内镜下黏膜下层清扫术用于大型直肠侧向扩散肿瘤的口袋制造手术

摘要

本研究详细介绍了一套标准化的PCM-ESD方案用于切除大型直肠LST，旨在提高解剖速度并防止 通过 黏膜下腔穿孔实现穿孔。

摘要

本研究详细介绍了一种标准化的内镜下黏膜下层剥离（ESD）口袋创建法（PCM）方案，用于切除直肠大型侧向扩散肿瘤（LST），旨在通过提高安全性和切除速度克服传统ESD的局限。手术步骤如下：首先，标记边界后，在粘膜下注射靛蓝卡明盐溶液以达到足够的病灶抬高。随后使用一次性黏膜刀在病变的肛门直肠边缘开出弧形切口，建立黏膜下管的入口。隧道沿黏膜下层与固有肌之间的平面口侧推进，同时保持黏膜下注射以确保层层清晰。当隧道接近病变口腔边缘时，镜子反转以观察并完成口腔黏膜下切口，确定清扫终点，实现从肛门到口腔侧的通道连续性。最后，依次切开重力和反重力侧的黏膜边缘，完全切除病变。手术过程中，血管会在直接可视化下进行预凝固，以避免对固有肌受伤。同时，粘膜下注射液的滞留增强了“液体缓冲”效应，提高了解剖速度和安全性，缩短了手术时间。通过优化隧道视野并有效维持液体缓冲，该方案克服了传统静止扫描的局限，实现高效、安全且根治的大型直肠LST（直肠LST）切除，同时避免了手术切除带来的创伤。该技术为复杂直肠病变的治疗提供了有效的治疗策略。

引言

结直肠癌（CRC）仍是全球癌症相关发病率和死亡率的主要原因之一 ^1,2,3。早期发现和微创切除癌前病变对于CRC预防至关重要。其中，侧向扩散型肿瘤（LST）——其沿黏膜表面的水平生长模式而非垂直突出——构成了临床上重要的亚群。组织学研究证实，超过20-30毫米的LST相比传统息肉，其黏膜下层侵袭率显著高于^4,5。

En bloc R0切除对于大型LST^{至关重要，以}实现精确的病理分期并减少复发。虽然EMR能有效治疗小病灶（<20毫米），但由于技术限制，广泛的LST需要零星内镜黏膜切除（pEMR）。这种分散的做法阻碍了准确的组织学边缘评估，增加了不完全切除和局部复发的风险7,8,9,10。

为解决这些限制，内镜黏膜下层清扫术（ESD）已成为实现大型非侵入性结直肠肿瘤（包括LSTS^11,12）整体切除的首选技术。然而，结直肠静电放电技术复杂且学习曲线陡峭。结直肠壁本身较薄，尤其是右结肠和直肠，加上腔道狭窄且曲折，显著增加了穿孔风险并延长手术时间，限制了其广泛应用，即使是经验丰富的手术也存在安全隐患 13,14,15。

口袋形成法（PCM）——ESD是一种专门的ESD技术，用于优化胃或结肠^16、17、18的腔内膜。与隧道法（如内镜黏膜下管清扫术，ESTD）不同，PCM-ESD涉及在粘膜下开一个小切口以进入黏膜下腔。随后将内镜插入该初始开口，剥离病变下方整个黏膜下层，然后进行环状粘膜切口¹⁹。这种“盲袋”结构保持了黏膜瓣的完整性，在整个解剖过程中提供了关键的反向牵引。这种“盲袋”结构保持粘膜瓣的完整性，提供关键的反向牵引力，贯穿整个解剖^过程。比较研究显示，PCM-ESD显著提升R0切除率（93.5%对78.1%），加快解剖速度，并相较于传统ESD减少不良事件，在无专用牵引装置时具有优势^21,22。

通过增强内窥镜稳定性和黏膜下可见性，同时保持持久的液体缓冲，PCM-ESD直接解决了结肠和直肠的解剖结构限制。该技术促进了对难度较高的LST（双重防电装置）整体切割更安全、更高效的整体切除，克服了传统静电处理（ESD）在该环境中的关键局限。

方案

该方案已获得济南大学第一附属医院机构审查委员会批准。该研究纳入了三名在2024年8月至2025年7月期间接受PCM-ESD治疗的患者。所有作均在获得患者书面知情同意后，按照机构批准的方案进行。所用材料和设备详列于 材料表中。

1. 术前准备

1. 在解释穿孔、出血及可能转手术的风险后，获得所有患者的书面知情同意书。
2. 进行内镜超声（EUS）、增强型计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI），以排除深层黏膜下层（>1000微米）侵袭。
3. 抽取静脉血以获取全血球计数和凝血参数，包括凝血酶原时间/INR和激活部分血小板存子时间（aPTT）。
4. 术前使用3升聚乙二醇溶液分12小时进行肠道准备。确认排放物为净（波士顿肠道准备量表≥8）。
   注意：如在术前评估中发现肌肉特有菌侵袭，应终止手术。

2. 术前检查

1. 内镜系统准备
   1. 将透明盖安装在GIF-H260J内窥镜的远端尖端。
   2. 将_CO2 吸入管连接到内窥镜控制单元的调节端口。
2. 黏膜下注射液制备
   1. 将6毫升0.2%靛蓝、胭脂粘膜染料加入250毫升生理盐水中，制备黏膜下注射液。使用前彻底搅拌。
3. 电凝
   1. 通过依次激活内切Q模式，参数设置为效果3、持续时间2和间隔4，精确切开黏膜切口，然后立即在效果3启动强制凝血模式，输出50瓦进行黏膜下剥离。
   2. 为了控制主动出血，使用一次性高频刀穿过辅助通道。将发电机设置为软COAG模式（效果6,80瓦），即可立即控制泄气。对出血血管施加精确切向凝固，持续1-2秒。

3. PCM-ESD程序步骤

1. 标记病灶边界。
   1. 通过以下任一方法划定病灶边界：
      1. 电子色内镜：将内镜切换为窄带成像（NBI）模式，以增强病灶与周围正常黏膜的视觉对比。
      2. 染料基色内镜：将0.2%靛蓝胭脂溶液喷洒在黏膜上，染色病灶并清晰划定其边界。
   2. 使用一次性高频ESD刀，凝固标记正好位于染色病灶边缘外0.5厘米处。用ESD刀尖在强制凝血模式下以2毫米间距施加痕迹（效果2,20瓦）。
2. 进行初步黏膜下注射。
   1. 将靛蓝-卡米盐溶液注射在计划切除边缘外，形成持续的液体缓冲。
3. 建立隧道入口。
   1. 选择肛门侧标记点作为进入点。
   2. 在病变肛门直肠边缘用一次性粘膜刀切开弧形切口，形成粘膜瓣并建立隧道入口。
      注意：切口时应用适当力气将刀压在黏膜表面，确保一刀切开黏膜/黏膜肌层，直到切开一小部分黏膜下。见 图1。
4. 形成黏膜下管。见 图2。
   1. 将内窥镜推进到黏膜下腔。
   2. 使用ESD刀（强制凝血模式）水平解剖黏膜下纤维。
   3. 保持右侧肌上方的剥离面，以避免血管较多的浅表黏膜下层。
      注意：解剖时注意注入空气，以保持清晰的解剖区域，并确定解剖的适当深度和角度。识别并保存直径1毫米的垂直血管>。
5. 将黏膜下管延伸到口腔侧。
   1. 继续从黏膜下腔向口腔侧切开，直到口腔肿瘤边缘以外的隧道。
   2. 根据需要额外注射靛蓝-卡明-生理盐水以维持抬升。
   3. 完成口腔侧黏膜下切口，明确切除终点，实现肛门侧与口腔侧隧道的完全连接。
      注意：任何术中出血应立即使用ESD刀或止血钳凝血。
6. 完成外侧黏膜切口。
   1. 在直接视线下，先沿预先标记的重力依赖侧切开粘膜，然后依序切开非重力侧，逐步推进，直到整个病变环绕性地脱离。见 图3 和 图4。
   2. 在解剖过程中，用ESD刀以软凝血模式预凝结可见血管，保持连续可见，确保固有肌完好无损。
      注意：注意将样品固定在一侧，直到最后一刻以提供反向牵引力。
7. 取出标本并处理切除后伤口。
   1. 用套索钩住松离的病灶，或连续内镜吸引，将完整标本整块取出。
   2. 检查切除后的病床;识别所有可见血管，并用止血产钳或ESD刀（设置为软凝血模式）热凝固，以防止延迟出血。见 图5。
      注意：如果发现穿孔，应尽快用夹子封闭，最好是在固定到合适的解剖面之后。
8. 标本处理
   1. 用生理盐水轻柔冲洗标本以去除杂物。
   2. 用细针以2-3毫米间隔将标本平放在软木板上，粘膜朝上。
   3. 浸泡10%缓冲福尔马林至少12小时。
9. 术后护理
   1. 监测生命体征，评估腹痛、呕血、黑色倾斜或心跳上升。
   2. 如果没有腹部压痛，6小时开始流质饮食。

结果

本研究成功将口袋建立法（PCM-ESD）应用于三例连续三例直肠大LST（4.2-7厘米）患者，其中两例涉及肛门导管。所有手术均由专职治疗内镜专家执行，每位均具备超过3年独立ESD经验，并接受正规培训。关键的人口统计学和临床特征详见 表1。该队列包括一名男性和两名女性，年龄在57-87岁之间，其中包括一名87岁男性患有腹膜下主动脉瘤（非抗凝药）和一名接受氯尼地平治疗的高血压患者。术前评估显示两名患者出现轻度至中度贫血（血红蛋白87 g/L和122 g/L）;电解质、肝脏和肾功能，以及凝血指标均正常。CT影像仅显示直肠壁增厚，无肿块效应。所有手术均在全身麻醉下完成，气管插管插管，未转为开腹手术。

关键技术结果显示，所有标本均实现了100%（3/3）病变的整体切除，且所有标本均组织学确认为R0切缘。平均解剖速度为0.414±0.199 cm²/min，比我们中心熟练对大型直肠LS>T进行的传统ESD历史平均（0.345 ± 0.222 cm/min）快约20%。这三种手术均未导致术中穿孔...

讨论

口袋创建法用于ESD（PCM-ESD）在切除大型直肠LST中的成功实施，依赖于该方案中的几个关键步骤。首先，通过肛门侧弧形切口精确创建隧道入口点至关重要。这一初步步骤必须干净地切开黏膜和部分黏膜下层，以便镜片顺利插入而不损伤本有肌²³。其次，在粘膜下穿隧形成过程中保持持久的液体缓冲和清晰的视野至关重要。持续吸气和适度再注射染色生理盐水有助于保持解剖面并识别黏膜下血管²⁴。第三，先依次切开重力侧黏膜，再切非重力侧，利用标本自身重量进行反向牵引，这是该方法的根本优势，有助于更安全、更高效的解剖²³。

尽管有标准化的协议，某些场景仍可能需要技术修改和排查故障。在严重纤维化的情况下，这可能会阻碍黏膜下管的推进。在解剖或夹子牵引时使用剪刀式刀进行抓握，可以增加暴露并降低穿孔风险^25,26

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电凝	VIO 300D	厄尔贝	用于组织切割和止血的电外科发生器
内窥镜	奥林匹斯	GIF-H260J	用于内镜手术的高清胃镜
靛蓝胭脂粘膜染料	微型科技	MTN-DYZ-15	黏膜对比增强 黏膜下注射
一次性高频刀	奥林巴斯还是MICRO-TECH	KD0655Q或MK-T-1-195	一次性电外科设备，实现黏膜切口和黏膜下层的精确切除
透明电容	奥林匹斯	D-201-11804	安装在内镜尖端的远端附件