多学科团队精细化护理对老年肝硬化和上消化道出血患者预后的影响

摘要

多学科团队精细化护理提高了老年肝硬化上消化道出血患者的短期结果和生活质量，但对长期生存或合并症没有影响。

摘要

本研究的目的是调查基于多学科团队 （MDT） 的精细化护理方法如何提高老年肝硬化 （LC） 患者并发上消化道出血 （UGIB） 的临床结果（包括止血效果、营养改善、心理健康、再出血率和生活质量）。使用前瞻性随机对照试验设计，120 名老年 LC + UGIB 患者（2023-2024 年）被随机分配接受常规护理（对照组，n = 60）或基于 MDT 的精细护理（干预组，n = 60）。MDT 精细化护理包括 3 阶段干预：急性期（24-72 小时），每半小时监测一次生命体征，并在止血后 6 小时内开始肠内营养;恢复阶段（3-7 天），结合药剂师主导的药物调和和每两周一次的心理治疗;以及远程医疗支持的 1 年随访。主要结局指标为止血时间、输血量、血压控制、自理能力、营养状况、心理健康、短期不良事件、1年再出血发生率、生活质量。研究结果显示，干预组在止血、营养、心理状态和生活质量方面表现出更好的结果，但生存率不受影响。然而，生活质量措施有利于干预组。总之，基于 MDT 的精细护理可优化老年 UGIB LC 患者的止血效率、营养和心理健康，同时降低再出血风险并提高生活质量。

引言

肝硬化 （LC） 是一种普遍存在的慢性进行性消化系统疾病，全球发病率不断上升，尤其影响 60 岁以上的个体，占病例的近 40% ^1,2。上消化道出血（UGIB）是LC最严重的并发症之一，年发病率为30%-50%^3,4。老年 LC 患者由于多器官功能障碍、血管弹性下降和凝血受损等常见合并症而面临更高的风险。因此，他们在初始出血发作期间的死亡率达到 40%-60%，而再出血风险比年轻患者高出 2-3 倍，导致预后明显较差⁵。

目前 LC 并发 UGIB 的标准治疗主要涉及内镜止血和药物治疗⁶。然而，护理作为治疗链中的关键环节，尚未得到充分挖掘。传统的护理模式主要是病理驱动的，虽然可以保证患者的生命安全，但也有以下局限性：（1）由于合并症（如糖尿病、心血管疾病）频繁、生理储备有限、个体差异大，老年患者需要超出标准化护理方案的个性化^护理7;（2）目前的传统护理模式往往缺乏跨学科支持（例如，来自营养学家或心理学家），导致^影响康复的关键因素被忽视，例如抑郁症和营养不良8;（3）延迟护理措施调整和未能动态监测病情变化导致再出血预防延迟⁹.因此，优化护理干预措施以降低此类患者的再出血风险并提高其长期生活质量是一个重要的临床重点。

最近，Ai H. 的研究表明，精细护理在改善患者预后方面的潜力¹⁰.然而，其针对老年患者的设计和跨学科协调仍不明确，支持证据有限。有鉴于此，我们计划突破传统的护理框架，创新性地构建基于多学科团队（MDT）的精细化护理模式。利用MDT（消化病学、老年病学、营养学、心理学）和整体老年评估，针对以生理脆弱性、共病复杂性和心理脆弱性为特征的老年患者制定个性化、分阶段的干预措施，并验证该模型在老年LC和UGIB患者中的应用价值。研究结果有望为老年危重症患者护理提供新范式，填补老年群体特异性护理干预研究空白，为急诊科制定分层护理标准和优化医疗资源配置提供循证依据，具有深远的临床价值和社会意义。

方案

经首都医科大学附属北京友谊医院生物伦理委员会批准（批准号：2024-P2-424-02），所有参与者均提供书面知情同意书。所使用的试剂和设备列在 材料表中。

1. 研究对象的选择

该研究于2023年1月至2024年2月在我院消化老年病科进行前瞻性随机对照试验。该研究的重点是患有 UGIB 的老年 LC 患者。

2. 纳入和排除标准

纳入标准：年龄 ≥65 岁，符合 LC 诊断标准¹¹ 并经医院确认;首次或复发性UGIB（呕血/黑便，血红蛋白下降≥20g/L或收缩压（SBP）下降≥20mmHg，内镜证实食管胃静脉曲张破裂/门静脉高压性胃病为出血源）;生命体征稳定，能够遵守护理干预和随访;理解调查量表的认知能力。排除标准：非 LC 相关出血病因;严重的心脏、肾脏、脑或其他器官衰竭;预期寿命为<3个月的晚期恶性肿瘤;精神疾病史或损害合作的物质依赖;怀孕或哺乳。

3. 分组

根据纳入/排除标准进行样本量估计和筛选后，共选择了 120 名受试者。随机化将他们平均分为干预组和对照组（各 60 人）。为确保盲法，不参与干预的独立研究助理负责小组分配，使参与者和研究人员都不知道小组分配。分配隐藏是通过按顺序编号的不透明信封 实现 的，并使用电子病例报告表进行盲法结果评估。基线比较显示无显着差异（P>0.05， 表1）。

4.干预方法

对照组入院后接受标准护理。在急性期（出血后 24-72 小时），干预措施包括连续心电图 （ECG） 监测（每小时生命体征）、无口气状态（止血后过渡到液体）、补液/输血，以及监测呕血/黑便量、血红蛋白和凝血。在恢复阶段（出血后 3-7 天），建议患者采用低盐软饮食（避免粗糙/坚硬的食物），并监测肝功能（ALT、AST、胆红素）和电解质。此外，还开展了教育，强调防止排便时用力和避免饮酒。分发了出院手册，并进行了为期一周的电话随访，以评估依从性和症状（例如，腹胀、疲劳）。

干预组的患者通过既定的 MDT 方法接受了精细化护理。护理团队包括胃肠病学/老年科护士、营养师、心理治疗师和主治医师。在加入团队之前，所有成员都必须完成针对老年 UGIB LC 患者专业护理的强化培训计划（7 天），重点关注三个关键领域：（1） 彻底的老年评估，（2） 并发健康状况的管理，以及 （3） 心理健康支持策略。参与需要成功完成能力评估。

1. 急性期
   1. 患者接受了强化监测，包括每半小时进行一次生命体征检查以及每小时评估一次意识和皮肤温度。（2）根据临床需要口服乳果糖溶液（批号H10890057,10mL/次，1次/d）评估患者便秘风险。在家庭成员的积极参与下实施严格的戒酒教育。糖尿病患者接受了量身定制的胰岛素治疗方案。（3）止血后6-12小时开始营养支持，从短链肽肠内喂养开始（批号H20170170，每天500mL /次，分为3次鼻胃管给药）。根据患者的耐受性，逐渐增加到每天 1500-2000 mL/次。注册营养师每天对营养参数进行评估，并相应地调整饲料配方。每次营养干预在 30 分钟内完成。
2. 恢复阶段
   1. 严格按照医生的建议进行用药，由指定的护士每天进行用药验证和药物不良反应监测。
   2. 每 4 小时评估一次神经系统状态，每天监测血氨，口服乳果糖 15 mL（每日 3 次）以预防肝性脑病。
   3. 心理治疗师每周进行两次床边咨询（30 分钟/次），实施有针对性的认知行为干预，包括放松技巧和正念冥想。
3. 随访阶段（出院后 1、3 和 6 个月）
   1. 在出院后的最初一周，主治护士启动了视频会诊，指导患者准备鼻胃餐或口服餐，同时监测腹围和体重。此外，还发出了再出血警报卡，详细说明了紧急症状（例如，频繁黑便、吐血、迷失方向）和紧急联系说明。（2）后续随访包括每三个月一次的胃镜检查、肝功能分析和营养评估。治疗师每两周通过电话检查一次心理状态，并相应调整干预措施（图 1）。

5. 预后随访

1. 所有患者在出院后都完成了至少一年的预后随访，通过定期复查和电话随访 进行 。该协议在完成 1 年随访评估后结束。

6. 端点

统计分析患者的止血时间、输血量、住院时间。记录护理干预前后的收缩压和舒张压（DBP）。（2） 采用自我保健机构行使 （ESCA） 量表¹²评估四个领域的自我保健能力：健康知识（0-68 分）、自我概念（0-32 分）、自我保健责任（0-24 分）和自我保健技能（0-48 分）。分数升高与自我保健能力的提高相关（Cronbach 的 α = 0.89）。（3）护理前后采集空腹静脉血，用全自动生化分析仪（BS-1000M，RRID：SCR_026779）测定营养参数（ALB、PA、TRF、TP）水平。采集血样后，采用离心法（1505×g，4°C，15min）分离血清，血清样本进行检测。样品采集后2小时内完成测定。（4） 心理状态评估采用汉密尔顿抑郁/焦虑量表 （HAMA/HAMD）¹³ （RRID： SCR_003686， SCR_003664）。分数越高表示症状越严重（Cronbach α = 0.81）。（5）记录3个月再出血率（定义为需要紧急护理或再住院的呕血/黑便）和1年生存率。使用 36 项简短健康调查 （SF-36）¹⁴ 在 1 年随访中评估生活质量 （QoL），涵盖八个领域：身体机能 （PF）、心理健康 （MH）、疼痛 （PA）、一般健康 （GH）、活力 （VT）、社会功能 （SF）、角色情绪 （RE） 和健康变化 （HC）。更高的分数表明 QoL 的改善（Cronbach 的 α = 0.85）。

7. 统计方法

采用SPSS 25.0进行数据分析。计数数据 [n（%）] 通过卡方检验进行比较分析。测量数据经过正态性检验（Shapiro-Wilk），参数数据（χ±s）通过独立t检验进行分析，非参数数据[M（P25，P75）]通过Mann-Whitney U检验进行分析。统计学意义设定为 P<0.05。

结果

患者康复比较
两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预组止血时间较短，输血量较低（P<0.05）。在血压控制方面，两组干预后收缩压和舒张压均显著降低，干预组下降幅度更大（P<0.05， 表2）。

自理能力比较
ESCA结果显示，对照组健康知识和自我保健技能得分不变（P>0.05），但自我概念和自我保健责任得分有所提高（P<0.05）。干预组在所有 ESCA 领域都超过了基线和对照分数 （P<0.05， 图 2）。

营养状况比较
营养蛋白分析显示，干预后两组均有显著改善，ALB、PA、TRF 和 TP 水平均超过基线测量值 （P<0.05）。组间比较显示干预组的结果更好，与对照组相比，ALB、PA 和 TP 水平显着更高 （P<0.05...

讨论

本研究开展前瞻性随机对照试验，探讨基于MDT的精细化护理对老年LC合并UGIB患者预后的影响。结果显示，干预组的结局更好，止血更快，输血更少，血压控制更好，自我护理能力、营养状况和心理健康改善更大，再出血率更低，尽管住院时间、短期并发症和 1 年总生存率相当。这些结果表明，基于MDT的精细化护理通过多维干预提高了患者的短期预后和生活质量，但其对长期生存的直接影响有待进一步研究。

本研究通过几个关键维度检查了基于 MDT 的精细护理的影响：（1） 康复结果。持续的生命体征监测加上根据护理方案实施的有针对性的干预可以通过及时识别诱发因素来降低再出血风险¹⁵.此外，早期肠内营养开始（出血后 6-12 小时）符合 LC 患者营养支持指南¹⁶，营养师主导的配方优化显着提高了患者的营养参数。相反，事实证明，对照组的传统禁食流质饮食方案对于代谢需求升高的老年患者来说是不够的。干预队列中干预后 ALB、PA 和 TP ...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
自动生化分析仪	心灵雷	BS-1000M	确定营养参数的水平
乳果糖溶液	丰尘集团有限公司	H10890057	通过增加结肠水分含量来治疗便秘。
短链肽经肠供给	丰尘集团有限公司	H20170170	营养支持