自制内镜早期胃癌黏膜下层夹层内牵引方法

Summary

该方案描述了一种自制多环线法，用于在胃内镜黏膜下层夹层剥离术中提供受控的内部牵引。该技术有助于有效牵引粘膜瓣膜，使其在所需方向和力道上得到牵引，从而实现简单、安全且经济高效的解剖。

Abstract

该方案描述了一种自制多环线索方法，用于在早期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）期间提供受控的内部牵引。ESD是一种微创治疗，能够实现整体切除;然而，当视觉和接触粘膜下层有限时，该手术在技术上可能具有挑战性。传统的牵引方法，如牙线夹技术，可能会因干扰内窥镜和夹具连接不稳定而受阻。为解决这些限制，开发了多环螺纹装置以实现稳定且可调节的牵引力。该装置能够精确控制牵引方向和力，同时不影响内窥镜的操作性。该协议概述了在过程中准备和部署多环线程的过程。该方法有助于改善黏膜下层的暴露，提高手术效率，并支持安全解剖。该方法提供了一种简单、经济且可重复的技术，用于改善胃静电病的结局。

Introduction

胃内镜黏膜下剥离术（ESD）被广泛用作胃肿瘤的微创治疗，包括早期胃癌和腺瘤¹。适应症根据内镜和病理学发现确定，如病灶大小、侵袭深度、溃疡（UL）和^组织学2型。然而，使用传统ESD技术对部分病灶进行完全切除仍具技术挑战，导致手术时间延长、分段切除、不完全切除^及穿孔3。对黏膜下层的充分观察对于安全有效的剥离至关重要，牵引力不足是主要限制因素。

为了提升视觉化并促进内窥镜切除技术领域的解剖，已开发出多种牵引方法。牙科牙线夹（DFC）方法因其简单且成本低而被广泛使用。⁴;然而，它可能干扰内窥镜的操作性，并在牵引过程中变得不稳定。内部牵引方法已被引入以克服这些限制^5,6，但市面上可用的设备通常价格昂贵且需要额外准备，限制了其广泛应用。该方案的目标是描述一种自制的多环线索方法，实现胃静电放电期间的受控内牵引。这种方法准备简单且经济实惠。该方法特别适用于位于中胃或下胃、小弯曲处或幽门附近的病变，以及与严重纤维化相关的病变。该方法能够快速建立黏膜瓣的稳定牵引，有助于安全且高效的黏膜下层剥离。

Protocol

该回顾性队列研究于2025年8月19日258005北野医院伦理委员会批准，并根据赫尔辛基宣言进行。知情同意通过我们网站上的退出表格获得（https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx）。

1. 准备多环线程

1. 准备一个2.5毫升塑料一次性注射器，外径为10–12毫米。
2. 剪大约40厘米的4-0尼龙线。根据所需环数和病变特征调整长度。
3. 在注射器周围打三个紧紧的过手结，形成第一个环（见图1）。
   注意：绑尼龙线时避免过大拉力，以防止环结构断裂或变形。
4. 沿纵轴旋转第一个环180°（见图2）。
5. 重复步骤1.3中描述的打结方法，形成一个额外的环，连接到第一个环（见图3）。
6. 典型胃病变形成三环。当病变较大或需要更长牵引距离时，增加环的数量（见图4）。
   注意：环数和牙纹长度取决于病灶位置和手术要求。通常三个环足以抓住黏膜瓣和对侧黏膜，保持稳定的牵引力。
7. 需要时提前准备额外的多环线。将准备好的线材存放在室温无菌容器中。根据机构实践，在适当的时间范围内使用（例如，最长约30天）。在手术前或过程中立即将环剪成所需的长度和数量。

图1。多环线第一环的形成。 4-0尼龙线绕在2.5毫升注射器上三圈，形成用于牵引的初始环。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2。第一个环的旋转。 形成后，第一环旋转180°，以便后续环的正确对齐。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3。形成一个额外的环。 尼龙线再次绕在注射器上，形成第二个环连接到第一个环。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4。完成了多环线程结构。 三个相连的环串联形成多环螺纹，用于内部牵引。 请点击此处查看该图的放大版本。

2. 胃静电放电手术

1. 按照机构规范，使用具有≥2.8毫米工作通道的标准治疗内镜，在意识镇静或全身麻醉下进行该手术。在整个手术过程中持续监测生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度和呼吸状态。确保配备适当的复苏设备和受过培训的人员。
2. 使用ESD刀进行环形标记。距病变边界约3毫米处有位置标记。对于怀疑侧向扩散的病变，将标记距离增加到5–10毫米。
3. 在注射黏膜下液垫的同时，进行环状黏膜切口并切开至深层黏膜下层。继续清扫，直到深层黏膜下层清晰暴露，白色肌肉层和蓝色染色的黏膜下纤维可见。
   注意：使用牵引器后，病灶后侧的视觉和接触可能会受限。在部署设备前确保对黏膜下部进行充分修剪。
4. 通过解剖黏膜下层的前侧形成黏膜瓣。制作一个足够大的翻盖，以牢固地安装夹子（见图5）。
   1. 当牵引方向难以确定时，在黏膜上放置两到三个标记点，以指示预期牵引部位（见图6）。
      注意：理想的牵引点通常位于黏膜瓣的正前方。
5. 在安装牵引装置前，立即在黏膜瓣下方注入2–3毫升（或根据需要注入以实现适当抬举）的黏膜下提升液（如生理盐水、甘油溶液或透明质酸）。
   注意：适当的提重有助于夹子的固定，并降低夹住肌肉层的风险。
   注意：避免过度注射，以防止过度扩张或黏膜撕裂。
6. 使用可重新打开的内镜夹，兼容工作通道（≥2.8毫米），并能反复开合。然后抓住第一步中准备的多环线的端环。
7. 将夹住多环线的夹子通过内窥镜工作通道（见图7）。
   注意：小心将夹子通过内窥镜通道，以避免损坏设备或通道。
8. 将夹子连接到黏膜瓣膜（见图8）。
   注意：避免抓握肌肉层以防止穿孔。
   注意：如果肌肉层被无意中夹住，请使用抓握镊子轻轻脱离并重新定位夹子。
9. 将第二个可重新打开的夹子推进内窥镜工作通道。
10. 用第二个夹子抓住多环线连接端的环。
11. 将第二个夹子连接到病变对面的正常黏膜，位置能提供最佳的黏膜下层暴露（见图9）。
    注意：请使用之前标记作为指导。根据病灶位置调整牵引方向，以优化粘膜下层的可视化。
12. 继续进行黏膜下层夹层，同时保持拉力。从正面接近，剥离裸露的黏膜下层（见图10）。
    注意：如果黏膜下层被遮蔽或黏膜瓣塌陷，请在靠近黏膜瓣的正常黏膜处夹上额外的夹子。
    注意：避免过大牵引力，以防止组织撕裂或夹子脱落。
13. 继续解剖，直到病变完全与周围组织分离。
    注意：确认完全切除时，确保边缘无残留病灶。

图5。牵引前粘膜瓣折叠。 黏膜瓣保持折叠状态，限制了视觉和接触黏膜下层。 请点击此处查看该图的放大版本。

图6。识别牵引点。 在黏膜上放置标记点以确定最佳牵引位置。 请点击此处查看该图的放大版本。

图7。多环线程的传递。 可重开夹子抓住多环线的末环，通过内窥镜通道推进。 请点击此处查看该图的放大版本。

图8。牵引装置连接到黏膜瓣膜。 夹住多环线的夹子被夹在黏膜瓣上以启动牵引。 请点击此处查看该图的放大版本。

图9。牵引装置固定在对侧黏膜上。 第二个夹子将多环线的自由端固定在目标黏膜部位，建立牵引力。 请点击此处查看该图的放大版本。

图10。牵引后黏膜瓣扩张。 牵引装置的应用可延长黏膜瓣膜，改善视觉效果并促进黏膜下层清扫。 请点击此处查看该图的放大版本。

3. 完全切除后

1. 将钳子推进内窥镜工作通道，取出黏膜上的第二个夹子。
   注意：小心取下夹子，以避免粘膜损伤或移位被切除的标本。
2. 取出切除的病灶和牵引装置。

Results

我们回顾性地收集了单一机构内部牵引方法的数据。连续招募了2025年1月至9月期间使用内牵引法接受胃ESD的患者。该方法的使用在录制的视频中得到了确认。数据来自病历、内窥镜报告和视频。排除了<20岁的患者。

该研究纳入了服用抗血栓药物的患者。这些药物的管理遵循日本胃肠内镜学会最新指南^7,8。研究期间，内镜内镜专家（n=2）和非专家（n=7）均进行了操作。连接时间定义为第一和第二枚夹子应用之间的间隔。切除时间定义为首次粘膜下注射与病变完全分离之间的间^隔。切除速度计算公式为（大标本直径[毫米] / 2 ×小标本直径[毫米] / 2× π）/切除时间（最小）。不良事件包括ESD后出血、术中穿孔、吸入性肺炎和电凝后综合征。ESD后出血被定义为发生止血或黑色倾泻，血红蛋白水平下降至≥2.0 g/dL，并通过食管胃十二指肠镜确认有ESD后溃疡出血。术内穿孔被定义为在...

Discussion

我们设计并应用了这款自制设备，用于胃静止睡眠期间粘膜瓣的牵引。内部牵引法主要用于结肠ESD^11,12。这种自制的内部牵引装置，称为多环法，最早在结肠ESD¹³领域被报道。自引入以来，此类牵引方法已被应用于内镜逆行胆管胰造影^领域。相比之下，DFC法常用于食管和胃的ESD。这些发现将本方法置于内窥镜手术牵引技术的更广泛背景中。DFC法广泛用于胃静电功能障碍（ESD）。然而，DFC方法需要在胃静止跳中段暂时取出内窥镜。取牙后必须用牙线夹住牙线。相比之下，我们的方法不需要内镜取出。DFC方法由于内窥镜干扰，控制牵引力变得困难。过强会导致夹子从黏膜瓣取出，导致组织病理学评估不准确。此外，DFC法只能将粘膜瓣牵引到心脏方向。与DFC方法相比，胃ESD的内部牵引装置通常具有优势。首先，胃静止功能障碍期间无...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
2.5毫升注射器	NIPRO公司（或同等机构）	4987458081262	用作圆柱形模具，用于构建多环螺纹（步骤1.1）。任何制造商都允许。
4-0尼龙	夏目精作草株式会社（或同等机构）	C-23S-N1	用于创建内部牵引的多环线（步骤1.2–1.6）任何制造商均可使用。
内窥镜	奥林匹斯（或同等物）	GIF-H290T	用于进行胃静电放电并通过工作通道输送器械（步骤2.1、2.7及ndash;2.13).
静电防潜刀	奥林匹斯（或同等物）	KD-655L	用于环状标记、黏膜切口和黏膜下层剥离（步骤2.2–2.4， 2.12–2.13).
抓握钳	奥林匹斯（或同等物）	FG-47L-1	用于操作夹子并在切除后取出牵引装置（步骤2.8、3.1）。
注射针	奥林匹斯（或同等物）	NM-610L-0425	用于将溶液注入黏膜下层（步骤2.5）。
注入溶液	波士顿科学（或同等机构）	1919年（MucoUp，日本）	用于在静电放电（ESD）期间形成黏膜下液缓冲（步骤2.3、2.5）。透明质酸等;也可以使用基于的溶液;用生理盐水稀释是可以接受的。也可以使用等效溶液（如生理盐水、甘油溶液或其他黏膜下提升剂）。
多环牵引装置（MLTD）	波士顿科学	M00503140	用于内部牵引的商用多环牵引装置;附上以与自制设备进行比较。
可重新打开的夹子	MC Medical， Inc.（或同等机构）	RO-CD26195	用于抓住多环线并牵引黏膜瓣及对对黏膜（步骤2.6及ndash;2.11）。任何制造商都被允许。
弹簧辅助牵引夹（S-O夹）	ZEON 医疗公司（或同等机构）	TC1H05	基于夹子的牵引装置，带有用于内部牵引的弹性部件;用于比较;本协议未使用。
无菌容器	白藏医疗（或同等角色）	1270001	用于在使用前储存预备好的多环螺纹（步骤1.7）。任何制造商都允许。