本文综述了外用中药（CHM）在糖尿病足溃疡中的应用，重点介绍了当前的临床挑战、最新证据、治疗机制，以及CHM作为整合治疗策略在促进伤口愈合和减少并发症方面的潜在作用。
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本文综述了外用中药（CHM）在糖尿病足溃疡中的应用，重点介绍了当前的临床挑战、最新证据、治疗机制，以及CHM作为整合治疗策略在促进伤口愈合和减少并发症方面的潜在作用。
糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病 mellitus（DM）最常见的并发症之一，其患病率在不同国家之间存在显著差异，但全球范围内仍处于较高水平。DFU 的存在与医疗支出增加、身体功能受损以及生活质量下降密切相关，且其 5 年死亡率是无足部溃疡的糖尿病患者的 2.5 倍。DFU 的常见治疗策略包括血糖控制、感染清除、减轻溃疡部位压力以及促进伤口愈合。中药（CHM）作为中医的重要组成部分，因其具有清热解毒、活血化瘀、促进血液循环和加速伤口愈合等作用，根据中医理论，在慢性伤口管理中的口服和外用均已获得广泛认可。因此，系统综述外用中药治疗 DFU 的文献，对于为临床实践提供基于证据的指导具有重要意义。
糖尿病（DM）已成为全球最严峻的健康挑战之一，2021年估计影响了5.37亿成年人，预计到2045年这一数字将达到约7.83亿1。作为糖尿病最广为人知的并发症2，糖尿病足溃疡（DFU）的患病率在不同国家差异显著，但普遍存在患病率较高的共同特点。非洲国家的患病率通常在10%至30%之间，而在某些高收入地区则占1%至17%1。DFU的存在与医疗支出增加、身体功能受损以及生活质量下降密切相关2。患有DFU的患者5年死亡率是无溃疡糖尿病患者的2.5倍3。超过50%的溃疡会发展为感染，而大约20%的中重度糖尿病足感染将导致不同程度的截肢4。其经济负担同样巨大：仅美国每年用于糖尿病治疗的直接和间接成本分别高达2730亿美元和900亿美元5，其中DFU因频繁的门诊就诊、长期住院及长期伤口护理需求而占据了相当大的比例6,7,8（图1）。
尽管已有标准临床治疗手段——包括血糖控制、感染管理、机械减压以及促进伤口愈合等——但这些策略对于慢性难愈性溃疡往往效果有限9,10。近年来，人们对补充与整合医学方法的兴趣日益增加，尤其是中药（CHM），其为中医的核心组成部分11。基于整体观念，中药强调清热解毒、活血化瘀、祛除瘀滞，并促进组织再生。口服和外用中药制剂在慢性伤口管理的临床实践中正被越来越多地应用12。然而，尽管已有不断积累的证据和临床使用经验，中药外用治疗糖尿病足溃疡（DFU）的作用机制、疗效特征以及标准化方面的挑战仍尚未完全明确。
在此背景下，本综述旨在对用于治疗糖尿病足溃疡的外用中药提供全面且具有批判性的概述，总结近期进展、临床疗效及其潜在的生物学机制。通过整合现代生物医学研究与传统治疗理念的证据，本研究旨在阐明中药在促进伤口愈合、减少并发症以及推动全球糖尿病足护理策略中的潜在作用。
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糖尿病足溃疡的病理生理学
糖尿病足溃疡（DFU）的特点是糖尿病患者的表皮出现破损，并至少累及部分真皮层。其发生归因于多种因素，包括外周动脉疾病（PAD）、糖尿病性周围感觉神经病变、运动神经病变和自主神经病变13。
周围神经病变
周围神经病变（PN）最常表现为对称性多发性神经病，伴有疼痛或感觉异常，但多达50%的病例可能无症状14。该病涉及感觉、运动和自主神经功能障碍15。感觉神经病变导致痛觉、温度觉和本体感觉丧失，增加无意识损伤和步态异常的风险16。运动神经病变引起肌肉萎缩——尤其是伸肌——导致畸形、步态异常以及与压力相关的溃疡16。自主神经病变使出汗减少，造成皮肤干燥、皲裂以及血管收缩功能受损，进而引发水肿和伤口愈合延迟17。
外周动脉疾病（PAD）
PAD 是指四肢（通常是下肢）血管发生狭窄或闭塞，导致灌注减少11,19。其发生和发展与糖尿病密切相关19，并导致 PAD 出现独特的表型特征20。与非糖尿病患者相比，患有 PAD 的糖尿病患者更容易出现累及较长血管节段的广泛性动脉阻塞18。此外，他们主要表现为中膜动脉钙化，而非非糖尿病 PAD 患者常见的管腔内动脉粥样硬化21。PAD 的存在在约 50%–70% 的糖尿病足溃疡（DFU）病例中起关键作用，显著增加伤口愈合延迟、感染、截肢风险以及死亡率22,23（图 2）。
中药方剂
中医（TCM）植根于东方哲学与文化，包含针灸、治疗性锻炼、草药、饮食疗法和按摩等多种方法，用于治疗和预防疾病。在西方国家，中医被视为一种补充和替代医学形式24。在中国悠久的历史记载中，中医特别是中药外用疗法，已被广泛用于糖尿病足溃疡的治疗，显示出良好的疗效，并具有使用方便、成本效益高等诸多优势25。
外用药物（表1）
烫足愈疡软膏
烫足愈疡软膏（TYO）是一种外用中药制剂，由两种天然矿物和九味草药组成26。其成分包括煅石膏（Gypsum fibrosum praeparatum）、血竭（Daemonorops draco Bl）、川芎（Ligusticum chuanxiong Hort）、黄连（Coptis chinensis Franch）、苍术（Atractylodes lancea）、三七（Panax notoginseng）、当归（Angelica sinensis）、紫草（Arnebia euchroma）、黄柏（Phellodendron chinense Schneid）、大黄（Rheum officinale Baill）、冰片（Borneolum syntheticum）。芝麻油和蜂蜡作为基质成分使用。
Li 等人开展了一项随机对照研究，纳入根据 Wagner 分类法诊断为 1-3 级糖尿病足溃疡（DFU）的患者，排除存在缺血性病变的患者26。该研究共包含 57 例患者，分为两组：标准伤口治疗（SWT）组和在 SWT 基础上联合 TYO 治疗组。结果显示，在 12 周时 TYO 组的改善率显著更高（79.2% 对比 41.7%，p = 0.017），在 24 周时差异更为显著（91.7% 对比 50%，p = 0.003）。此外，另一项评估显示溃疡面积减少超过 50%，在 24 周时两组间差异具有显著性趋势（70.8% 对比 41.7%；p = 0.08）25。
麝香愈红软膏
麝香愈红软膏（SXYH）作为一种中药，在中国医院中已用于治疗糖尿病足感染和压疮数十年以上25。然而，目前针对SXYH对伤口愈合影响的研究仍较为有限。李等人27开展了一项研究，采用综合性的宏观方法评估SXYH的疗效，包括对伤口愈合面积的评估、病理切片检查、炎症因子分析以及免疫组织化学方法的应用。
该研究27对创面大小进行了为期3周的监测。在皮肤外观方面，SXYH软膏组表现出更优的效果。具体而言，在第7天时，与对照组相比，SXYH软膏组的创面愈合速率显著加快。Masson三色染色结果显示，SXYH软膏治疗组的胶原纤维数量明显更多，排列更为有序，相较于未治疗组表现更佳。此外，活检结果表明，在第7天和第14天，SXYH组中TNF-α和IL-6细胞因子的浓度显著降低，而这些因子是导致持续性炎症的关键因素。最后，免疫组织化学染色结果显示，在第7天和第14天，SXYH组中CD31和VEGF的阳性表达显著增加，这两种分子均已被证实有助于创面愈合。
紫竹膏
紫竹膏由朱砂（Cinnabaris）、紫草（Arnebia guttata Bunge）、黄芪（Astragalus mongholicus Bunge）、阿胶（Asini corii colla）、冰片（Borneolum）和血竭（Calamus draco Willd）组成28。在大量病例中，该药已显示出显著提高下肢慢性溃疡治愈率的疗效29。
为了评估紫竹药膏在糖尿病模型中促进伤口愈合的疗效，Han 等人设计了一项实验，通过使用加热金属板在非糖尿病或糖尿病大鼠身上制造烧伤，以模拟糖尿病状态下的伤口愈合过程29。随后，将大鼠分为两组：普通伤口大鼠组（A组）和糖尿病伤口大鼠组（D组）。糖尿病伤口大鼠进一步接种金黄色葡萄球菌（S. aureus）或铜绿假单胞菌（P. aeruginosa），并被定义为感染性伤口大鼠组（F组）。在为期2周的时间内，将不同剂量的紫竹药膏局部应用于损伤部位。结果显示，D组和F组中与炎症反应相关的因子（如CRP、IL6和NO）水平均显著降低。此外，接受紫竹药膏治疗的组别中，血管生成相关因子（包括CD34和VEGF）的表达也有所下降。既往研究28,30报道，在糖尿病个体的伤口组织中，NF-κB、JNK和PI3K蛋白水平升高。经不同剂量紫竹药膏治疗后，PI3K、P65和JNK的活化水平显著降低（图3，图4）。
生肌软膏
生肌软膏由当归（Angelica sinensis）、地黄（Rehmannia glutinosa）、石膏（Gypsum fibrosum）、血余炭（Crinis carbonisatus）、炉甘石和蜂蜡组成。赵等人开展了一项多中心、随机对照试验，共纳入来自四家医院的180例 Wagner 分级为3-4级的糖尿病足溃疡患者31。在常规内科和外科治疗（包括血糖控制、降压和清创）的基础上，干预组接受生肌软膏局部外用，对照组则使用水胶体敷料覆盖创面。经过4周的观察期后，研究得出结论：应用中药生肌软膏似乎可促进肉芽组织形成，从而加速创面愈合过程。
京万红软膏
京万红由约30味中药组成，包括白蔹根、白芷、半边莲、冰片、苍术根茎、赤芍根、川芎根茎和穿山甲。该方剂具有活血化瘀、清热利湿、解毒消肿之功效，从而促进溃疡愈合32。
为了研究其在与神经损伤相关的糖尿病足溃疡中的治疗效果，Jin 等人建立了由链脲佐菌素注射联合坐骨神经钳夹损伤诱导的 Wistar 大鼠模型。动物被分为四组：糖尿病对照组（DC）、糖尿病神经损伤模型组（DNIM）、京万红（JWH）治疗组，以及以重组人表皮生长因子（rhEGF）作为阳性对照组。药膏每日局部涂抹一次，持续 21 天32。宏观观察显示，JWH 组大鼠的足部溃疡面积和 Wagner 分级显著降低，经 21 天治疗后伤口闭合率超过 80%，效果与 rhEGF 治疗组相当。组织学检查证实了再上皮化、炎症浸润减少以及真皮结构的恢复，与 DNIM 组中持续存在的坏死和渗出形成鲜明对比。在分子水平上，京万红显著上调了血小板源性生长因子（PDGF）mRNA 的表达——这是伤口修复中的关键介质，而对 TGF-β、VEGF 或 FLT-1 的表达影响甚微32。PDGF 表达的增加可能促进了成纤维细胞增殖、血管生成以及细胞外基质重塑，从而加速了伤口闭合，且不影响全身血糖水平（图 5）。
关于中医使用的展望
尽管现有文献表明，中药可能对糖尿病足溃疡的治疗具有积极影响，但许多研究33,34存在样本量小和研究设计不精确等局限性35。这些问题引发了对结论可靠性和有效性的担忧。
传统中药通常含有多种活性成分，这些成分之间可能存在相互作用。同一种药物的不同批次之间，其成分组成和浓度也可能存在差异。这种复杂性使得标准化变得困难，并增加了副作用和药物过敏的风险36。尽管传统中草药通常被认为天然且安全，但外用这些草药仍可能引起局部刺激、过敏反应或其他皮肤科并发症。对于糖尿病患者而言，这一问题尤为突出，因为此类患者的皮肤通常对外界刺激物和感染更具脆弱性和敏感性37。因此，在使用外用草药制剂时必须格外谨慎。
外用中药的作用机制及临床疗效尚未完全阐明，且缺乏有效的监测方法和标准，这为治疗效果的量化与评估带来了挑战38。同时，个体差异可能导致患者在接受相同治疗方案时产生不同的治疗反应。外用药物的吸收效率受到皮肤屏障功能的限制，尤其在糖尿病相关的皮肤病变中，经皮药物吸收可能更加困难，从而影响治疗效果37。此外，将活性成分稳定递送至病变部位也是一项技术难题。目前，中药外用治疗糖尿病尚未建立标准化的框架与指南，阻碍了系统化、科学化诊疗的实施。临床医师和患者往往依赖经验性知识和传统疗法，导致治疗过程的一致性和规范性不足。
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传统中医外用药物在糖尿病伤口管理中显示出良好的治疗潜力，但其临床转化仍受限于证据质量较低和缺乏标准化。大多数现有研究存在样本量小、对照不足以及制剂异质性等问题，难以对疗效和安全性得出明确结论。标准化方面的挑战——包括原材料质量不一致、活性成分浓度差异以及缺乏经过验证的生产工艺和剂量标准——进一步阻碍了研究的可重复性和监管认可。
此外，目前尚缺乏基于证据的临床指南来指导糖尿病患者使用外用中药。当前的实践主要依赖于经验，导致疗效不一致且安全性尚不明确。为了推动该领域的发展，未来的研究应重视设计良好的多中心临床试验、系统的药理学验证，以及现代制剂技术的整合，以增强透皮递送效果。建立统一的质量控制体系和临床指南，对于确保糖尿病伤口护理中基于中药的外用疗法的可靠性、安全性和治疗一致性至关重要。
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作者声明不存在任何竞争利益。
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