内镜下黏膜下剥离术治疗大型直肠侧向发育肿瘤的口袋成形术

摘要

本研究详细阐述了一种用于切除大型直肠侧向发育型肿瘤（LST）的标准化学染色内镜黏膜下剥离术（PCM-ESD）方案，旨在提高剥离速度并预防透壁穿孔 通过 黏膜下隧道技术

摘要

本研究详细介绍了一种用于切除直肠大型侧向发育型肿瘤（LST）的内镜黏膜下剥离术（ESD）标准化建立口袋法（PCM），旨在通过提高安全性和剥离速度，克服传统ESD的局限性。操作步骤如下：首先，在标记病灶边界后，向黏膜下层注射靛胭脂-生理盐水溶液，以实现充分的病灶抬举。随后使用一次性黏膜切除刀，在病灶的肛管直肠交界处做一个弧形切口，建立进入黏膜下隧道的入口。沿黏膜下层与固有肌层之间的平面口侧方向推进隧道，同时持续进行黏膜下注射，以确保清晰的剥离层次。当隧道接近病灶口侧边缘时，反转内镜以观察并完成口侧黏膜下切开，确定剥离终点，实现从肛侧至口侧的隧道贯通。最后，依次切除重力侧与抗重力侧的黏膜边缘，完整切除病灶。术中在直视下对血管进行预先凝固，避免损伤固有肌层。同时，保留黏膜下注射液体可增强“液体垫”效应，提高剥离速度与安全性，并缩短手术时间。通过优化隧道视野并有效维持液体垫，该方案克服了传统ESD的局限性，实现了对大型直肠LST高效、安全且根治性的切除，同时避免了外科手术切除带来的创伤。该技术为复杂直肠病变的治疗提供了一种有效的治疗策略。

引言

结直肠癌（CRC）仍是全球癌症相关发病率和死亡率的主要原因之一^1,2,3。早期发现并微创切除癌前病变对于预防结直肠癌至关重要。其中，侧向发育型肿瘤（LSTs）因其沿黏膜表面水平扩展而非垂直隆起的生长模式，构成了一类具有重要临床意义的病变。组织学研究证实，直径超过20-30 mm的LSTs较传统息肉具有显著更高的黏膜下层浸润率^4,5。

整块R0切除对于大型侧向发育型肿瘤（LST）至关重要，可实现精确的病理分期并降低复发风险⁶。虽然内镜下黏膜切除术（EMR）可有效治疗较小病灶（<20 mm），但由于技术限制，广泛的LST需要采用分片内镜下黏膜切除术（pEMR）。这种分片切除方式妨碍了对组织学切缘的准确评估，增加了切除不完全和局部复发的风险^7,8,9,10。

为克服这些局限性，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为实现大块整块切除大尺寸非浸润性结直肠肿瘤（包括LSTs）的首选技术^11,12。然而，结直肠ESD技术操作复杂，学习曲线陡峭。由于结直肠管壁本身较薄，尤其是在右半结肠和直肠区域，加之肠腔走行迂曲且空间受限，显著增加了穿孔风险，并延长了手术时间，这限制了该技术的广泛应用，即使在经验丰富的操作者中也存在安全性顾虑^13,14,15。

口袋创建法（Pocket Creation Method, PCM）-ESD 是一种专门用于优化胃或结肠管腔的 ESD 技术^16,17,18。与隧道法（例如内镜下黏膜下隧道剥离术，Endoscopic submucosal tunnel dissection, ESTD）不同，PCM-ESD 通过制造一个小的黏膜切口以进入黏膜下层。随后将内镜插入该初始开口，在完成环周黏膜切开之前，对病灶下方的整个黏膜下平面进行剥离¹⁹。这种"盲端口袋"结构可维持黏膜瓣的完整性，从而在整个剥离过程中提供关键的反向牵引力。这种"盲端口袋"结构可维持黏膜瓣的完整性，从而在整个剥离过程中提供关键的反向牵引力²⁰。对比研究表明，与传统 ESD 相比，PCM-ESD 显著提高了 R0 切除率（93.5% vs. 78.1%），加快了剥离速度，并减少了不良事件的发生，尤其在缺乏专用牵引装置的情况下具有明显优势^21,22。

通过增强内镜的稳定性并改善黏膜下层的视野，同时维持持久的液体垫，PCM-ESD 技术直接应对了结肠和直肠的解剖学限制。该技术有助于更安全、更高效地整块切除困难的侧向发育型肿瘤（LST），克服了传统内镜下黏膜剥离术（ESD）在此部位应用中的关键局限性。

方案

本研究方案经暨南大学第一附属医院机构审查委员会批准。研究共纳入三名于2024年8月至2025年7月期间接受PCM-ESD治疗的患者。所有操作均在获得患者书面知情同意后，依照机构批准的方案进行。所使用的材料与设备列于材料表中。

1. 术前准备

1. 向所有患者详细说明穿孔、出血及可能需转为外科手术的风险后，获取其签署的知情同意书。
2. 行内镜超声（EUS）、增强计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI），以排除深部黏膜下浸润（>1000 µm）。
3. 采集静脉血样进行全血细胞计数及凝血功能检测，包括凝血酶原时间/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）。
4. 术前12小时内分次给予3L聚乙二醇溶液进行肠道准备。确认排出液体清亮（波士顿肠道准备量表评分≥8）。
   注意：若术前评估中发现固有肌层浸润，应终止操作。

2. 术前检查

1. 内镜系统准备
   1. 将透明帽安装至 GIF-H260J 内镜的远端顶端。
   2. 将 CO₂ 注气管路连接至内镜操作单元上的调节接口。
2. 黏膜下注射液配制
   1. 将 6 mL 的 0.2% 吲哚胭脂黏膜染料加入 250 mL 生理盐水中，配制黏膜下注射液。使用前充分混匀。
3. 电凝止血
   1. 设置 VIO 300D 电外科发生器，依次启用 Endocut Q 模式，参数设定为 Effect 3、Duration 2、Interval 4，以实现精确的黏膜切开；随后立即切换至 FORCED COAG 模式，设定 Effect 3、输出功率 50W，用于黏膜下剥离。
   2. 对于活动性出血的控制，通过器械通道使用一次性高频刀。将发生器设置为 SOFT COAG 模式（Effect 6，80W），以快速控制出血。对出血血管进行精确的切线方向凝固，持续 1–2 秒。

3. PCM-ESD 操作步骤

1. 标记病变边界。
   1. 使用以下任一方法勾画病变边界：
      1. 电子染色内镜：将内镜切换至窄带成像（NBI）模式，以增强病变与周围正常黏膜之间的视觉对比度。
      2. 染料染色内镜：向黏膜喷洒0.2%靛胭脂溶液，使病变着色，从而清晰勾画其边界。
   2. 使用一次性高频ESD刀，在染色病变边缘外侧精确0.5 cm处进行电凝标记。采用ESD刀尖在强制电凝模式（FORCED COAG，效应2，20 W）下进行标记，标记间距为2 mm。
2. 进行初始黏膜下注射。
   1. 在计划切除边缘外侧立即注射靛胭脂-生理盐水溶液，以形成持久的液体垫。
3. 建立隧道入口。
   1. 选择肛侧的标记点作为入口位置。
   2. 使用一次性黏膜切开刀在病变的肛直肠交界处做弧形切口，形成黏膜瓣，建立隧道入口。
      注：切开时应注意施加适当力度，将刀具紧贴黏膜表面推进，确保一次性切开黏膜层/黏膜肌层，直至切开部分黏膜下层。见图1。
4. 创建黏膜下隧道。见图2。
   1. 将内镜推进至黏膜下间隙。
   2. 使用ESD刀（强制电凝模式）水平解剖黏膜下纤维组织。
   3. 保持在固有肌层上方进行解剖，以避免富含血管的浅层黏膜下层。
      注：解剖过程中应注意注入空气，以维持清晰的视野，并判断合适的解剖深度和角度。识别并保留直径>1 mm的垂直血管。
5. 将黏膜下隧道向口侧延伸。
   1. 继续从黏膜下腔隙向口侧方向解剖，直至隧道超过口侧肿瘤边缘。
   2. 根据需要追加注射靛胭脂-生理盐水溶液，以维持抬举效果。
   3. 完成口侧的黏膜下切开，明确切除终点，并实现肛侧与口侧隧道的完全贯通。
      注：术中如发生出血，应立即使用ESD刀或止血钳进行电凝止血。
6. 完成侧方黏膜切开。
   1. 在直视下，首先沿重力依赖侧预先标记的边缘进行黏膜切开，然后逐步转向非重力依赖侧，分步推进，直至整个病变周缘完全游离。见图3和图4。
   2. 在整个解剖过程中，对任何可见血管均应使用ESD刀在软凝模式（SOFT COAG）下预先电凝，持续保持视野清晰，并确保固有肌层完整无损。
      注：注意在最终时刻前保持标本一侧附着，以提供反向牵引力。
7. 取出标本并处理切除后创面。
   1. 使用圈套器抓取游离的病变组织，或通过持续内镜吸引，将完整标本整块取出。
   2. 检查切除后创面；识别所有可见血管，并使用止血钳或设定为软凝模式（SOFT COAG）的ESD刀进行热凝处理，以预防迟发性出血。见图5。
      注：如发生穿孔，应尽快使用金属夹闭合，理想情况下在建立充分解剖平面后进行。
8. 标本处理
   1. 用生理盐水轻轻冲洗标本，去除残留物。
   2. 使用细针以2–3 mm间隔将标本平铺固定于软木板上，黏膜面朝上。
   3. 浸入10%中性缓冲福尔马林溶液中至少12小时。
9. 术后护理
   1. 监测生命体征，评估是否存在腹痛、呕血、黑便或脉搏升高。
   2. 若无腹部压痛，术后6小时开始流质饮食。

结果

本研究在三例连续的直肠大型侧向发育型肿瘤（LST，4.2–7 cm）患者中成功应用了口袋成形法（PCM-ESD），其中两例病变累及齿状线。所有操作均由专职治疗性内镜医师完成，每位医师均在接受正规培训后独立开展内镜黏膜下剥离术（ESD）超过三年。主要的人口学和临床特征详见表1。该队列包括一名男性和两名女性，年龄介于57至87岁之间，其中一名87岁男性患者合并肾下腹主动脉瘤（未使用抗凝治疗），另一名患者患有高血压并接受西尼地平治疗。术前评估显示两名患者存在轻度至中度贫血（血红蛋白分别为87 g/L和122 g/L）；其余电解质、肝肾功能及凝血指标均正常。CT影像仅显示直肠壁增厚，无占位效应。所有手术均在全身麻醉及气管插管下完成，无一例中转为开放手术。

关键的技术结果显示，所有病灶（3/3，100%）均实现了整块切除，且所有标本经组织学证实切缘阴性（R0）。平均剥离速度为0.414 ± 0.199 cm²/min，较本中心熟练操作者既往采用传统内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗大型直肠侧向发育型肿瘤（LST）的平均速度（0.345 ± 0.222 cm²/m...

讨论

成功实施内镜黏膜下剥离术中的口袋成形法（PCM-ESD）以切除大型直肠侧向发育型肿瘤（LST），依赖于操作流程中的多个关键步骤。首先，需精确定位隧道入口的创建位置 通过 在肛侧做弧形切口至关重要。此初始步骤必须整齐地切开黏膜及部分黏膜下层，以便内镜顺利插入，同时避免损伤下方的固有肌层。²³其次，在黏膜下隧道建立过程中，维持持久的液体垫层和清晰的视野至关重要。持续注入空气以及适时重新注射染色盐水有助于保持分离层面，并识别黏膜下血管结构。²⁴第三，先切开重力侧黏膜，再切开非重力侧黏膜，可利用标本自身重量提供反向牵引，这是该方法的根本优势，有助于实现更安全、更高效的解剖分离。²³.

尽管已有标准化操作流程，某些情况仍可能需要进行技术调整和故障排除。在严重纤维化的情况下，可能会影响黏膜下隧道的推进。使用剪刀型刀具在剥离过程中进行抓取，或采用夹子牵引，可改善术野暴露并降低穿孔风险²⁵<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电凝	VIO 300D	erbe	用于组织切割和止血的电外科发生器
内窥镜	Olympus	GIF-H260J	用于内镜操作的高清胃镜
靛胭脂黏膜染料	MICRO-TECH	MTN-DYZ-15	用于黏膜对比增强的黏膜下注射剂
一次性高频电刀	Olympus 或 MICRO-TECH	KD0655Q 或 MK-T-1-195	可一次性使用的电外科设备，可实现精确的黏膜切开和黏膜下剥离
透明帽	Olympus	D-201-11804	安装在内窥镜顶端的远端附件