大腰大肌继发的广泛脊髓硬膜外脓肿的手术减压和持续硬膜外冲洗

摘要

本文介绍了一名患有广泛脊髓硬膜外脓肿（SEA）患者的病例，详细介绍了手术干预及后续临床结果。

摘要

广泛性脊髓硬膜外脓肿（SEA）是一种罕见且危及生命的疾病，需要及时识别和妥善管理，以避免潜在的灾难性并发症。当SEA广泛存在时，通常无法进行广泛的减压和椎板切除术，因为这可能导致患者手术时间过长、大量失血和机械不稳定。我们报告一名57岁男性患者，因高烧、右肢肌力显著减弱、颈部僵硬以及双下肢反射亢进而到急诊科就诊。脊柱磁共振成像（MRI）显示脊柱硬膜外弥漫性脓肿，范围从C2延伸至S1。实验室检查显示急性感染的明显症状。他接受了紧急手术干预，术后连续硬膜外冲洗配合抗生素治疗。术后疗程良好，患者临床表现显著改善。基于本病例，我们认为及时手术引流结合持续硬膜外冲洗及辅助抗生素治疗，是SEA管理的可行临床方法。

引言

脊髓硬膜外脓肿（SEA）是一种罕见但可能毁灭性的感染，历史上每1万名住院患者中约有0.2-2^例，尽管最新证据显示发病率可能上升，最高可达每10,000名入院5.1^例2。这一增长归因于人口老龄化、诊断技术的改进、糖尿病和免疫功能低下等合并症、静脉注射药物使用以及脊柱器械日益普及等因素^3,4。广泛东南亚（SEA），定义为涉及超过五个椎体节段，或涵盖三个脊柱区域（颈椎、胸椎、腰椎），极为罕见（约1%），且为严重的⁵子组。由于常见典型三联征（发热、背痛、神经功能缺失）的缺失，诊断仍具挑战性，常导致延迟，后果灾难性，包括不可逆的截瘫或^死亡6。虽然磁共振成像（MRI）被认为是诊断的黄金标准，但对于广泛SEA的最优管理策略仍然复杂。尽管抗生素治疗是基础，但对于严重神经功能障碍或^{药物管理失败}，手术减压被广泛推荐。广泛的SEA带来了独特的手术挑战：传统的多节段椎板切除术存在显著的不稳定、过多失血和延长^{手术时间的风险}8。因此，选择性“跳跃”或“顶端”椎板切除术等微创技术，在战略层面（如脊柱弯曲尖点）结合硬膜外冲洗和引流，已成为实现适当减压和源控同时降低手术发病率的有前景^{替代方案。}本病例报告通过描述C3颈椎和T9胸椎椎板切除术结合减压和硬膜外脓肿清创，配合持续脊柱内冲洗和引流，促进了该危重病症管理的文献发展。

案例陈述：
一名57岁的男性建筑工人在入院前24小时出现10天的渐进性下背痛和双侧下肢无力，最终出现急性背痛、发热（38.5°C）及右侧松弛瘫痪。当地医院的初步评估显示腰椎MRI显示L4脊柱滑脱（I级），使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和甲钴胺素保守治疗，但无改善。关于症状加重，急诊化验显示白细胞增多（白细胞40.14×10⁹/L，中性粒细胞94.4%），CRP升高（>200 mg/L），CT显示右腰大肌脓肿，可能L4-S1硬膜外延伸，促使转移。入院时，生命体征包括发热（38.8°C）、呼吸过速（22/分钟）和心动过速（96次/分钟）。神经学检查显示意识混乱、构音障碍、颈项僵硬、右侧偏瘫（UE 1-2/5，LE 0/5）、左侧上胆无力（3/5）、全身性高张力、痛觉过敏、双侧反射亢进及霍夫曼综合征阳性。既往病史包括高血压和帕金森病，接受抗血小板/他汀治疗，近期无创伤或侵入性手术。

诊断、评估与计划：
初步诊断测试优先进行脊柱MRI，原因是急性神经功能缺损（软瘫痪、反射亢进）和系统感染体征（发热、白细胞增多症），这引发了对脊髓压迫而非炎症性脊髓炎的担忧。急诊实验室研究——包括显著升高的CRP（>200 mg/L）和中性粒细胞白细胞增多（白细胞40.14 ×10⁹/L）——提供了严重细菌败血症的客观证据，促使立即通过腰穿刺进行脑脊液分析以识别病原体;脑脊髓液革兰氏染色显示革兰氏阳性球虫，指导在等待培养期间的经验性抗生素选择。最终的脊柱MRI（见图1）显示C2-S1连续的硬膜外性脓肿，伴有后外侧脊髓移位和C3-6水肿，证实了临床诊断为脊髓硬膜外性脓肿（SEA）。

图1：术前磁共振图像。 （A，B） T2加权矢状体磁共振脊柱图像显示颈椎和胸椎区域有广泛硬膜外性脓肿。 （C，D）C2和C3水平的T2加权轴向影像显示脊髓内有硬膜外脓肿，压迫脊髓。 （E，F） 增强腰椎MRI显示椎体及脊柱管内多处增强病灶，并伴有皮下脓肿。冠状T2加权图像显示腰大肌化脓肿。 请点击此处查看该图的放大版本。

治疗方案以紧急减压椎板切除术为中心，以缓解脐带压迫，术中检测结果确认存在与SEA相符的脓性物质。手术紧急性原因包括进行性弛缓性瘫痪（预示即将发生不可逆的脊髓损伤）和伴血流动动力学不稳定的败血症。术后通过留置导管实施持续硬膜外冲洗，以维持局部抗生素浓度以降低脓肿复发风险。诊断后立即开始广谱静脉注射抗生素，以覆盖革兰氏阳性球菌（包括MRSA）和革兰氏阴性杆菌，待培养和下一代测序（NGS）结果;该方案的选择基于局部阻力模式和脓肿腔内的穿透情况。加装了辅助高压氧治疗，通过增强氧气扩散来减轻脊髓水肿。

方案

本方案遵循浙江大学医科院第一附属医院人类研究伦理委员会的指导方针。患者获得了书面知情同意，才参与研究。所需消耗品和设备列于材料表中。

1. 手术程序

1. 术前准备：全面的实验室和影像学检查排除了绝对的手术禁忌症。患者计划接受全身麻醉，进行C3颈椎和T9胸椎板切除术，伴随减压和硬膜外肿块清创。
2. 麻醉：按照机构批准的方案进行静脉吸入联合麻醉。
3. 切口与暴露：
   1. 麻醉诱导后，开设了中线皮肤切口。皮下筋膜和脊旁肌通过电灼术剥离，露出椎板。
   2. 深部颈椎/腰椎肌肉中观察到炎症性结缔组织增生伴有过多浑浊液体;采集了液体样本进行培养。
4. 椎板切除术：使用超声波骨手术刀在C3和T9水平进行骨椎板切除术。
5. 软韧带切除：
   1. 对黄韧带进行了细致剥离，露出了背侧硬膜囊。
   2. 在硬膜外腔内发现大量白色化脓物质;采集样本用于培养和下一代测序（NGS）。
6. 减压：颈椎/腰椎神经根及硬膜囊实现了适当的神经减压，恢复了硬膜脉搏。
7. 灌溉：
   1. 手术场用正常生理盐水、聚维酮碘溶液和万古霉素输注生理盐水（1克/500毫升）大量冲洗。
   2. 术中产生的冲洗液通过中央手术吸引系统吸入。
   3. 系统参数设定为负压-0.03兆帕至-0.07兆帕，最低排气量为30升/分钟。
8. 灌洗导管放置及术后灌注：
   1. 使用三根带孔的6Fr（直径2毫米）婴儿尿管进行术中及术后持续抗生素冲洗。这些导管随后通过椎板切除切口分别在C3和T9水平插入脊柱硬膜外腔，^8,10（见图2）：
      1. 第一根导管在C3椎板切除部位引入，并在脊髓管内向后推进，达到T9水平。
      2. 第二根导管置于T9椎板切除部位，头部前导管约20厘米。
      3. 第三根导管同样插入T9部位，向后方推进约30厘米，抵达腰椎区域。
   2. 术中，三根导管依次用生理盐水和万古霉素溶液冲洗，以冲洗脊柱管中的脓性物质。
   3. 术后建立连续冲洗方案，每24小时通过导管输注500毫升生理盐水与万古霉素溶液。灌洗剂随后通过另一条脊旁引流管排出。
9. 引流管位置：
   1. 两根12根French Jackson-Pratt引流管分别位于C3和T9层，分别位于椎板切除部位的深层肌肉层。
   2. 引流管被放置为吸球吸管，以去除术后冲洗液、出血和组织渗出物。
10. 伤口闭合：
    1. 切口被彻底冲洗，肌肉层用带刺缝缝合，随后用2-0可吸收缝线近似皮下组织。最后，表皮层用皮肤钉封闭。

2. 术后治疗

1. 初步抗生素治疗：术后开始静脉注射广谱抗生素（万古霉素1000毫克每12小时+美洛宾南2克每8小时），实现发热控制（平均体温37°C）。
2. 基于NGS的抗生素调整：
   1. 在感染区域采集了样本以进行NGS检测。宿主DNA被1U核酸酶和0.5%的Tween 20去除;微生物DNA/RNA通过DNA/RNA提取试剂盒提取，rRNA通过rRNA耗尽试剂提取，cDNA则使用cDNA合成试剂合成。
   2. 利用循环核酸试剂盒纯化了无浆细胞核酸。
   3. 文库通过DNA文库制备套件构建，通过生物分析仪和qPCR进行质量检查，然后在测序仪上测序。
   4. 原始读段通过fastp过滤，映射到hg38（HISAT2）以去除宿主序列;微生物分析采用了Kraken 2、通过秩和检验进行差异物种、通过DeepARG进行ARGs分析，以及临床模型（AUC，10折验证）。
   5. 差分表达使用DESeq2进行分析，阈值设为|log2折叠变化|。≥ 1.0，p < 0.05。NGS发现间溶链球菌感染，促使调整方案为万古霉素（每12小时1000毫克）加左氧氟沙星（每24小时750毫克），并持续使用万古霉素盐水硬膜外冲洗（每6小时1克/500毫升）。
3. 次级方案调整：在肝功能和肾功能标志物异常后，抗生素改为头孢曲松（每24小时2克）和左氧氟沙星（每24小时500毫克）。
4. 治疗反应：经过14天的靶向治疗，患者仍保持发热，炎症指标显著改善。
5. 腰大肌脓肿引流：在超声指导下，术后第7天进行了右腰大肌脓肿经皮引流，产生100毫升脓液;培养确认 为中间葡萄球菌 （S. intermedius）。
6. 神经系统恢复：引流术后评估显示右下肢疼痛显著减轻，运动力量改善（右侧LE：0/5→3/5）。
7. 持续冲洗方案：硬膜外抗生素冲洗维持3周，并在无菌条件下每周更换伤口敷料。

结果

该患者成功接受了椎板切除术伴随减压和硬膜外脓肿清创，随后使用抗生素和持续脊髓冲洗。术后2周复查时，颈胸腰MRI显示硬膜外脓肿显著缓解，但仍有少量残留（见图3）。随后在炎症标志物（CRP 3.2 mg/L，白细胞计数6.8×10⁹/L）在无菌方案下正常化后，移除冲洗导管和手术引流管。到第4周，神经系统持续恢复，运动力量改善（右上肢4+/5，双侧下肢4+/5），随访MRI确认残留脓肿稳定退行且无新的压迫性病变，随后转入专业康复设施进行结构化神经恢复（见图4）。

图2：手术影像。 （A） 术中影像显示C3和T9椎体有两个切口。 （B）用万古霉素在生理盐水溶液中进行冲洗。 （C）硬膜外、颈椎和胸腔冲洗导管在此处汇聚。 （D） 提供手术方法的示意图。黑色箭头代表引流导管的放置位置。一根引流导管置于颈部区域，导向从头部到尾部。在腰部放置了两根引流导管，分别是定向头导管和定向尾导管。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：术后图像。 （A-E）颈椎和腰椎MRI的T2加权图像显示脊柱内冲洗导管的位置，白色箭头表示。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4：术后随访。 （A）术后四周的MRI中C3、T4和L3水平的T2加权图像显示脓肿显著消退。 （B）描绘CRP和白细胞水平的折线图显示住院期间持续下降趋势。（C）颈胸椎T2加权影像显示与术前研究相比显著改善。 请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

东南亚是一种严重感染，全球死亡率为5%-16%，且不到50%的幸存者能完全康复。男性受影响的频率高于女性，比例为2：1，原因尚不清楚^。SEA表现为多节段（3-4节）疾病，因为细菌可以在无解剖障碍阻碍下通过硬膜外空间扩散¹²。本报告提出了一个跨越C2-S1的全息线SEA病例，独特地起源于腰大肌脓肿。腰大肌间室与脊髓硬膜外空间通过神经孔的解剖连续性，强调了SEA¹³全面影像评估的重要性。如本书所示，未能通过超声引导腰大肌引流识别并引流原发感染灶，即使脊柱减压仍有持续感染风险⁷.这种非典型病因拓展了我们对东南亚发病机制的理解，超越了血源性传播或直接接种。

所采用的手术策略——针对C3和T9的椎板切除术，并持续进行硬膜外冲洗——反映了管理广泛SEA的演变。传统的多节段椎板切除术存在机械不稳定和失血的重大^{风险，尤其是}像我们这样患有帕金森病的共病患者。决定实施连续硬膜外冲洗，是因为弥漫性脊髓硬膜外脓肿的生命威胁性。正如文献中先前报道的，这种技术可以作为挽救手术。鉴于感染程度，传统外科椎板切除术从头到尾被认为风险极高。这一方法是在技术限制下最可行且最优的方案，最终促成患者存活，完全康复且无脑膜炎，并及时出院。我们相信，这一成功的结果凸显了在充满挑战的环境中呈现这种创新方法的价值。通过选择性方法，聚焦于最大脊髓压迫部位，同时利用灌流处理中间的神经段，我们实现了源控，同时保持了脊柱完整性。这与现代技术如“顶端椎板切除术”相符，后者通过战略减压在不影响疗效的前提下最大限度地减少发病率。

治疗成功的关键是通过下一代测序（NGS）快速识别病原体。发现中间链球菌——一种在东南亚中罕见涉及的口服共融剂——促使抗生素及时从经验性广谱覆盖降级至靶向治疗¹⁶。这种微生物学的精准度防止了因长期不必要的抗菌暴露而引发的肾脏和肝脏并发症，展示了先进诊断如何优化复杂感染的管理。后续方案调整进一步凸显了在延长治疗周期中保持动态治疗警觉的必要性。

该管理中的一项显著创新是延长的3周连续硬膜外万古霉素冲洗方案。术中冲洗在东南^亚（SEA）治疗中广泛使用。冲洗总是使用一种导尿管，如Fogarty栓塞切除导管、硅导尿管和儿童尿导管¹⁸型。术后持续局部抗生素输送可能促成了连续MRI中炎症标志物快速恢复正常化和几乎完全消退的脓肿。灌溉时长从3天¹⁸ 分到2周¹⁹分不等。然而，关于连续硬膜外冲洗并发症的系统性研究尚不足。

从松弛瘫痪到四周内具备行走能力的显著神经系统恢复，凸显了紧急干预的改变人生影响²⁰。瘫痪开始与手术减压之间的24小时窗口可能保留了脊髓的存活能力，这与延迟手术导致永久性缺损的情况形成对比。辅助高压氧治疗可能通过增强氧气扩散至受损神经组织，进一步减轻缺血损伤²¹。残余的不对称无力反映了脐带压迫的初期严重程度，同时也表明通过及时多模态干预，功能恢复仍有可能实现。

此案中一个关键的诊断考虑因素涉及临床评估的顺序。在我们的急诊科，有严格要求在将患者转入专科外科服务前确立明确诊断。因此，为了紧急排除颅内感染或脑膜炎，避免立即治疗，急诊团队在手术会诊前进行了腰椎穿刺。我们承认在这种情况下该手术存在风险，但这是我们临床路径中必要的一步。虽然我们认识到在疑似SEA情况下进行腰穿刺存在脑膜播种或神经退化的理论风险，但本例的手术对脑脊液多红细胞增多症为阴性，排除了同时伴随的脑膜炎，从而强化了手术减压而非单纯药物治疗的适应性。

本报告存在若干局限性，值得承认。首先，作为单一病例研究，本文所述的发现和治疗结果可能无法推广到广泛SEA患者群体。这一有利结果反映了多种患者特异因素、及时干预以及多学科密集护理的汇聚，这些措施可能无法在所有临床环境中复制。其次，尽管连续硬膜外冲洗在此案例中显示出有效性，但最佳持续时间、抗生素浓度和灌注量尚未确定，且缺乏标准化方案限制了该技术的可重复性。第三，本患者未观察到长时间硬膜外导管插管的潜在并发症---包括导管相关感染、脑脊液漏或神经损伤---但仍需进一步研究。第四，高压氧治疗对神经系统恢复的贡献仍属推测阶段，其使用仅为辅助，且其在东南亚的疗效尚未通过受控研究确定。最后，4周随访期之后的长期功能性结局尚未评估，持续康复将依赖于持续康复和复发监测。需要采用更大队列和标准化治疗方案的前瞻性研究，以验证此处所述的方法，并建立基于证据的广泛脊髓硬膜外脓肿管理指南。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝线	ETHICON	VCP739D
可吸收缝线	ETHICON	SXPP1A404
安捷伦2100生物分析仪	安捷伦	2100
DeepARG	gaarangoa	https://github.com/gaarangoa/deeparg
Fastp	OpenGene	https://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550测序系统	Illumina	https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.html	测序仪
Kraken2	DerrickWood	https://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima逆转录酶	Thermo Fisher	18080093
Nextera XT DNA文库制备试剂盒	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.html	DNA文库制备试剂盒
核酸酶	Thermo Fisher	EN0321
QIAamp循环核酸试剂盒	QIAGEN	55114	循环核酸试剂盒
QIAamp UCP病原体DNA试剂盒	QIAGEN	50214	DNA/RNA提取试剂盒
QIAamp病毒RNA试剂盒	QIAGEN	52904
Ribo-Zero rRNA去除试剂盒	Illumina	https://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.html	rRNA去除试剂盒
皮肤缝合器	Covidien	54887
Tween 20	SIGMA	P9416