腹腔镜头侧入路解剖性切除肝VIII段：一例技术报告

摘要

本研究详细阐述了腹腔镜肝Ⅷ段切除术的颅侧入路技术原理。关键步骤在于精细解剖第二肝门，以显露肝中静脉和肝右静脉的根部，从而建立可靠的肝实质离断平面，实现精确的解剖性肝切除。

摘要

腹腔镜解剖性肝切除术是治疗肝脏恶性肿瘤的成熟治疗标准；然而，由于肝Ⅷ段（S8）位置深在且靠近肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV），其切除在技术上仍具挑战性。本方案提出一种结构化、逐步实施的颅侧入路，以促进安全且精确的腹腔镜解剖性S8段肝切除术。目标是展示一种可重复的外科策略，以克服该肝段固有的显露困难。本方案以一名65岁男性患者为例，该患者有乙型肝炎病史，Child-Pugh肝功能分级为A级，合并一个直径4 cm、紧邻MHV和RHV的S8肝细胞癌（HCC）。在确认未来残余肝脏体积充足（FLR/SLV比值：70.5%）后，采用系统性的由颅向尾的手术流程进行手术。首先解剖第二肝门，以识别并暴露MHV和RHV的根部。以这些静脉结构作为解剖标志，从肝静脉根部开始向下明确界定并逐步建立实质切面。关键步骤包括术中超声确认、原位分块切除以及在低中心静脉压麻醉下间歇性应用Pringle手法。本例中，该方案成功实施，实现了S8段的整块切除，手术时间为160分钟，估计术中出血量为100 mL。患者未发生术后并发症，术后第7天出院。病理组织学检查证实为肝细胞癌。本报告介绍了一种标准化的腹腔镜颅侧入路方法，可辅助外科医生完成对深部颅侧肝段的解剖学引导下切除。

引言

理想的解剖性肝切除术可在确保足够宽的阴性切缘的同时，最大限度地保留正常肝实质^1,2，符合加速康复外科（ERAS）理念，并可能改善患者预后³。肝Ⅷ段（S8）位于右肝的前上部，邻近肝门及主要血管结构⁴。由于位置较深，S8切除术在术中暴露方面存在显著挑战。

以肝静脉作为切面进行解剖性肝切除可提供可靠的解剖标志，有助于确保足够的切缘，保留功能性肝组织，并可能降低术后复发风险⁵。肝静脉入路可通过尾侧、头侧或背侧方向实施⁶。尾侧入路是从远端静脉开始，逆行穿过肝实质进行分离；而头侧入路则首先在第二肝门处暴露静脉根部，然后向尾侧方向进行^7,8。

对于S8肝段切除术，与尾侧或背侧入路相比，头侧入路具有特定优势，可更好地暴露深部实质平面，更早识别静脉解剖标志，并为离断决策提供更清晰的指导。本方案适用于熟悉术中超声及多学科协作的有经验的肝胆外科医生，但需要特定器械并控制中心静脉压（CVP）。本方案展示了头侧入路行解剖性S8肝段切除的关键步骤，详细说明其适用于深部肿瘤的手术场景，并阐述该方法如何解决这一高难度手术中固有的暴露困难和解剖标志识别难题。

方案

本研究经东莞东华医院伦理委员会批准。由于是一项匿名回顾性研究，免除了知情同意。

1. 患者选择

1. 纳入位于S8段、肝功能良好（Child-Pugh A级）且体能状态良好（ECOG 0–1）的肝细胞癌患者。
2. 使用增强CT或MRI确认肿瘤位置及其与主要肝静脉的关系。
3. 进行肝脏体积测定，以确保有足够的未来残余肝体积（FLR/SLV比值≥40–50%，根据肝脏状况而定）。
   注：本病例为一名65岁男性患者，有乙型肝炎病史，肝功能良好（Child-Pugh A级），体能状态良好（ECOG 0）。增强CT和MRI显示S8段存在一个4.0 cm × 4.0 cm × 5.0 cm的病灶（图1）。

2. 术前准备

1. 完成标准的术前实验室检查项目（全血细胞计数、综合性代谢指标检测、凝血功能谱）。
2. 回顾高质量的横断面影像学资料，以精确定位肿瘤，并进行肝脏血管解剖结构的三维重建。

3. 术中设置

1. 麻醉
   1. 诱导全身气管内麻醉。
   2. 维持中心静脉压在 <5 mmHg，贯穿整个实质切开过程。
   3. 维持气腹压力在12–14 mmHg。
2. 患者体位 & 铺巾
   1. 将患者仰卧位放置，双臂外展。
   2. 在右侧腰部下方放置一个15°楔形垫，以提供向左倾斜的角度。
3. 套管针置入（五孔法技术）
   1. 建立气腹并按图示插入五个套管针 图2在脐部上方2 cm、中线右侧2 cm处放置一个10 mm的摄像头通道（Port A）。
   2. 在左侧腋中线沿肋缘处插入一个5 mm辅助穿刺套管（Port B）。在Port A与Port B之间的中点位置放置一个10 mm操作穿刺套管（Port C）。在剑突下区域插入一个10 mm操作穿刺套管（Port D）。
   3. 最后，在A端口和D端口之间的中点位置放置一个5 mm的辅助端口（E端口）。
      ​注意：头侧穿刺器置入位置可优化颅侧肝区域的显露。

4. 手术步骤

1. 腹部探查与肝脏游离 (图3A)。
   1. 系统性检查腹膜腔是否存在肝外转移灶。
   2. 使用血管闭合装置（如超声刀，分离时功率设为最低，闭合时设为最高），切断圆韧带和镰状韧带，直至肝后下腔静脉（IVC）。
   3. 轻柔地将肝脏向下牵拉，以暴露肝后下腔静脉及肝静脉根部。
      ​注意：采用轻柔的钝性与锐性分离技术，使用电钩精细、逐步地暴露第二肝门，同时避免对肝静脉施加过度牵拉，以防撕裂。
2. 入肝血流阻断准备（Pringle 手法）
   1. 切开小网膜，显露 Winslow 孔。
   2. 将一根 8 Fr 红色橡胶导管绕过肝十二指肠韧带，制成可用于暂时阻断入肝血流的止血带 (图3B)。
3. 中肝静脉（MHV）的显露与引导
   1. 行术中超声（IOUS）以确认 S8 段肿瘤位置，描绘 MHV 从其汇入下腔静脉处进入肝实质的走行路径，并用电凝法标记 MHV 在肝表面的投影 (图3C)。
   2. 使用超声刀在 MHV 根部与下腔静脉交界处做浅表性肝实质切口 (图3D)。
   3. 辨认光亮的白色 MHV 管壁。
      注意：观察到 MHV 管壁可确认已进入 S8 与 S4a 之间的正确血管间平面 (图3E)。
   4. 沿 MHV 前表面向尾侧继续分离。
   5. 使用超声刀或夹闭（对于直径 >2 mm 的血管）逐一切断 V8 属支。
      注意：若在肝实质离断过程中出现明显出血，可采用间歇性 Pringle 手法（阻断入肝血流 15 分钟，随后再灌注 5 分钟）控制出血。
4. 分离并切断 S8 段 Glisson 蒂
   1. 使用术中超声（IOUS）识别并标记 S8 段蒂在肝表面的投影。
   2. 使用超声刀向该标记方向分离肝实质。
   3. 小心暴露 S8 段 Glisson 蒂 (图3F)。
   4. 在蒂上施加无损伤钳夹，观察肝表面是否出现清晰的缺血分界线，覆盖肿瘤区域。
      注意：出现锐利且一致的缺血线可确认为正确的血管蒂。
   5. 使用腹腔镜血管闭合器切断该蒂。
5. 右肝静脉（RHV）的显露
   1. 从 MHV 根部向后继续分离肝实质，直至下腔静脉窝，暴露 RHV 根部。从 RHV 头侧根部开始向下分离，以清晰显示其解剖结构。
   2. 使用超声刀以分块方式逐步分离，避免大块组织整块切除。在直视下仔细辨认前裂静脉、短肝静脉或其他静脉分支。
   3. 在切断前应分别结扎或夹闭上述静脉，以防止损伤导致出血。依靠轻柔的反向牵拉打开手术视野，仅将肝脏抬起至足以暴露术区的程度。
   4. 分离操作应严格保持在 RHV 前表面进行，所有操作均需轻柔，避免意外损伤血管。
   5. 沿 RHV 长轴向尾侧继续分离，显露其前侧与内侧部分 (图3G)。
6. 完成肝实质离断
   1. 连接已建立的三个分离平面：内侧沿 MHV，下方为已闭合的 S8 段蒂，外侧沿 RHV。首先完成沿 MHV 的内侧平面，建立稳定的解剖参照。
   2. 随后结扎 S8 段蒂，形成下方的缺血平面。最后完成沿 RHV 的外侧平面，轻柔牵拉标本；助手施加轻微反向牵拉，避免对标本及其周围血管造成过度张力。
   3. 使用超声刀完成最后的实质离断，维持低中心静脉压（CVP）。
7. 最后阶段
   1. 在低气腹压（8 mmHg）下检查切除创面的止血情况及胆漏。常规方法是将温热的生理盐水（37°C）灌注至腹腔，特别是切除边缘及各连接平面周围。
   2. 随后使用无创钳轻轻压迫切除边缘周围的肝实质。也可使用荧光技术进行检测，但本例未采用。若发现胆漏（表现为淡黄绿色胆汁从切除边缘渗出或在盐水中漂浮），应立即行缝合结扎。
   3. 根据需要使用双极电凝（如 Maryland 钳，功率设定为 30–40 W）或细的单股缝线（4-0/5-0）实现最终止血 图3H)。
   4. 在切除创面旁放置闭式负压引流管。
      ​注意：该引流管可持续清除切除创面残留的胆汁、血液、迟发性出血、胆漏及炎性渗出物，有助于肝实质愈合，并预防可能引发感染的积液形成。一旦术后临床检查和影像学评估显示无胆漏或感染迹象，应尽早拔除引流管。

5. 术后管理

1. 监测生命体征、液体平衡，并进行动态肝功能检测。
2. 提供多模式镇痛，必要时包括区域神经阻滞。
3. 术后24小时内开始早期活动和下床行走。
4. 随访评估肝功能恢复情况及术后并发症。

6. 质量控制与记录

1. 在手术记录中详细记录术前诊断、术中发现、技术细节及应急处理措施。
2. 以结构化方式分析术后结果与并发症，以促进质量改进。

结果

本例患者为一名65岁男性，有肝炎病史，肝功能良好（Child-Pugh A级），体能状态佳（ECOG 0级）。增强CT和MRI显示S8段存在一个4.0 cm × 4.0 cm × 5.0 cm的病灶（图1）。肿瘤标志物检查显示PIVKA-II升高（946.12 mAU/mL；正常范围：0–40 mAU/mL），而AFP正常（2.5 IU/mL；正常范围：0–7 IU/mL）。术前体积分析显示标准肝体积为1001 mL，总肝体积为1282 mL，未来残余肝体积为904 mL，FLR/SLV比值为70.5%，提示残余肝容量足以耐受解剖性S8段肝切除术。

颅侧入路方案的所有关键步骤均成功实施，达到了预期的技术目标。解剖始于第二肝门，清晰识别并暴露了中肝静脉（MHV）和右肝静脉（RHV）的根部，确立了明确的解剖学起始点（图3）。随后沿暴露的MHV从颅侧向尾侧进行分段肝实质离断，成功建立了内侧切除平面。术中超声检查及暂时阻断S8段格利森蒂（Glissonean pedicle）可靠地显示出可见的缺血...

讨论

肝S8段（右前上段）位于右前叶的顶部，被复杂的解剖结构所包绕。内侧与S4a段相邻，以肝中静脉（MHV）作为天然分界；外侧与S7段毗邻，以肝右静脉（RHV）为界；下部与S5段相接，其分界常不清晰，进一步增加了手术定位的难度^9,10,11。

S8 段最显著的特征是 其位置深在， 紧邻肝中静脉（MHV）和肝右静脉（RHV）主干以及 下腔静脉（IVC）。这使得针对该区域的手术操作技术难度高，并伴随 较高的出血风险^12,13。传统的 尾侧入路 腹腔镜手术受限于 视野显露不佳， 容易在解剖上"迷失"，且 操作空间狭窄，导致 暴露困难 以及 大血管损伤风险升高

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性腹腔镜穿刺器	Mindray	CW-Z346
电外科钩	Valleylab	ForceTriad
腹腔镜系统	KARL STORZ	26003AA
腹腔镜超声设备	BK Medical	8666-RF
超声解剖器	Innocare	SG13