胰周血管出血；以及与胰腺病变相关的门静脉高压。

在由急性坏死性胰腺炎引起的胰管断端综合征（DPDS）患者中，疾病进展复杂且病程较长，常涉及胰腺穿透性坏死、胰管中断以及包裹性胰腺坏死等一系列病理过程⁴。目前尚无针对DPDS患者的标准化治疗方案，因此早期诊断和治疗至关重要。

DPDS的治疗主要包括保守治疗、经皮引流（PCD）、内镜治疗和手术治疗。目前，内镜治疗（包括逆行胰胆管造影术（ERCP）和内镜超声（EUS））已成为DPDS的常用治疗方式。与EUS引导的经壁引流相比，ERCP更接近十二指肠大乳头的自然引流路径⁵。然而，一些研究发现，单独使用ERCP治疗DPDS的失败率可高达75%⁶，仅有约三分之一的患者能通过单独进行PCD引流成功⁷。联合应用ERCP与PCD可显著改善治疗效果⁸。

本研究聚焦于采用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和经皮导管引流术（PCD）治疗胰腺假性囊肿（DPDS），并通过双导丝技术及亚甲蓝染色定位来提高手术成功率。我们报告一例病例，以阐述所采用的手术技巧和术中引导方法，并评估患者的治疗效果。一名64岁男性患者有长期胰腺炎及胰瘘病史。该患者于本次入院前3个月曾接受腹腔镜手术，清除急性胆源性坏死性胰腺炎的坏死组织并引流积液，手术同时包括胃造瘘及空肠营养管置入。此外，患者还接受了三次经皮导管引流术以清除坏死的胰腺组织。术后，经皮导管每日引流出约300 mL胰液。尽管急性胰腺炎已得到控制，但经皮导管仍持续引出清亮的胰液。随后，患者接受了基于双导丝技术和亚甲蓝染色定位的ERCP联合PCD治疗。术后12个月的随访证实引流充分有效，窦道完全愈合，显著降低了并发症风险。

通过本报告，我们旨在证明这种联合方法的可行性和有效性，并为DPDS的内镜治疗提供有价值的见解。最终，本研究的结果可能有助于指导临床决策，并提高这一医学难题领域中ERCP的成功率。

方案

本研究经南方医科大学第五附属医院伦理委员会批准。在操作前已获得患者签署的知情同意书。

1. 患者选择

1. 确认手术指征。本例中，患者在初次手术后每天经胰腺假性囊肿引流管引流出约 300 mL 胰液。

2. 知情同意

1. 与患者讨论手术步骤、风险、益处及替代方案，并确保已获得知情同意。

3. 术前检查

1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数和凝血功能分析。
2. 术前进行增强计算机断层扫描（CT）和磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，以定位胰腺积液并评估主胰管（MPD）。

4. 手术设置

1. 按照标准方案实施全身麻醉。
2. 将患者置于左侧卧位，此为内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的常规体位。
3. 准备十二指肠镜、X射线机、电子胆道镜及手术器械。

5. 手术技术

1. 插入十二指肠镜。
   1. 依次将内窥镜通过咽喉、食管和胃。
   2. 在幽门处识别日落征——一种特征性的内镜表现，随后进入十二指肠，进行全面检查，以评估消化道是否存在溃疡或其他病变。
   3. 接下来，定位主十二指肠乳头，并适当调整内镜位置，以利于进一步评估。
2. 为患者进行插管。
   1. 在1点钟位置插入导管。轻柔推送导丝通过导管后，回抽注射器活塞以抽吸并检查是否有胰管液体。
   2. 然后，使用X射线确认导丝位于胰管内（图1A然后，注射适当的对比剂以清晰显示主胰管（MPD）。
      注意：在插管过程中，主刀医生与助手需密切配合。插管的方向以及助手的触觉敏感度均至关重要。应避免强行插管或强行插入导丝。
   3. 在十二指肠大乳头1点钟位置用手术刀做一2 mm切口。随后，缓慢扩张球囊导管以扩张乳头，持续1分钟，保持扩张压力为2个大气压。
3. 探索使用电子胆道镜。
   1. 通过PCD管注入适量的对比剂，直至完全显示DPDS腔。使用X射线成像确认MPD与DPDS腔之间的解剖关系图1A).
   2. 接下来，插入斑马导丝。沿导丝使用鞘管将窦道逐步扩张至12法式（Fr）。
   3. 插入内窥镜至鞘管后，仔细探查DPDS腔并定位内窥镜导丝。
   4. 在使用胆管镜探查时，持续注入生理盐水，并采用间歇性负压冲洗以保持视野清晰。若十二指肠乳头旁憩室（DPDS）腔道变直，则使用较硬的胆管镜。
4. 连接断裂的胰管。
   1. 首先，在内镜下反复调整手术刀和导丝，并通过X射线确认其是否能够进入副胰管（DPDS）腔。若不成功，则经主胰管（MPD）向副胰管（DPDS）腔壁缓慢注射亚甲蓝图1B).
   2. 使用胆道镜检查腔壁上第一个着色区域图1C用斑马导丝和取石篮轻轻破坏染色的腔壁，直至观察到亚甲蓝顺利流入主胰管腔。
   3. 然后，调整内镜刀和导丝，使其通过穿孔进入腔内（图1D最后，将内窥镜导丝引导出体外（图1E).
   4. 进行术前影像学检查，以确定导管内乳头状黏液性肿瘤（DPDS）囊壁的厚度及其与主胰管（MPD）的关系。若MPD靠近囊腔且囊壁较薄，应首先使用内镜刀和导丝穿破囊壁。
   5. 当囊肿壁增厚导致亚甲蓝染色效果不佳时，反复使用内镜刀和导丝对囊肿壁进行减薄。若此方法无效，可通过经口胆胰管镜，用黑泥鳅导丝的尾端直接穿刺囊肿壁。
   6. 内镜导丝进入囊腔后，继续将其推进，穿过囊肿到达体表。若此操作无法实现，则在胆道镜直视下，使用取石网篮回收内镜导丝，再将其拉出至体表。
5. 放置胰管支架。
   1. 当成功建立桥接后，在X射线引导下，沿内镜导丝尖端使用10Fr鞘管扩张囊肿壁的撕裂处，即副胰管（DPDS）与主胰管（MPD）汇合部位。此举有助于放置胰管支架并扩大通道。
   2. 根据主胰管的直径以及十二指肠乳头与囊腔之间的距离，选择合适的胰管支架（7 Fr，10 cm），确保支架进入主胰管分支囊腔的长度超过2 cm（图1F).
6. 放置胆道支架和经皮经肝胆管引流管（PCD管）。
   1. 在11点位置将导管插入胆管后，用手术刀沿11点方向在十二指肠乳头处做2 mm切口，随后用球囊缓慢扩张乳头1分钟，压力保持在3个标准大气压，然后在胆管内放置一根塑料支架（7 Fr，10 cm）。
   2. 在X射线引导下，通过PCD原有的皮肤窦道，将一根硅胶引流管（18Fr）插入囊性腔内8 cm图1F）然后固定。操作过程中需注意避免移位已放置在胰管中的支架。

6. 术后护理

1. 术后监测生命体征、液体平衡、全血细胞计数及胰腺炎相关标志物。若出现急性胰腺炎及感染指标升高，应启动抗菌治疗和对症治疗，包括抑制胰酶活性。
2. 鼓励早期下床活动，并于术后第3天拔除经皮引流管（PCD）。
3. 随访患者是否存在腹痛、发热等任何不适症状，并及时处理术后并发症。
   1. 术后6个月，行第二次内镜逆行胰胆管造影（ERCP），更换胰管塑料支架（10 Fr，12 cm）。
   2. 术后12个月，行第三次ERCP，置入鼻胰管引流导管（8.5 Fr）进行临时引流。
      注：本病例在第三次ERCP并置入支架后，总治疗周期为1年。最终，胰管腹腔分流（DPDS）完全缓解。

结果

2023年3月至2025年5月期间，我科对2例患者实施了ERCP联合PCD治疗。手术成功的关键在于能否顺利打通主胰管（MPD）与囊肿之间的连接。其中1例患者在治疗过程中经多次尝试后，内镜导丝成功进入囊腔。然而，本研究中的该例患者尽管多次尝试使用内镜导丝，仍无法进入囊腔。随后使用亚甲蓝标记囊壁交界处，并在胆道镜引导下，采用取石篮联合斑马导丝穿通囊壁。该方法结合了内外联合途径，成功实现了十二指肠大乳头的生理性引流。例如， 图2A展示了由内向外的穿通方式，显示在DPDS囊腔侧方囊壁的破裂部位。图2B展示了由外向内的穿通方式，显示在DPDS囊腔内侧囊壁的破裂部位。

完成完全性胰管离断综合征（DPDS）的总体手术时间为180分钟，较为合理，术中出血量仅为1 mL。患者术后第7天出院，未发生出血或急性胰腺炎等重大不良事件，进一步证明了该技术的安全性（表1）。图3A

讨论

目前，内镜治疗是治疗胰管分裂综合征（DPDS）患者的常用方法，主要包括ERCP、EUS、ERCP联合经皮导管引流（PCD）以及ERCP联合EUS。根据不同的引流方式，主要分为经乳头引流和透壁引流。经乳头引流符合生理路径，更具优势。与透壁引流相比，经乳头引流无需建立非解剖性的替代引流通路。ERCP联合PCD是经乳头引流的方法之一，主要用于液体积聚量较大、含有大量固体碎屑的患者，以及PCD治疗失败的患者²。

经皮导管引流（PCD）已成为治疗急性坏死性胰腺炎第一阶段的有效方法。此外，我们可以通过PCD窦道反复清除胰腺的坏死组织。当PCD引流出的胰液变得清亮后，即可开始第二阶段的治疗。Rana等⁹发现，在急性坏死性胰腺炎后，经PCD形成低流量胰瘘（<200 mL/天）的患者可在3个月内无需干预而自行闭合。然而，在胰管断开综合征（DPDS）背景下，PCD作为一种医源性外胰瘘（EPF），难以管理，并可导致感染性和营养性并发症，从而延长住院时间，且常需多次干预治疗

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
球囊导管	Boston Scientific Corp.	M00558610	扩张乳头
胆管支架	Boston Scientific Corp.	M00539220	胆道引流
导管和导丝	Boston Scientific Corp.	M00583100	用于主胰管和胆管的插管
胆胰管镜	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	探查主胰管
十二指肠镜	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	用于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
电子胆道镜	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	探查DPDS腔
鼻胰管导管	Boston Scientific Corp.	M00540140	胰管引流
胰管 支架（10 Fr，12 cm）	Olympus Corporation	PBD-234-1012	胰管引流
胰管支架（7 Fr，10 cm）	Olympus Corporation	PBD-234-0710	胰管引流
PCD导管	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	C型 Fr18	DPDS腔引流
鞘管	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	A型 Fr18	窦道扩张及DPDS囊壁破裂
取石篮	Precision medical instruments	PNRC-2040-D-W	击破DPDS囊壁
Zebra导丝	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	D4型 0.032	引导胆道镜及DPDS囊壁破裂