保留十二指肠、胆总管及奥狄括约肌的胰头全切除术三维腹腔镜辅助手术流程

摘要

本文介绍了一种理想的微创手术方法，用于治疗胰头部位的良性、交界性及低度恶性胰腺肿瘤以及慢性胰腺炎。

摘要

对于胰头的良性、交界性及低度恶性肿瘤，以及慢性胰腺炎，外科手术干预已显示出确切的疗效。尽管传统手术方式常伴随显著的创伤和较明显的消化功能损失，目前针对这些疾病的治疗重点已转向通过微创技术保留功能性器官。通过对胰腺周围血管弓的深入理解，我们团队改良了经典的Beger术式，实现了胰头组织的完整整块切除。借助3D腹腔镜技术，我们成功结合了微创与精确切除的优势。该优化技术在保留十二指肠和胆道完整性的前提下，确保了胰头组织的彻底清除，有效减少手术并发症，降低手术创伤，并减轻术后胃肠道功能障碍。因此，患者的治疗效果得到显著改善。本文旨在阐明该手术的关键技术细节，使更多外科医生能够掌握并提高其成功率，从而为符合条件的患者提供更优的治疗选择。

引言

慢性胰腺炎（CP）以及胰头的良性、交界性或低度恶性肿瘤常给患者带来显著的痛苦和健康风险¹。手术干预在慢性胰腺炎及此类胰头肿瘤的综合治疗中起着关键作用^2,3,4。其目标包括缓解疼痛、改善胰腺功能、处理并发症以及对肿瘤进行根治性切除，是目前最有效的治疗策略⁵。

1972年，Beger等人率先提出了保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）⁶。该手术可在切除胰头病变的同时，保留十二指肠、胆总管（CBD）以及乏特壶腹括约肌的固有解剖完整性。这一方法减少了手术创伤和术后胃肠道功能下降，显著提高了患者的获益^7,8。为避免胆总管缺血，Beger手术及其后续改良术式均强调在胆总管周围十二指肠侧保留0.5–0.8 cm宽的胰腺组织边缘⁹。尽管这降低了手术难度，但该做法本身也带来了若干局限性：保留的胰腺组织导致术后胰瘘的发生率较高；残留的胰头组织仍存在恶变风险；疼痛缓解可能不完全¹⁰。

通过对胰周血管系统的三维重建研究，我们团队发现，供应十二指肠和胆总管（CBD）的胰十二指肠前、后动脉弓走行于胰头与十二指肠之间的疏松结缔组织内，并不穿入胰头本身的胰实质中。因此，沿胰头胰实质与该疏松结缔组织之间的层面进行分离，可在保留供应十二指肠和胆总管的血管弓的同时，实现胰头的完整切除。

基于这一解剖学基础，我们开发了 用于治疗胰头慢性胰腺炎及良性、交界性与低度恶性肿瘤的保留十二指肠、胆总管和奥狄括约肌的胰头全切除术（DCOPPHTR，王氏手术）¹¹随着腹腔镜技术的发展，三维腹腔镜辅助下的DCOPPHTR已成为最佳选择。该术式真正实现了腹腔镜微创手术与器官功能保留的完美结合，为这些疾病提供了最优的治疗方案。本文详细阐述了该手术的关键操作原则与步骤，提供了典型的手术图像及疗效数据，旨在推动该技术的更广泛应用。

方案

该手术方案已获得重庆大学重庆 general 医院伦理委员会的批准。所有接受该手术的患者均签署了书面知情同意书。

1. 排除与纳入标准

1. 纳入患有良性肿瘤的患者：例如，浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤（SPN）、低度恶性肿瘤：例如，神经内分泌肿瘤（NETs G1/G2）、无浸润成分的导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMNs）¹²、胰头主胰管结石和慢性胰腺炎，以及解剖学异常：例如，胰腺分裂¹³。
2. 除手术的一般禁忌证外，还需排除具有以下特定禁忌证的患者：高度怀疑恶性病变（例如，浸润性导管腺癌）、肿瘤侵犯十二指肠或乏特壶腹、严重腹腔内粘连或血管侵犯。此外，应排除伴有较大十二指肠内侧壁憩室的患者，因其存在术后憩室穿孔或出血的风险，需谨慎评估，尽管这并非绝对禁忌证。

2. 术中准备

1. 术前30分钟静脉给予单剂广谱抗生素（如哌拉西林和他唑巴坦，4.5 g）作为预防用药。
2. 将患者置于仰卧位，行常规全身麻醉并进行气管插管。建立中心静脉通路，并插入鼻胃管。
3. 常规使用碘类消毒剂进行皮肤消毒并铺巾后，建立气腹（腹腔内压力维持在12–15 mmHg）。随后放置穿刺套管，为3D腹腔镜视野及手术器械建立操作通道。具体的穿刺套管布局及相应术者站位见图1。

3. 关键手术步骤

1. 手术区域的暴露：在胃网膜血管弓外侧行分离。使用超声刀从胃结肠韧带中点开始向肝曲方向切开胃结肠韧带。随后，分离胰胃平面，并将结肠肝曲从后腹膜游离，从而充分暴露胰头图2A).
2. 暴露肠系膜上静脉（SMV）和门静脉（PV）
   1. 将横结肠系膜从胰腺前囊分离，直至胰腺钩突下缘。辨认右结肠静脉，然后向近端追踪，显露胃网膜右静脉、胃结肠干（Henle干）以及肠系膜上静脉，直至胰腺颈部。图2B在横结肠系膜降部以剪刀切断右胃网膜静脉前，于其汇合处应用一个小的Hem-o-lok夹，以利于暴露手术视野。
   2. 解剖胰腺上三角以暴露门静脉（PV）和胃十二指肠动脉（GDA）。仔细分离胰腺颈部与肠系膜上静脉（SMV）之间的间隙，使用超声刀横断胰腺颈部。仔细对胰腺残端进行止血处理，并予以保留 原位 用于后续吻合（图2C).
3. 从十二指肠分离胰头：在十二指肠水平部前方切开胰腺前被膜。在直视下，紧贴胰实质并避开胰十二指肠下前动脉（IAPDA）弓，逐步游离胰头图 2D在整个解剖过程中保留胰十二指肠前、后血管弓。
   注意：此步骤对成功至关重要。一般原则是，在确认血管进入胰腺实质之前，应避免切断任何血管结构。
4. 保留钩突系膜和后囊膜并识别胆总管：从肠系膜上静脉右侧向上分离至胰腺上缘，以游离胰头。在胃十二指肠动脉后方及右侧，可显露位于其上方的十二指肠上段胆总管。
   1. 使用术中吲哚菁绿（ICG，术前24小时按0.5 mg/kg剂量给药）荧光导航，可显著辅助识别胆总管¹⁴ (图2E- F).
5. 暴露胰胆管汇合部：沿十二指肠降部内侧壁继续解剖，逐步暴露胰胆管汇合部。使用5-0 PDS缝线缝闭远端胰管并横断，从而暴露远端胆总管（CBD）图3A).
6. 沿胰管内胆总管分离胰腺实质：解剖位于胰管内的胆总管周围的胰腺实质。使用超声刀时，应使刀头的活性部分远离胆总管，以防止热损伤（采用冷刀解剖技术）。止血应主要通过纱布压迫控制，避免使用电凝，以保护胆总管的营养血管。
7. 王氏无腹膜区的处理：在将胰头从降部十二指肠向内侧游离时，辨认一个无浆膜覆盖的区域（图3B），我们称之为王氏无腹膜区。尽管该区域存在损伤十二指肠的风险，但只要保留胰十二指肠前后血管弓的完整性以确保十二指肠的血液供应，对此区域进行重叠缝合不会导致十二指肠缺血。
8. 切除完成：充分游离胃十二指肠动脉。在胰头被膜内，仔细保留胰十二指肠上前和上后动脉分支。逐步将胰头从十二指肠内侧分离，实现其完整切除。在切除部位实现止血。为避免影响十二指肠和胆总管的血液供应，应避免过度使用能量器械。采用适当的血管缝合技术作为最可靠的止血方法。图3C-E).
   注意：鉴于该患者存在一支起源于肠系膜上动脉的变异胃十二指肠动脉（GDA）图3D），另一幅图展示了血管在其正常解剖位置的情况（图3E).
9. 标本处理与冰冻切片：将标本置于取材袋中，送术中冰冻切片检查以确认肿瘤性质。若发现恶性病变，转为行标准胰十二指肠切除术。
10. 胰肠吻合术（PJ）：在屈氏韧带远端约15 cm处横断空肠。将远端空肠襻经右结肠系膜缺孔上提。行胰肠吻合术。本团队常规采用改良Blumgart法。¹⁵ (图3F对于良性、交界性及低度恶性肿瘤，应放置胰管支架以进行外部引流。
11. 空肠-空肠吻合术：在距胰肠吻合口约55 cm远端处行侧侧空肠-空肠吻合术。
12. 引流：有效的引流对于预防术后胰腺并发症至关重要。在右侧肋缘下方的腹膜前间隙做一10毫米切口，通过该切口置入一根带有灌洗功能的定制褶皱引流管（补充图1在胰肠吻合口前方放置一根带灌注功能的褶皱式引流管。通过助手左侧操作孔插入另一根带灌注功能的褶皱式引流管，并将其置于吻合口后方。在胰头切除后的切除腔内另置一根常规引流管，以确保该区域术后液体积聚得到充分引流。
13. 缝合：关闭所有切口以完成手术操作。
14. 术后继续使用广谱抗生素（例如哌拉西林和他唑巴坦，4.5 g，每8小时一次），或根据引流液细菌培养结果调整抗生素。给予生长抑素类似物（0.25 mg/h）以抑制胰腺分泌，并使用质子泵抑制剂（奥美拉唑，40 mg，每日1次）进行胃黏膜保护。确保充分的营养支持和稳定的器官灌注，这是加速康复的重要组成部分。
15. 每两天监测引流液淀粉酶水平及其动态变化，以判断胰瘘的存在及分级。对于被归类为非A级胰瘘的病例，实施持续低负压灌洗引流（使用生理盐水，滴速为60滴/分钟）。
16. 定期监测实验室指标，包括全血细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原、肝功能和电解质，并根据需要及时给予对症治疗。术后第4天行腹部增强CT扫描，以评估手术区域是否存在积液、出血或假性动脉瘤等潜在并发症。在无明显异常情况下，逐步拔除引流管。

结果

2023年12月至2025年4月期间，我们的外科团队对8例患者实施了3D腹腔镜辅助下远端胰腺切除术联合胰管-空肠吻合术。所有病例均为良性或低度恶性肿瘤。其中2例患者的术后随访时间不足3个月，其余6例患者的随访时间超过3个月。这6例患者的基线特征见表1。该队列包括胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤。

所有患者均成功完成手术，并在顺利恢复后出院。围手术期及长期随访数据总结于表2中。平均手术时间为458 ± 78.50 min，估计术中失血量为105 ± 59.58 mL。术后平均住院时间为9.83 ± 3.54天，平均住院费用为89,705 ± 11,059.7元人民币。术后无死亡病例，亦无任何C级胰瘘或术后出血发生。

在1例病例中，肿瘤侵犯SPPDA——胆道壶腹的主要供血动脉¹⁶——导致需行动脉切除，继而引发胆总管缺血性穿孔。这导致胆汁渗漏和腹腔感染，经充分引流后得到有效控制，患者得以出院。...

讨论

该手术成功的关键在于保留胰十二指肠血管弓。若这些血管弓受损，可能导致十二指肠或胆总管缺血，进而引发严重并发症，如十二指肠或胆道坏死、大量胆漏、感染或出血。尽管理想情况是同时保留前、后血管弓，但在肿瘤较大或胰周炎症严重时，技术上可能具有挑战性。华西医院的一个团队指出，胰头上前动脉（SAPDA）的解剖变异较为常见，常走行于胰头实质内，使其保留变得困难¹⁷。他们发现，在保留后血管弓和胰十二指肠下前动脉（IAPDA）完整性的前提下，常规切断SAPDA仍可确保充分的十二指肠灌注，且未出现十二指肠坏死病例。本文展示的术中图像（图3D）显示了一种血管变异，即胃十二指肠动脉（GDA）起源于肠系膜上动脉（SMA）。因此，该变异型SAPDA在手术中无法保留。然而，这并未影响术后十二指肠的血液供应，为上述观点提供了支持性证据。研究证实，胰内段胆总管及十二指肠乳头的血供主要来源于胰十二指肠后动脉弓。因此，保持后血管弓的完整性对于最大限度降低因缺血导致的十二指肠坏死和胆道狭窄风险至关重要¹⁸。我团队观察到，缺...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4K-3D 近红外/吲哚菁绿视频内窥镜	KARL STORZ	OTV-S400	成像系统
内窥镜摄像设备	KARL STORZ	TC304	Image 1 S 4U-Link 高清连接主控单元模块
内窥镜手术器械	Aesculap AG	20162223321	内窥镜手术器械
注射用艾司奥美拉唑钠	AstraZeneca PLC	86979096001287	质子泵抑制剂
强生内镜手术发生器	Johnson & Johnson	20153230137	提供超声和射频能量
HARMONIC 超声刀	Johnson & Johnson	HAR1120	超声能量切割
HEM-O-LOK 聚合物结扎夹	WECK	544230 中号-大号	锁定式结扎系统
内窥镜LED冷光源	KARL STORZ	TL400	医用内窥镜冷光源主控单元
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠	惠氏哌拉西林 惠氏控股公司分公司	J20110021	广谱抗生素
褶皱式引流管	住友电木秋田有限公司	MD-45110	手术部位引流
聚对二氧环己酮缝线	Ethicon	29943	软组织缝合线
注射用生长抑素	默克雪兰诺公司奥邦分公司	8.69793E+13	合成生长抑素类似物