本研究将内镜止血夹重新用于乳头黏膜牵引，通过机械牵拉使邻近憩室或位置异常的乳头沿插管路径实现轴向复位。通过将止血夹转变为机械牵引工具，该方法在老年患者中标准化了困难的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）插管操作，提高了操作的安全性和有效性。
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摘要
摘要
在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）中，成功置管是第一步。常见的临床挑战包括插管困难、老年患者以及乳头旁憩室。本研究旨在通过夹子牵引技术促进乳头暴露。该研究应用内镜止血夹进行黏膜牵拉，通过调整乳头的空间方位，为老年患者的困难插管提供更安全、更有效的解决方案。该技术突破了止血夹传统的止血功能，将其用作机械牵引工具。通过夹持并调整乳头黏膜的牵引方向，可使靠近憩室的乳头或乳头与插管路径重新对齐至同一轴线。该方法为老年患者困难ERCP提供了标准化操作路径，具有显著的社会效益和推广意义。一名67岁男性患者因胆总管结石就诊，其主十二指肠乳头位于憩室内。在ERCP过程中，我们采用止血夹辅助牵引技术成功完成插管，并彻底清除胆总管结石。止血夹辅助牵引技术有助于在ERCP中对插管困难的患者实现顺利插管，尤其适用于存在十二指肠乳头旁憩室的患者。其有效性尚需未来大规模研究进一步验证。
引言
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在胆道和胰腺疾病治疗中发挥着重要作用，为胆胰系统疾病的微创治疗开辟了新的途径1。选择性插管是ERCP成功的关键，尽管目前选择性插管总体成功率较高，但由于多种因素影响，插管失败率仍可达5%–10%2。临床上，导致ERCP插管困难的常见原因主要包括乳头区肿瘤引起乳头扭曲或阻塞胆管开口、乳头旁憩室（PAD）导致胆管肠壁段形态改变，以及乳头炎症性狭窄等3。PAD是指从十二指肠腔黏膜突出的囊状结构，通常位于胃体远端2–3 cm范围内，该病变常导致插管时难以准确定位。随着人口老龄化加剧，接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的老年患者数量显著增加。由于十二指肠乳头旁憩室发病率较高（可达20%–30%）、解剖结构异常以及组织弹性下降等因素，老年患者在ERCP过程中插管难度进一步增加。成功实现选择性胆管插管是完成ERCP操作的关键，提高胆管插管成功率并降低术后胰腺炎发生率，是当前医学界讨论的热点问题，例如Lv等，2022年（Surg Laparosc Endosc Percutan Tech）提出的牙线牵引技术4；Meduri等，2015年（Gastrointest Endosc）报道的夹子辅助暴露脂肪瘤覆盖乳头的技术5。在这些研究中，牙线牵引和夹子辅助技术被用于提高ERCP插管成功率。传统的预切开或反复插管尝试容易引发胰腺炎、出血等并发症，尤其在老年患者中风险更高。本文所述方法利用金属夹对乳头周围黏膜进行多方向牵引，以充分暴露隐藏于憩室内的乳头，从而适应乳头在憩室内的不同位置。本例中采用夹子辅助黏膜牵引法成功暴露隐匿性乳头，实现了老年患者的ERCP顺利插管。该方法可能成为应对特定解剖挑战的一种可重复的技术方案。
病例报告
2025年2月2日，一名67岁男性患者因腹痛、黄疸和发热持续1天被收治入院。该患者在急诊科被诊断为胆总管结石合并胆管炎。患者既往无胆石症病史，亦无其他基础疾病。
诊断、评估与治疗计划
诊断结果为胆总管结石合并急性胆管炎。进一步的评估如下：肝功能检查（LFTs）：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：390 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）：223 U/L，白蛋白：36.8 g/L，总胆红素：109.45 µmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）：15.7 s。影像学检查：上腹部计算机断层扫描（CT）显示胆总管结石伴胆管扩张（见图1）。
图1：腹部CT扫描。胆总管结石（红箭头所示），伴有胆总管扩张。请点击此处查看此图的放大版本。
计划进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）以清除胆总管结石。首先，在十二指肠镜引导下，将导丝经乳头切开刀插入，随后注入造影剂（胆管造影）以确认结石的位置和大小。接着使用取石篮或球囊导管进行进一步碎石，并再次行胆管造影以确认胆总管结石完全清除。最后，根据胆管状况放置鼻胆引流导管。
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方案
本研究经我院机构伦理委员会批准（编号：2025ZSZY-LL-KY-265）。在手术前已获得患者的知情同意。
1. 特定操作方法
注意：在十二指肠镜进入十二指肠降部后，按以下步骤进行操作。
- 定位降部十二指肠。
- 在十二指肠镜下，观察到十二指肠乳头位于邻近的憩室内（图2A）。
- 暴露乳头。
- 使用切开刀回缩壶腹周围憩室下方的黏膜，充分暴露十二指肠乳头，并评估插管方向（图2B）。
- 释放止血夹，牵拉憩室下方的黏膜（图2C），在关闭止血夹固定前确保乳头完全暴露（图2D）。
- 插入导丝。
- 确保标准插管位置靠近管壁，并从乳头的11点至1点方向进入切开刀头部。
- 某些憩室可导致主十二指肠乳头处的胆管轻微偏移，从而难以插入导丝。使用止血夹暴露主十二指肠乳头，使乳头开口清晰可见，并观察切开刀的方向以调整插入方向，从而实现导丝插入。
图 2：十二指肠乳头的内镜下观察。（A）乳头隐藏于憩室内（牵引前，黑色箭头所示）。（B）使用括约肌切开刀暴露主十二指肠乳头（黑色箭头所示）。（C）打开止血钳以牵拉乳头周围黏膜，充分暴露主十二指肠乳头。确保牵拉方向与乳头轴线一致。（D）确认主十二指肠乳头完全暴露后，闭合止血钳以维持乳头周围黏膜的牵拉状态。请点击此处查看该图的放大版本。
2. 围手术期支持性护理
- 手术当天，保持禁食禁水（NPO）状态。通过静脉输液进行复苏，以维持水化、补充电解质并维持酸碱平衡。
- 使用质子泵抑制剂（PPI）进行酸分泌抑制。
- 根据ASGE指南，预防性使用抗生素，持续时间不超过48小时。
- 启动蛋白酶抑制剂治疗，持续24小时，以预防胰腺炎。
3. 术后管理
- 在ERCP术后2-3小时进行实验室检查：全血细胞计数（CBC）和血清淀粉酶。
- 术后第2天随访时，重复进行全血细胞计数（CBC）、肝功能检查（LFTs）和血清淀粉酶检测。
- 无症状性高淀粉酶血症患者，可在术后第1天逐步过渡至全流质饮食。
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结果
该患者的手术持续时间在70分钟以内。在使用止血夹牵引前，曾进行过两次插管尝试，耗时约6分钟。由于十二指肠乳头位于憩室内，乳头轴线位置欠佳，导致难以调整切开刀的角度。在应用止血夹牵拉黏膜皱襞后，十二指肠乳头变得清晰可见（图2D）。止血夹辅助牵引使乳头轴线得以重新对齐，从而在无需行预切开括约肌切开术的情况下成功实现胆道插管。随后的插管在约2分钟内顺利完成（图3）。手术过程中未观察到黏膜损伤或其他不良事件。患者术后未发生ERCP相关性胰腺炎、穿孔或出血。
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讨论
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因其创伤小、疗效好、恢复快等优势，在胆道和胰腺疾病治疗中发挥着重要作用。选择性胆管插管是该手术成功的关键。尽管ERCP技术不断进步，但在临床操作中仍不时出现插管困难的情况；若无法通过超选进入相应胆管，则后续治疗将无法进行。最新的欧洲胃肠内镜学会（ESGE）指南建议，以下任一情况即可定义为困难胆管插管：>5次经乳头插管尝试；>5分钟以上直接观察下的插管尝试；>1次意外的胰管插管或扩张6。当面临选择性插管困难时，可采用的技术包括双导丝技术、针刀乳头切开术以及胆管至导管膜切开术等。关于在ERCP过程中应用金属夹辅助插管技术解决困难插管的病例报道较少7,8。一项研究报道了12例采用金属夹辅助插管成功完成ERCP的病例，且未发生并发症9。
金属夹辅助操作具有使用简便、成本适中和安全性高的优点，已广泛应用于内镜治疗中。许多内镜医...
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作者无任何利益冲突或财务关系需要披露。
致谢
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 胆道球囊扩张器 | Anrei Medical (hz) Co.,Ltd | 2025040106D | |
| 内镜止血夹 | 南京微创医学科技股份有限公司 | MMAC250225592 | 用于暴露十二指肠大乳头 |
| 导丝 | Leo Medical Co.,Ltd | 020401241115 | |
| 切开刀 | Leo Medical Co.,Ltd | 052601250222 | |
| 取石球囊 | Leo Medical Co.,Ltd | 030101250409 |
参考文献
- Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
- Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
- Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
- Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
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- Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
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