内镜下逆行性胰胆管造影联合经皮引流治疗胰管断裂综合征

摘要

ERCP联合PCD可安全有效地通过微创手术治疗胰管离断综合征（DPDS）。本研究重点探讨采用ERCP与PCD治疗DPDS，旨在通过双导丝技术及亚甲蓝染色定位，提高手术成功率。

摘要

断胰管综合征（DPDS）由胰腺损伤或疾病引起，其发病率日益增高，由于伴随的并发症——胰液渗漏、炎症和感染——在临床管理中构成重大挑战。DPDS的特征是胰液渗漏至周围组织，这种渗漏通常由外伤、术后并发症或慢性胰腺炎引起。由此产生的并发症可显著影响患者的生活质量，因此需要有效且创新的治疗方案。尽管传统的DPDS管理策略包括手术修复和保守治疗，但这些方法常伴随较高的发病率和并发症风险。这些传统方法的局限性凸显了迫切需要替代治疗手段，以降低手术侵入性及与手术修复相关的风险。逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种用于诊断和治疗胆道及胰管相关疾病的成熟技术。鉴于上述挑战，探索新的诊断和治疗方法至关重要。近期文献表明，ERCP联合经皮引流（PCD）技术可能提供一种有前景的替代方案，有望改善DPDS患者的治疗效果。本研究旨在探讨ERCP联合经皮引流治疗DPDS的有效性与安全性，为其临床应用提供新的见解。

引言

DPDS 最初由 Kozarek¹ 描述。导致断开的胰管综合征（DPDS）最常见的基础病因是急性坏死性胰腺炎。在坏死性胰腺炎患者中，DPDS 的发生率范围为 16.0% 至 46.3%^2,3。临床表现包括持续性胰管渗漏；反复发作的梗阻性胰腺炎；胰腺周围反复出现的液体积聚，包括假性囊肿；以及胰腺外分泌和内分泌功能受损。此外，患者可能出现胰源性腹水或胰源性胸腔积液；假性动脉瘤导致胰周血管出血；以及与胰腺病变相关的门静脉高压。

在由急性坏死性胰腺炎引起的胰管断端综合征（DPDS）患者中，疾病进展复杂且病程较长，常涉及胰腺穿透性坏死、胰管中断以及包裹性胰腺坏死等一系列病理过程⁴。目前尚无针对DPDS患者的标准化治疗方案，因此早期诊断和治疗至关重要。

DPDS的治疗主要包括保守治疗、经皮引流（PCD）、内镜治疗和手术治疗。目前，内镜治疗（包括逆行胰胆管造影术（ERCP）和内镜超声（EUS））已成为DPDS的常用治疗方式。与EUS引导的经壁引流相比，ERCP更接近十二指肠大乳头的自然引流路径⁵。然而，一些研究发现，单独使用ERCP治疗DPDS的失败率可高达75%

方案

本研究经南方医科大学第五附属医院伦理委员会批准。在操作前已获得患者签署的知情同意书。

1. 患者选择

1. 确认手术指征。本例中，患者在初次手术后每天经胰腺假性囊肿引流管引流出约 300 mL 胰液。

2. 知情同意

1. 与患者讨论手术步骤、风险、益处及替代方案，并确保已获得知情同意。

3. 术前检查

1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数和凝血功能分析。
2. 术前进行增强计算机断层扫描（CT）和磁共振胰胆管成像（MRCP）检查，以定位胰腺积液并评估主胰管（MPD）。

4. 手术设置

1. 按照标准方案实施全身麻醉。
2. 将患者置于左侧卧位，此为内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的常规体位。
3. 准备十二指肠镜、X射线机、电子胆道镜及手术器械。

5. 手术技术

1. 插入十二指肠镜。
   ....

结果

2023年3月至2025年5月期间，我科对2例患者实施了ERCP联合PCD治疗。手术成功的关键在于能否顺利打通主胰管（MPD）与囊肿之间的连接。其中1例患者在治疗过程中经多次尝试后，内镜导丝成功进入囊腔。然而，本研究中的该例患者尽管多次尝试使用内镜导丝，仍无法进入囊腔。随后使用亚甲蓝标记囊壁交界处，并在胆道镜引导下，采用取石篮联合斑马导丝穿通囊壁。该方法结合了内外联合途径，成功实现了十二指肠大乳头的生理性引流。例如， 图2A展示了由内向外的穿通方式，显示在DPDS囊腔侧方囊壁的破裂部位。图2B展示了由外向内的穿通方式，显示在DPDS囊腔内侧囊壁的破裂部位。

完成完全性胰管离断综合征（DPDS）的总体手术时间为180分钟，较为合理，术中出血量仅为1 mL。患者术后第7天出院，未发生出血或急性胰腺炎等重大不良事件，进一步证明了该技术的安全性（表1）。图3A

讨论

目前，内镜治疗是治疗胰管分裂综合征（DPDS）患者的常用方法，主要包括ERCP、EUS、ERCP联合经皮导管引流（PCD）以及ERCP联合EUS。根据不同的引流方式，主要分为经乳头引流和透壁引流。经乳头引流符合生理路径，更具优势。与透壁引流相比，经乳头引流无需建立非解剖性的替代引流通路。ERCP联合PCD是经乳头引流的方法之一，主要用于液体积聚量较大、含有大量固体碎屑的患者，以及PCD治疗失败的患者²。

经皮导管引流（PCD）已成为治疗急性坏死性胰腺炎第一阶段的有效方法。此外，我们可以通过PCD窦道反复清除胰腺的坏死组织。当PCD引流出的胰液变得清亮后，即可开始第二阶段的治疗。Rana等⁹发现，在急性坏死性胰腺炎后，经PCD形成低流量胰瘘（<200 mL/天）的患者可在3个月内无需干预而自行闭合。然而，在胰管断开综合征（DPDS）背景下，PCD作为一种医源性外胰瘘（EPF），难以管理，并可导致感染性和营养性并发症，从而延长住院时间，且常需多次干预治疗

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
球囊导管	Boston Scientific Corp.	M00558610	扩张乳头
胆管支架	Boston Scientific Corp.	M00539220	胆道引流
导管和导丝	Boston Scientific Corp.	M00583100	用于主胰管和胆管的插管
胆胰管镜	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	探查主胰管
十二指肠镜	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	用于内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）
电子胆道镜	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	探查DPDS腔
鼻胰管导管	Boston Scientific Corp.	M00540140	胰管引流
胰管 支架（10 Fr，12 cm）	Olympus Corporation	PBD-234-1012	胰管引流
胰管支架（7 Fr，10 cm）	Olympus Corporation	PBD-234-0710	胰管引流
PCD导管	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	C型 Fr18	DPDS腔引流
鞘管	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	A型 Fr18	窦道扩张及DPDS囊壁破裂
取石篮	Precision medical instruments	PNRC-2040-D-W	击破DPDS囊壁
Zebra导丝	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co.,Ltd.	D4型 0.032	引导胆道镜及DPDS囊壁破裂