腹腔镜下根治性切除术治疗累及门静脉的肝门部胆管癌

摘要

本文介绍了一种腹腔镜下根治性切除伴门静脉侵犯的肝门部胆管癌并进行血管重建的手术方案，为临床实践提供可重复的外科手术指导。

摘要

对于伴有血管侵犯的肝门部胆管癌，由经验丰富的肝胆外科团队实施腹腔镜根治性切除术在技术上具有挑战性，但在特定病例中是可行的。精确的微创技术操作和系统化的手术流程组织对于降低手术风险至关重要。本文报道一例Bismuth IV型肝门部胆管癌合并门静脉侵犯的患者，接受了完全腹腔镜下的根治性切除术。关键手术步骤包括：（1）整块切除肝门部淋巴结及肝门周围神经丛；（2）受侵门静脉的节段性切除及连续缝合重建；（3）多支胆管开口的显微成形术，并联合行Roux-en-Y肝管空肠吻合术。手术历时6小时，术中估计失血量为200 mL，未中转开腹。术后病理检查证实为R0切除，且无淋巴结转移。患者未发生任何术后并发症，包括胆漏、出血或感染。目前患者处于随访监测中。术后1个月和3个月进行随访，之后每3个月随访一次。随访评估项目包括肝功能检查、肿瘤标志物检测以及影像学检查（超声、CT或MRI）。

引言

胆管癌是一种高度异质性的恶性肿瘤，起源于胆管和胆囊的上皮细胞¹；肝门部胆管癌约占所有原发性肝癌的10%–15%，发病率仅次于肝细胞癌²。由于该疾病恶性程度高、侵袭性强，尽管诊断和治疗方案逐步增多，患者的总体生存率和生活质量仍不理想。R0手术切除被广泛认为是唯一可能实现根治、获得最佳长期生存率的治疗方式^3,4。近年来腹腔镜手术的进步增强了外科医生治疗肝门部胆管癌的信心。李俊等人报道，腹腔镜技术在肝门部胆管癌外科治疗中的应用是安全可行的^5,6。研究表明，腹腔镜根治性切除术和机器人手术在安全性和根治性方面可与开腹根治性切除术相媲美，通过选择合适的病例可获得更优的治疗效果^7,8,9。在经验丰富的医疗中心，可切除率高达75%¹⁰。总体而言，腹腔镜手术具有并发症发生率低、恢复时间短等优势。然而，关于合并门静脉侵犯的肝门部胆管癌的报道较少，目前尚无相关指南或共识。本例通过完全腹腔镜下实施肝门部淋巴结及神经丛整块切除、侵犯门静脉切除后连续缝合重建、多支胆管开口成形，并联合行Roux-en-Y胆肠吻合术，成功完成手术。该病例为腹腔镜根治性切除术在合并门静脉侵犯的肝门部胆管癌患者中的应用提供了思路与解决方案。

病例报告
一名69岁男性因无明显诱因出现茶色尿液及食欲减退超过20天而入院。腹部全面超声检查提示可能为胆管癌。患者曾自行服用金钱草颗粒等药物，但症状未见明显改善。既往有15年2型糖尿病病史，使用二甲双胍、达格列净和阿卡波糖控制血糖。无传染病及手术史。体格检查显示皮肤和巩膜黄染；腹部未见明显压痛、反跳痛或肌紧张。

诊断、评估与方案
诊断评估显示糖类抗原19-9（CA19-9）水平升高，达146.5 U/mL，癌胚抗原（CEA）水平为3.5 ng/mL，肝功能分级为Child-Pugh B级。术前影像学检查 通过 增强上腹部计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）证实疑似的肝门部胆管癌，并提示可能存在血管侵犯及淋巴结转移图1患者被诊断为肝门部胆管癌。手术方案为腹腔镜下肝门部胆管癌根治性切除术，包括整块切除肝门部淋巴结及神经丛，随后行门静脉节段性切除并连续缝合吻合。手术最后阶段为多支胆管的显微重建及Roux-en-Y型肝管空肠吻合术。

方案

​该操作遵循标准流程，并获得了伦理批准。本研究由重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准。已从患者处获得知情书面同意。所用试剂和设备列于材料表中。

1. 术前准备

1. 患者准备：经气管插管完成全身麻醉后，将患者置于改良仰卧位：向右侧倾斜30°，反向特伦德伦堡体位（头高20°，脚低）。
   注意：标准术前操作包括放置鼻胃管以进行胃肠减压、导尿管置入以及中心静脉导管置入。使用消毒液准备腹部手术区域，并进行无菌铺巾。确保机器人系统及机器人手术器械已准备就绪。
2. 穿刺套管放置：使用手术刀在脐右侧1 cm处作一10 mm垂直切口，插入10 mm穿刺套管作为观察通道。将气腹管连接至该10 mm穿刺套管，建立气腹（压力维持在14 mmHg）。在直视下建立以下操作通道：
   1. 在右侧肋下点（右锁骨中线与肋缘交点下方1 cm处）置入5 mm穿刺套管；
   2. 在左侧肋下点（左锁骨中线与肋缘交点下方1 cm处）置入12 mm穿刺套管；
   3. 在脐上区域双侧各置入一个12 mm穿刺套管（位于脐正上方）；
      ​注意：术者位于患者右侧操作，助手位于对侧，腹腔镜始终保持在脐部观察通道。值得注意的是，穿刺套管的布局及观察通道的位置可根据病灶的位置、大小及其他具体情况作适当调整。

2. 手术步骤

1. 腹部探查：采用腹腔镜进行全面的腹部探查，观察肝脏、胆囊及胆总管的形态、大小、质地及其他特征，并评估腹腔内是否存在转移性病灶。未见腹水或大网膜粘连。
   ​注意：肝脏呈现胆汁淤积性改变，未见肿块证据。胆囊大小约为6 × 4 × 3 cm，胆总管直径约为0.8 cm。胃、小肠和大肠外观未见明显异常。
2. 胆囊切除术：使用电凝钩分离胆囊与大网膜之间的粘连，以暴露胆囊。仔细解剖胆囊三角，以游离胆囊动脉和胆囊管。
   1. 在这些结构的近端和远端均应用可吸收结扎夹，然后使用弯剪将其切断。随后将胆囊从胆囊窝中取出。 通过 顺行与逆行联合入路。
      注意：Calot三角由肝总管、胆囊管和胆囊动脉构成。
3. 沿血管鞘整块切除肝门淋巴结及神经丛：使用超声刀解剖、游离并悬吊门静脉（PV）。沿门静脉向肝门方向整块切除肝外胆管及第8、12、12p和13组淋巴结，实现肝十二指肠韧带的骨骼化图2).
4. 第一肝门解剖及门静脉重建：肿瘤与右肝动脉轻度粘连，并侵犯门静脉左支。夹闭主门静脉及其右支后，锐性横断门静脉左支，随后进行修复（图3).
5. 胆道活检：横断胆总管下缘，并对残端进行术中冰冻切片检查，结果显示切除边缘无肿瘤生长。将右肝管切断至右前肝管和右后肝管水平，确保术中冰冻切片检查显示切除边缘阴性。肝门部胆管成形（图4).
6. 尾状叶切除联合左半肝切除：通过离断镰状韧带、左侧三角韧带和左侧冠状韧带游离左半肝。在游离肝十二指肠韧带后，结扎并切断左肝动脉和左门静脉，实现左半肝（包括尾状叶）的去血管化，边界清晰。
   1. 沿预设切面使用超声刀进行实质离断，直至第二肝门。随后使用蓝色钉仓吻合器离断左肝静脉，完整切除左半肝及尾状叶。图5).
7. 多支胆管开口微整形联合Roux-en-Y胆肠吻合术：肝门部胆管成形后，使用吻合器（一个白色钉仓）横断空肠，将远端空肠与胆管侧壁行吻合 通过 结肠前方的胆管-肠管侧侧吻合术。
   1. 在距离胆肠吻合口50 cm处，使用吻合器（一个白色钉仓）行肠肠吻合。浆肌层以倒刺缝线缝合。图6).
8. 引流管放置：使用消融电极实现止血后，在网膜孔和左肝切面共放置了3根引流管。
9. 术后护理
   1. ERAS 术后管理：实施早期经口进食和早期下床活动，以促进胃肠功能恢复和身体康复，从而减少术后并发症，提高患者生活质量。
   2. 营养支持：采取措施促进胃肠道功能恢复，并通过多学科会诊制定个体化治疗方案。
   3. 并发症的预防与治疗：进行胆红素、白蛋白和血红蛋白的动态监测，引流液的生化分析，以及细菌培养。

结果

本病例报告中，对伴有门静脉侵犯的Bismuth IV型肝门部胆管癌成功实施了完全腹腔镜下根治性切除术。术后病理证实为R0切除。手术时长为6小时，术中出血量200 mL，未中转开腹手术（表1）。出院时复查肝功能显示，总胆红素水平低于30 µmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平低于50 U/L。全腹CT复查显示胆肠吻合术后改变，手术区域无积液或积气，未见异常转移病灶（图7）。患者目前处于密切随访中。术后1个月和3个月进行随访，之后每3个月随访一次。随访内容包括肝功能检查、肿瘤标志物检测及影像学检查（超声、CT或MRI）。

病理诊断结果如下：在组织中发现肝门部胆管癌。微血管侵犯（MVI）等级为M0。可见神经侵犯。周围肝组织肝炎活动度为G2S1。胆总管下段切除边缘未见肿瘤累及。胆管切除边缘未见癌累及。肝切除边缘及胆囊内均未见癌累及。共清扫15枚淋巴结，未发现淋巴...

讨论

肝门部胆管癌（HCCA）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占所有胆道恶性肿瘤的50%¹¹。根治性切除术仍是唯一可能实现治愈的治疗手段。传统开放手术可在直视下完成R0切除，但需要较大的切口，恢复时间较长，且伴随较高的多种并发症风险，从而导致住院时间延长^12,13。相比之下，腹腔镜手术仅需微小切口，显著减少了腹壁组织的创伤，降低了术中出血量和神经损伤风险。这使得术后疼痛明显减轻，食欲下降程度也有所减少。此外，腹腔镜结合气腹技术可提供更佳的手术视野和更清晰的解剖结构显示，有助于实施更精确的手术操作，并减少术中出血及术后粘连的形成。综上所述，这些优势有助于加快患者术后功能恢复^14,15,16。

随着腹腔镜技术与器械的进步，腹腔镜技术在肝胆外科中的...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
消融电极（多功能外科分离器）	Nanchang Huaan Company	B1	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
Alligaclip 可吸收结扎夹	Covidien	8886848813	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
倒刺缝合线	Covidien	3-0/4-0	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
一次性不可吸收结扎夹	Beijing Bohui Company	RJLK-S/RJLK-M	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
一次性吻合钉 cartridge 60	Tianjin Ruiqi Company	SRC60	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
电动腹腔镜直线型切割吻合器及吻合钉 cartridge	Johnson (USA)	PSEE60A	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用
穿刺器（Trocar）	Surgaid Medical?Xiamen?Co., Ltd	NP CM-100-12;NPVM-100-3-C	无菌，经环氧乙烷灭菌，一次性使用