细致护理对老年维持性血液透析患者透析充分性的影响

摘要

细致的护理有望降低焦虑水平并提高治疗效果。本研究旨在探讨细致护理对接受维持性血液透析的老年患者的影响，从而为今后制定该人群的护理政策提供依据。

摘要

本研究探讨了精细化护理对69名在2022年9月至2023年2月期间于单一中心接受维持性血液透析的老年患者透析充分性的影响。患者被随机分配至研究组（精细化护理，n = 35）或对照组（常规护理，n = 34）。护理后两组患者的舒适度评分均有所提高；然而，研究组的评分更高（90.87 ± 10.26 vs. 84.54 ± 5.84，p = 0.012）。两组护理后的白蛋白和血红蛋白水平均升高（p < 0.05），且研究组在血钾、血钠和血尿素氮方面的降低幅度显著大于对照组（p < 0.05）。采用Kt/V值分析透析充分性显示显著的治疗效应（F_treatment = 178.587，p < 0.001）；尽管研究组从9月至10月的Kt/V值升高无统计学意义（t = 1.164，p = 0.249），但在11月至12月（Δ = 0.18，t = 3.854，p < 0.001）和1月至2月（Δ = 0.28，t = 4.811，p < 0.001）期间均出现显著提升。两组在护理满意度（χ² = 0.111，p = 0.740）和并发症发生率（χ² = 1.176，p = 0.278）方面未观察到差异。这些结果表明，精细化护理可提高患者舒适度，改善生化指标，增强治疗依从性和持续时间，并最终提升透析充分性。

引言

慢性肾脏病（CKD）是指持续超过3个月的进行性且不可逆的肾损伤，导致肾功能异常¹。该病根据肾小球滤过率（GFR）²水平进行分期，其中1期表现为轻度肾损伤，但尚未直接影响GFR。统计数据显示，全球CKD患者达6.975亿人，其中中国患者为1.323亿人，居全球首位³。作为典型的与衰老相关疾病之一，CKD的患病率随年龄增长而上升^4,5。在中国，60岁以上人群CKD报告患病率为19.25%，65岁以上为32%–37%，住院的80岁以上人群则超过59%^6,7,8，而年轻人群的患病率仅为10.8%³。接受维持性血液透析（MHD）的老年患者面临诸多困难。他们常合并多种基础疾病和并发症，治疗周期长，依从性差，这无疑给治疗带来更大挑战。此外，这类患者并发症发生率相对较高，治疗期间心理压力大，透析后的护理需求复杂^9,10。值得注意的是，该人群通常对血液透析及疾病相关知识缺乏正确认识，直接影响治疗过程中的配合程度。配合度和依从性的降低反过来又对透析效果产生负面影响，不仅损害身体健康，还会导致生活质量下降¹¹。尤其值得关注的是终末期肾病（ESRD）患者，他们必须依赖长期血液透析、腹膜透析或肾移植等治疗手段维持基本生命功能，因而承受着巨大的身心负担¹²。

对于接受维持性血液透析（MHD）的老年患者而言，传统的透析治疗策略往往难以满足其特定的生理和心理需求。由于年龄较大、合并多种疾病以及身心状况复杂，这类患者更容易出现并发症、透析效果不佳以及较高的心理压力¹³。尤其是在长期透析治疗过程中，缺乏家庭支持、治疗依从性下降以及并发症反复发生，进一步影响了他们的生活质量与预后。因此，亟需为接受MHD的老年患者制定更加个体化和全面的护理干预策略¹⁴。

作为一种理念和文化，精细化管理是现代管理中提高社会分工水平、提升服务质量的基本要求。精细化管理的理念最早由泰勒（Taylor）在20世纪初提出，旨在提高工作效率、降低企业成本并实现效益最大化¹⁵。在此理论基础上发展而来，并源于优质、整体化护理的精细化护理，致力于以更加精确和细致的方式照护患者，现已成为临床实践中广泛应用的一种新型护理模式¹⁶。具体而言，它是一种始终坚持以患者为中心的护理服务理念，充分体现人文关怀，旨在提升患者的舒适度、加快身体康复进程、缩短住院时间。精细化护理已在各类临床科室广泛实施，并取得了令人满意的临床效果¹⁷。精细化护理通常最适合在二级及以上医院的透析中心开展，需要配备专业设备（包括血液透析机）以及充足的专科医师和护理人员。此外，还需要投入更多的照护资源，例如一对一陪护。值得注意的是，2020年《肾脏病：改善全球结局》血液透析充分性临床实践指南¹⁸明确建议，应根据老年患者的合并症和生理状态制定个体化的透析方案，而传统护理模式很少能满足这一要求。其他替代模式，如患者导航服务，侧重于护理协调，但缺乏针对透析过程的实时干预；而多学科团队协作护理¹⁹虽依赖多学科合作，却常忽视透析过程中患者即时的心理或身体不适。这凸显了精细化护理的独特性：它既符合国际指南要求，又通过整合个性化、实时化的护理措施，弥补了现有模式的不足。

目前，对接受维持性血液透析（MHD）的老年患者的临床常规护理主要涉及标准化的基础措施，例如入院时进行简单的健康教育，以及仅在透析前后监测生命体征。一个主要问题是缺乏个体化管理。尽管一些临床科室已开始采用精细化护理²⁰，但关于其在老年MHD患者中应用的系统性研究仍较为有限。精细化护理与常规护理不同，其内容包括个体化的透析方案、透析过程中的每小时监测以及持续的动静脉瘘检查。然而，针对这两种护理模式对老年MHD患者透析充分性影响的比较研究仍存在空白。在此背景下，将精细化管理理念应用于该类患者的护理，有望减轻其焦虑情绪，提高治疗依从性，从而增强治疗效果。因此，本研究聚焦于接受MHD的老年患者，旨在探讨精细化护理的实施效果，为今后该人群护理策略的制定提供循证依据。

方案

2022年9月至2023年2月期间，本中心共有69名接受维持性血液透析（MHD）的老年患者被纳入研究。本研究已获得医院伦理委员会批准（伦理审批号：202208010），患者均签署了知情同意书。

1. 纳入标准

1. 符合美国国家肾脏基金会慢性肾脏病和透析临床实践指南中提出的终末期肾病（ESRD）诊断标准的患者²¹。
2. 透析时间超过3个月，每周接受两次或以上规律性血液透析治疗的患者。
3. 沟通无障碍，理解本研究目的和重要性，并自愿参与的患者。
4. 年龄≥60岁的患者。

2. 排除标准

1. 接受血液透析治疗作为过渡性治疗或用于急性肾衰竭、药物中毒等病症支持性治疗的患者。
2. 患有严重恶性肿瘤、严重感染、心力衰竭或其他重要器官功能障碍的患者，例如心功能≥纽约心脏病协会（NYHA）IV级、肝功能为Child-Pugh C级、肺功能FEV₁ < 预测值的30%，或除终末期肾病（ESRD）以外的严重肾功能不全。
3. 有精神疾病病史的患者。

3. 患者分组

1. 计算样本量时，采用两独立样本均数比较公式：n₁ = n₂ = 2(zα/₂ + zβ)²σ²/δ²。其中，α = 0.05（双侧，zα/₂ = 1.96），检验效能（1 − β）= 0.80（zβ = 0.84），σ = 3.1 mmol/L（来自文献的血清肌酐标准差），δ = 1.4 mmol/L（具有临床意义的差异）。每组最小样本量估算为30；考虑10%的脱落率，每组纳入34–35例。
2. 使用随机数字表将患者分为对照组（n = 34）和研究组（n = 35）（见图1）。分组的随机序列由SPSS 26.0软件通过计算机生成，并采用密封不透明信封进行分配隐藏。由于护理措施存在明显差异，无法对患者和护士实施盲法。数据由独立的研究人员进行统计分析，以尽量减少偏倚。

4. 对照组的常规护理

1. 入院时，培训护理人员询问患者的病史，记录其主诉和临床症状，并与患者沟通以登记其基本信息。
2. 通过标识清晰的医院楼层导览手册、医院导航小程序或医院医疗指南，协助患者及其家属熟悉医院环境；利用配有图片的健康宣传手册、动画短片或人体模型演示对患者进行健康教育，并讲解相关疾病及治疗知识。
3. 评估患者的心理状态，对存在负面情绪的患者提供一对一心理辅导。
4. 在血液透析过程中，监测患者的生命体征，如血压、脉搏和呼吸，并对任何紧急情况及时作出处理。
5. 保持室内环境通风、清洁，为患者提供舒适、安静、整洁的住院环境。
6. 向患者发放健康手册，指导其遵从医嘱用药并养成健康的饮食习惯。

5. 研究组的细致护理

1. 透析前护理
   1. 入院评估时，评估生命体征（体温、血压、心率、体重）、患者配合程度、血管通路状况以及血糖水平（如有必要）。
   2. 根据评估结果制定个体化透析方案，并参考以下指导原则：
      1. 保持脱水量不超过干体重的5%。
      2. 确保透析时间符合标准操作规程要求（>每周10小时）。
      3. 维持较低的血流速度（140–240 mL/min，根据耐受情况调整），并根据钠浓度透析和透析液温度进行相应调节。
   3. 环境护理
      1. 在开始透析前实施严格的消毒与灭菌控制，确保透析室清洁、舒适、光线充足且通风良好。
      2. 定期更换床单，清洁病房并开窗通风，为患者提供安静舒适的住院环境。
      3. 及时检查和评估血液透析设备的运行状况，发现问题立即报告并迅速处理。
   4. 心理护理
      1. 培训护理人员积极、热情地与患者沟通，了解其当前康复状况、心理状态及需求，鼓励其保持积极态度。
      2. 运用共情和适当情绪表达等技巧帮助转移患者注意力，实施有针对性的心理干预，例如分享康复成功案例以传递正能量，同时鼓励患者勇敢面对疾病，积极配合治疗，增强信心。
      3. 与家属沟通，缓解其负面情绪，鼓励他们关心和理解患者，从而帮助患者建立积极的心态。
   5. 根据患者实际情况开展健康教育
      1. 提供有关疾病、透析及护理注意事项的知识，解答患者疑问，包括解释主动配合治疗的好处，以提高其认知水平和依从性。
      2. 鼓励患者进行适当的体育活动以增强体质，例如餐后慢走30分钟（每次持续20–30分钟，步速约每分钟60–70步），或在室内练习简化版太极拳（每次持续15–20分钟）。建议患者每周进行5次此类活动，包含2天休息日。
2. 透析期间护理
   1. 连接透析机时，将患者置于舒适的仰卧位，必要时使用约束带。
   2. 将透析机血流速度初始设定为80 mL/min，待血液到达静脉储血壶后，逐步增加血流速度（每次50 mL/min），直至达到医嘱设定值，确保机器无报警发生。
   3. 透析过程中的监测
      1. 患者连接机器后，每小时监测一次血压。若平均动脉压较连接前升高超过15 mmHg，应通知医生进行对症处理。
      2. 观察患者是否出现低血糖症状，如出汗、饥饿感。对于躁动的老年患者，必要时采取适当约束措施。
      3. 对坚持要求断开机器的患者提供心理护理，以转移其注意力。
      4. 必要时安排专人一对一陪护，并根据医嘱执行断开操作，力求维持规定的治疗时长。
      5. 指派专人持续检查患者动静脉内瘘是否存在阻塞迹象，并观察杂音变化。
      6. 对于可能在透析过程中大量丢失维生素和氨基酸的患者，使用鼻导管（主要设备）维持2 L/min的低流量吸氧。整个透析过程中持续吸氧，透析结束后等待5分钟再断开氧气。
      7. 透析前按以下方式准备患者，以防止蛋白质消耗、避免尿素峰值得升高、严格控制透析风险并维持能量平衡：将约400 g纯牛奶（每100 g含蛋白质3.3 g）在水浴中加热至37 °C–40 °C；将80 g蛋清（每100 g含蛋白质15.2 g，约相当于两个鸡蛋的蛋清）蒸熟或加入5 mL温水煮至凝固，不额外添加盐或脂肪；在透析前2小时，让患者在10–15分钟内食用蛋清；透析前1.5小时给予200 g牛奶，剩余200 g牛奶在透析前1小时给予。根据患者耐受情况调整摄入量，确保总蛋白摄入量约为20 g，能量摄入量约为210 kcal。
      8. 协助患者每1–2小时翻身一次，酌情进行背部叩击和受压部位按摩。
   4. 断开连接后的血液回输
      1. 达到规定治疗时间后进行血液回输。将血流速度设定为80 mL/min，回输血量保持在<200 mL（根据钟表秒针转动两圈半计算）。
3. 透析后护理
   1. 出院前居家护理指导与沟通告知
      1. 清晰说明居家护理要点。通过书面手册（配有图文示例）和口头讲解相结合的方式，向患者说明居家护理的关键内容（如饮食限制、服药时间、休息要求及自我监测指标）。
      2. 确认沟通渠道和反馈方式。告知患者紧急联系方式（工作电话、24小时护理热线），并强调如出现头晕、乏力或伤口出血等不适，应在1小时内联系护理人员。
      3. 确认患者理解情况，可通过提问“您能否复述出在家需要监测的两个关键指标？”来验证其是否已掌握指导内容；将手册交予患者，以便随时查阅。
   2. 动静脉内瘘穿刺部位的护理
      1. 穿刺点压迫：透析结束后，用两个浸有生理盐水的无菌棉签垂直按压穿刺点。调整压力至可触及内瘘震颤且无明显出血为止，持续压迫15–20分钟。
      2. 穿刺点状况监测：压迫期间每5分钟观察一次穿刺部位，检查是否有出血、渗出或皮下血肿。若发现渗出增加，应将压迫位置略向穿刺点内侧调整，并维持压力。
      3. 压迫结束后的处理：压迫完成后，用无菌纱布覆盖穿刺部位，并告知患者保持穿刺部位干燥24小时，避免挤压或摩擦。
   3. 安全护理
      1. 识别既往不良事件并总结经验，便于讨论与学习，进而制定预防措施。设置风险警示标识，如防跌倒、床单位安全及特殊透析液提示，并张贴于床旁。在透析机上粘贴简要使用说明。
      2. 维护详细的护理交接班记录单，记录一般资料、治疗方案、透析前异常情况、透析液与置换液使用量、静脉压、动静脉内瘘状态及任何患者并发症，以确保护理连续性。
4. 调整与故障排除
   1. 精细化护理方案执行不一致：由于精细化护理方案内容复杂，包括个体化透析计划、血流速度、钠浓度及透析液温度的实时调整，以及持续的心理支持，在实际操作中可能出现护理人员执行差异，导致干预措施落实不到位。为防止此类问题影响精细化护理方案的效果，请遵循以下指南：
      1. 对参与研究的所有护理人员开展标准化培训，重点强调透析前评估标准、脱水量限制、机器参数调整及心理沟通技巧等关键步骤。
      2. 制定详细的护理操作手册，为透析各阶段（透析前、中、后）提供分步指导和检查清单，确保操作统一。
      3. 指派专职护理督导员在班次期间监督方案执行情况，并定期审核护理记录，包括透析计划、生命体征监测日志和患者反馈，及时发现并纠正偏差。
   2. 高度焦虑患者的心理支持挑战：部分老年患者可能存在严重焦虑或抑郁，常规心理干预（如共情或分享成功案例）无法完全缓解，可能影响其舒适度和治疗配合度。针对此情况，请按以下步骤处理：
      1. 在基线阶段使用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查严重心理困扰患者，将高风险个案转介至现场心理医生或精神科医生进行专业干预。
      2. 在透析过程中引入额外的镇静措施，如轻柔背景音乐、芳香疗法和引导式放松训练，以营造更舒缓的治疗环境。

6. 数据采集

1. 在护理6个月后收集两组患者的数据，包括以下内容：患者的一般资料、研究前后《一般舒适状况量表》（GCQ）评分、生化指标、《纽卡斯尔护理满意度量表》（NSNS）评分、研究前《夫妻应对量表》（DCI）评分、2022年9月至2023年2月期间的透析充分性（Kt/V值）数据以及护理期间的并发症情况。
2. 质量控制措施：第一，由接受统一培训的研究人员现场指导量表填写，明确填写要求，并立即检查量表，确保无遗漏或错误；第二，确认信度验证，GCQ、NSNS和DCI均经过预测试，Cronbach's α系数均>0.89，符合信度标准；第三，由具备资质的检测人员进行指标检测，生化指标和Kt/V值均按照实验室标准操作规程测定；最后，采用软件进行双人双录入的数据管理，并由两人交叉核对，如发现差异，立即追溯源头并更正。
3. 一般资料：收集患者信息，包括性别、年龄、教育程度、婚姻状况、病程、每周透析频率及原发疾病。
4. 一般舒适状况量表
   1. GCQ包含四个维度：生理、心理、精神及社会文化/环境舒适，共28个条目，每个条目有4种可能的回答：“非常不同意=1”、“不同意=2”、“同意=3”、“非常同意=4”。请患者根据主观感受完成问卷，得分越高表示舒适度越高²²。GCQ的Cronbach's α系数为0.93。
5. 夫妻应对量表
   1. DCI共37个条目，反映应激沟通、支持性应对、委托应对、协作应对、消极应对及应对质量评价六个维度，其中应激沟通维度含8个条目。采用5点Likert评分法（1=极少，5=极频繁）进行评分，消极应对条目需反向计分。DCI的Cronbach's α系数为0.89。
      注：与应对质量评价相关的两个条目未纳入总分计算²³。这些条目被剔除的原因是其设计用于评估应对反应的感知有效性，而非应对行为的发生频率，理论上与总分用于衡量行为频率的目的不符。被剔除的具体条目为：“我的伴侣在帮助我应对压力方面做得很好”和“我们一起应对压力时合作得很好”。
   2. 总分范围为35至175分，得分越高表示夫妻间的支持性应对行为越多，夫妻应对状况越好。
   3. 检测生化指标，包括血钾（K⁺）水平、血钠（Na⁺）水平、血磷（P³⁺）水平、血尿素氮（BUN）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和血钙（Ca²⁺）。
6. 纽卡斯尔护理满意度量表
   1. 使用NSNS评估患者对护理的满意度，共19个条目，涵盖护士专业能力、沟通、态度、心理支持、护理协助及安全管理等方面。每项评分1至5分，总分为19–95分。得分≥77分为非常满意，58–76分为满意，39–57分为一般满意，≤38分为不满意²⁴。
   2. 满意度率计算方法如下：（非常满意人数 + 满意人数 + 一般满意人数）÷ 总患者人数。NSNS的Cronbach's α系数为0.91。
7. Kt/V值是指在特定透析时间内，透析器对尿素的清除量与尿素分布容积之比，其中K、t、V分别代表透析器对血尿素氮（BUN）的清除率、透析治疗时间及尿素的分布容积。监测Kt/V值，因其反映透析充分性，通常应>1.222²⁵。

7. 统计分析

1. 统计分析采用 SPSS 26.0 统计软件。
2. 采用 Kolmogorov-Smirnov 法检验正态性。符合正态分布的计量资料以均值 ± 标准差表示。组间配对均值比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。
3. 重复测量数据采用重复测量方差分析（ANOVA）进行分析。
4. 计数资料以频数（n）或百分比（%）表示。符合检验条件的数据采用卡方（χ²）检验，不符合条件者采用 Fisher 精确检验。以双侧 p 值 <0.05 为差异具有统计学意义。

结果

本研究结果表明，细致护理在提高老年维持性血液透析（MHD）患者透析充分性及整体治疗效果方面具有显著疗效。具体而言，重复测量方差分析显示治疗对Kt/V值具有显著效应（F_treatment = 178.587，p < 0.001），研究组在观察期间Kt/V值呈现持续改善趋势（例如，11月至12月Δ = 0.18，1月至2月Δ = 0.28，均p < 0.001）。这些结果凸显了个体化透析方案、实时监测及心理支持在优化透析效率中的重要作用。此外，研究组在生化指标方面也表现出有利变化，包括血钾（K⁺）、血钠（Na⁺）和血尿素氮（BUN）水平降低，同时血红蛋白（Hb）和白蛋白（ALB）水平升高（均p < 0.05），这可归因于系统化的营养干预和个体化的健康教育。胃肠道舒适度问卷（GCQ）评分的显著改善（90.87 ± 10.26 vs 84.54 ± 5.84，p = 0.012）进一步突显了细致护理对患者舒适度和治疗依从性的积极影响。

讨论

维持性血液透析目前是老年终末期肾病患者最常用且有效的治疗方法²⁶。由于维持性血液透析需要长期、终身治疗，长期治疗所带来的压力对患者造成生理、心理及经济上的负担，显著影响其治疗依从性与治疗效果。传统的护理模式往往较为碎片化，难以充分应对患者的负面情绪，影响护理干预的及时性与有效性。因此，在老年维持性血液透析患者的护理中融入精细化护理，可改善各项临床指标。

MHD 技术的进步与发展已使这些患者的长期生存成为现实¹⁸。此外，对透析充分性进行准确及时的评估、提高透析质量以及努力实现充分透析，已显著改善了接受 MHD 治疗患者的长期生存率²⁷。具体而言，透析充分性是指在维持足够蛋白质摄入的同时，有效清除毒素，并在透析间期保持较低的毒素水平。透析过程中的超滤可安全、稳定地清除体内潴留的钠和水，使患者在透析后感觉舒适，且不发生心血管事件或电解质及酸碱平衡紊乱。这使得接受长期透析的患者能够以较少的并发症恢复，此状态被称为最佳透析或透析充分性

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
EpiData	EpiData Association?Denmark	版本 3.1	用于简单或程序化数据录入
SPSS	IBM?USA	版本 26.0	统计软件