腹腔镜下根治性切除术治疗累及门静脉的肝门部胆管癌

摘要

本文介绍了一种腹腔镜下根治性切除伴门静脉侵犯的肝门部胆管癌并进行血管重建的手术方案，为临床实践提供可重复的外科手术指导。

摘要

对于伴有血管侵犯的肝门部胆管癌，由经验丰富的肝胆外科团队实施腹腔镜根治性切除术在技术上具有挑战性，但在特定病例中是可行的。精确的微创技术操作和系统化的手术流程组织对于降低手术风险至关重要。本文报道一例Bismuth IV型肝门部胆管癌合并门静脉侵犯的患者，接受了完全腹腔镜下的根治性切除术。关键手术步骤包括：（1）整块切除肝门部淋巴结及肝门周围神经丛；（2）受侵门静脉的节段性切除及连续缝合重建；（3）多支胆管开口的显微成形术，并联合行Roux-en-Y肝管空肠吻合术。手术历时6小时，术中估计失血量为200 mL，未中转开腹。术后病理检查证实为R0切除，且无淋巴结转移。患者未发生任何术后并发症，包括胆漏、出血或感染。目前患者处于随访监测中。术后1个月和3个月进行随访，之后每3个月随访一次。随访评估项目包括肝功能检查、肿瘤标志物检测以及影像学检查（超声、CT或MRI）。

引言

胆管癌是一种高度异质性的恶性肿瘤，起源于胆管和胆囊的上皮细胞¹；肝门部胆管癌约占所有原发性肝癌的10%–15%，发病率仅次于肝细胞癌²。由于该疾病恶性程度高、侵袭性强，尽管诊断和治疗方案逐步增多，患者的总体生存率和生活质量仍不理想。R0手术切除被广泛认为是唯一可能实现根治、获得最佳长期生存率的治疗方式^3,4。近年来腹腔镜手术的进步增强了外科医生治疗肝门部胆管癌的信心。李俊等人报道，腹腔镜技术在肝门部胆管癌外科治疗中的应用是安全可行的^5,6。研究表明，腹腔镜根治性切除术和机器人手术在安全性和根治性方面可与开腹根治性切除术相媲美，通过选择合适的病例可获得更优的治疗效果^7,8,9。在经验丰富的医疗中心，可切除率高达75%¹⁰。总体而言，腹腔镜手术具有并发症发生率低、恢复时间短等优势。然而，关于合并门静脉侵犯的肝门部胆管癌的报道较少，目前尚无相关指南或共识。本例通过完全腹腔镜下实施....

方案

​该操作遵循标准流程，并获得了伦理批准。本研究由重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准。已从患者处获得知情书面同意。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前准备

1. 患者准备：经气管插管完成全身麻醉后，将患者置于改良仰卧位：向右侧倾斜30°，反向特伦德伦堡体位（头高20°，脚低）。
   注意：标准术前操作包括放置鼻胃管以进行胃肠减压、导尿管置入以及中心静脉导管置入。使用消毒液准备腹部手术区域，并进行无菌铺巾。确保机器人系统及机器人手术器械已准备就绪。
2. 穿刺套管放置：使用手术刀在脐右侧1 cm处作一10 mm垂直切口，插入10 mm穿刺套管作为观察通道。将气腹管连接至该10 mm穿刺套管，建立气腹（压力维持在14 mmHg）。在直视下建立以下操作通道：
   1. 在右侧肋下点（右锁骨中线与肋缘交点下方1 cm处）置入5 mm穿刺套管；
   2. 在左侧肋下点（左锁骨中线与肋缘交点下方1 cm处）置入12 mm穿刺套管；
   3. 在脐上区域双侧各置入一个12 mm穿刺套管（位于脐正上方）；
      ​注意：术者位于患者右侧操作，助手位于对侧，腹腔镜始终保持在脐部观察通道。值得注意的是，穿刺套管的布局及观察通道的位置可根据病灶的位置、大小及其他具体情况作适当调整。

结果

本病例报告中，对伴有门静脉侵犯的Bismuth IV型肝门部胆管癌成功实施了完全腹腔镜下根治性切除术。术后病理证实为R0切除。手术时长为6小时，术中出血量200 mL，未中转开腹手术（表1）。出院时复查肝功能显示，总胆红素水平低于30 µmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平低于50 U/L。全腹CT复查显示胆肠吻合术后改变，手术区域无积液或积气，未见异常转移病灶（图7）。患者目前处于密切随访中。术后1个月和3个月进行随访，之后每3个月随访一次。随访内容包括肝功能检查、肿瘤标志物检测及影像学检查（超声、CT或MRI）。

病理诊断结果如下：在组织中发现肝门部胆管癌。微血管侵犯（MVI）等级为M0。可见神经侵犯。周围肝组织肝炎活动度为G2S1。胆总管下段切除边缘未见肿瘤累及。胆管切除边缘未见癌累及。肝切除边缘及胆囊内均未见癌累及。共清扫15枚淋巴结，未发现淋巴.......

讨论

肝门部胆管癌（HCCA）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占所有胆道恶性肿瘤的50%¹¹。根治性切除术仍是唯一可能实现治愈的治疗手段。传统开放手术可在直视下完成R0切除，但需要较大的切口，恢复时间较长，且伴随较高的多种并发症风险，从而导致住院时间延长^12,13。相比之下，腹腔镜手术仅需微小切口，显著减少了腹壁组织的创伤，降低了术中出血量和神经损伤风险。这使得术后疼痛明显减轻，食欲下降程度也有所减少。此外，腹腔镜结合气腹技术可提供更佳的手术视野和更清晰的解剖结构显示，有助于实施更精确的手术操作，并减少术中出血及术后粘连的形成。综上所述，这些优势有助于加快患者术后功能恢复^14,15,16。

随着腹腔镜技术与器械的进步，腹腔镜技术在肝胆外科中的.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
消融电极（多功能外科分离器）	Nanchang Huaan Company	B1	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
Alligaclip 可吸收结扎夹	Covidien	8886848813	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
倒刺缝合线	Covidien	3-0/4-0	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
一次性不可吸收结扎夹	Beijing Bohui Company	RJLK-S/RJLK-M	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
一次性吻合钉 cartridge 60	Tianjin Ruiqi Company	SRC60	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
电动腹腔镜直线型切割吻合器及吻合钉 cartridge	Johnson (USA)	PSEE60A	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
穿刺器（Trocar）	Surgaid Medical?Xiamen?Co., Ltd	NP CM-100-12;NPVM-100-3-C	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用